孤独症倾向儿童强化和示范作用的个案研究

【摘 要】在西方国家，行为管理策略和密集行为疗法在治疗孤独症儿童的训练中已经被应用了很多年，近年来，逐渐在中国取得尝试，但仍旧处于探索阶段。本文采取介入观察法对参加感觉统合训练的具有孤独症倾向的一位五岁儿童进行个案研究，探讨行为疗法中两个重要的策略——强化和示范，对儿童完成训练目标的影响，同时以孤独症的五种特征行为——攻击性行为、自我刺激行为、注意的持续、眼神接触和指令的服从，对此进行评估。结果表明：强化和示范作用对孤独症倾向儿童的自我刺激行为、注意的持续这些行为具有一定的改善作用，而其余的行为改善并不显著，需要进一步长久的训练和观察。

【关键词】强化 示范 行为疗法 参与式观察法

孤独症是一个广泛性的发展障碍，以社会交往障碍、言语交流障碍、兴趣狭窄和行为刻板障碍为主要症状(American Psychiatric Association，[APA], 2006)。在得不到及时有效治疗的情况下，孤独症基本上会是一种终生性残障，对患者本人、家庭成员乃至整个社会所造成了痛苦及损失。半个世纪以来，世界各国的医学、心理学、教育学专家对这一疑症作了大量的理论与临床研究（黄伟和，2001）。然而，虽然孤独症的教育与治疗有多种方法，但在现阶段由于没有找到一致性的成因，所以对于这些方法的结果证实并不十分确凿。当前，从教育的立场出发，教育者只能通过矫正孤独症患者的不适应行为，使其能够接受教育发挥其潜能，并协助其回归社会自立生活（江琴娣、王璇，2002）。

在这些方法当中，应用行为分析法很多年以来是个备受争议的疗法。虽然在之前很多人认为它又消极又僵化，但是它已经在近年来开始流行了，因为人们发现可以灵活而又积极地应用它。行为疗法对孤独症的治疗目前在国内属于初步发展时期，对于这方面的研究仍然比较少，而实践虽然已经应用到了许多孤独症治疗与康复中心，但大多是局限在课堂中比较刻板的模式，即专门的行为疗法课程，如关于服从的训练、关于模仿的训练等。这种专门的课程虽然比较系统化，但缺乏针对性，会忽略儿童许多特殊的行为反应。研究发现，目前在国内的孤独症康复中心、治疗机构最常用的方法是感觉统合训练，而最有效的方法被认为是行为治疗（徐琴美、丁晓攀、傅根跃，2005），所以，此研究将应用行为疗法与孤独症儿童常规的感觉统合训练结合起来，以求达到更高的灵活性和应用性。而在行为疗法策略之中，强化和示范是很重要的两种具体的应用方法，是在长久的理论研究和应用实践中被广泛证实的，并且操作容易，易于在教师及家长中大范围推广。在行为疗法中有一个很重要的原则就是个别化原则。因此本研究采取了较有针对性的个案研究的方法，以求更加真实细致地反映强化和示范策略对儿童特殊行为表现的改善。

方法

1.研究对象

研究对象豆豆（化名），男孩，实验研究时将近5岁（2007年7月出生），出生过程正常，父亲胎龄为30岁，大学本科毕业，母亲胎龄为28岁，中专毕业。个案2个月时能够抬头，9个月时开始爬，13个月走路，14个月可以跑。始终不能独立进食、独立上洗手间。

入园前在上海某专业机构诊断为发育迟缓，具有孤独症倾向，并伴有癫痫。2010年8月入园（即实验所在的南京某儿童发展康复中心）进班上课，接受教学和训练。在入园时，评估为孤独症，伴有语言障碍、学习障碍、智力发育迟缓以及广泛性发展障碍。基本不会说话，行为较正常，攻击性弱，情绪不稳定，易激动兴奋。

2.研究目的

孤独症儿童在日常生活学习中均会表现出适应不良的各种行为问题，通过在感觉统合训练中对被试正强化和示范的干预措施，尽量促进其基本行为的改善，使其可以更加顺畅地参与康复训练和教学活动，适应学校及日常生活。

3.研究过程

在整个实验过程中，对个案采取强化和示范这两种基本策略。强化分为两类，一类是正强化，一类是负强化。正强化是指给予个体某种他想要的东西，如食物、饮料、金钱、荣誉等；负强化是指为个体去除他不想要的东西(Ron Leaf &John McEachin,2008)。本研究中为训练目标考虑，主要采取正强化的措施，而强化物为初级强化物和社会性强化物，即果汁饮品、玩耍的奖励和口头形式的表扬称赞。

⑴感觉统合训练

感觉统合指的是人体在环境内有效利用自身的感观，从外界获得不同的感觉信息输入大脑，大脑对输入信息进行加工处理并作出适应性反应的能力(J.Ayres，1972 )。孤独症儿童一般会表现出感觉统合能力不足，这样的感统失调就会影响大脑各功能区、感觉器官及身体的协调发挥，引发学习、生活等方面的问题。在实验期间，豆豆更换过两次项目，前期的项目主要有：滑板撞球、大龙球、跳床扔沙袋、平衡木运球、爬彩虹桥、秋千扔沙袋等；后期的项目主要有：滑板扔沙袋、青蛙蹬+扔沙袋、双手拍球、单脚踢球、毛巾蛋卷、匍匐爬、仰卧起坐等。

⑵特征行为

孤独症儿童具有几种显著的特征行为，这些是将他们与正常儿童区分开的标志性行为，也是严重影响到他们日常生活和学习的行为。本研究将主要着眼于这其中的五种特征行为（分别是破坏性行为、自我刺激行为、注意的持续、眼神接触、服从），以此来评估个案训练项目的完成程度。

⑶个案训练的基本情况——基线的建立

实验在个案所在的特殊儿童发展中心进行，场地是孩子们日常进行感统训练的室内场所，有许多的配套器材，整个实验就在学校日常的训练中进行，除了笔者的协助与干预之外，其他一切都没有改变，整个活动中是与其他孤独症儿童共享场地和器材的。在整个实验中，笔者与豆豆的母亲共同协助他完成训练项目，在第一周的时间里，由于笔者对各项目训练过程还不熟悉，所以只是帮助其母亲做一些辅助工作，熟悉训练流程，并与个案建立关系，从第二周开始，笔者逐渐参与到整个训练过程中，与其母亲共同协助个案完成动作，达到合理分配。

在实验前期，基于笔者对孩子的基本情况进行的观察以及与其母亲、教师的交流，主要从所要评估的几种特征行为来阐述个案的状态。个案的破坏性行为比较轻微，基本上很少出现破坏秩序、伤害他人或自己的行为，只是偶尔会拍打其他小朋友或家长，但并不严重；个案的自我刺激行为较为严重，在训练中，特别是平衡木、滑板等的训练中，会长时间地出现摆手、嘴里发出不规律的声音等行为；注意的持续时间很短，虽然可以基本按照要求完成项目的动作，但并不能集中注意力在所参与的项目上，会随时被周围无关事物所吸引；几乎不能进行眼神接触，无论是要求其做、叫其名字时还是讲话、听话时；在服从指令方面，基本可以听从指令完成训练项目，但在具体的动作上并不能顺从指令。

⑷具体研究方法

强化：一百多年来，心理学家检验了强化原理，也进行了强化实践。在美国很多州的社区和学区，强化疗法已成为对孤独症儿童的综合治疗中的主要服务项目（Maurice C, Green G, Luce SC,1996）。研究表明，在行为改变的过程中，强化不但必不可少，而且十分有效，通过研究，形成了如何有效运用强化的法则（Ron Leaf&John McEachin,2008）。下文中将根据强化法则来依次阐述在实验中对个案强化的运用。

a.强化物应具有强化功能

由于个案的活动属于团体训练，所以所能选择的强化物是比较有限的，只能是一些规定之内的小食品和训练室里的器材。根据观察和个案母亲的反馈，研究基本确定了初级强化物为豆豆爱喝的果粒橙、酸奶和荡秋千、蹦床的活动。而同时，社会性强化物是必不可少的，微笑和口头表扬。由于笔者和豆豆的母亲在协助儿童活动时作了合理的分配，所以在每个活动中当豆豆的动作做得好时都可以有至少一个人及时给予孩子口头表扬。

b.强化应依随于目标行为

只有在目标行为出现时才能得到强化物。除非目标行为出现，孩子不会轻易得到强化物。在单独的一个项目中，一般会有重复的15到20个动作，当一个动作完成得很好时，会给豆豆口头形式的表扬；而当他将一个项目中所有动作都完成得很好时，才会得到果汁或酸奶，否则只会喝白开水或直接进行到下一个项目；而当豆豆当天所有项目都完成得很好且用时短的情况下，会在下课之前奖励他自由玩耍荡秋千或跳蹦床。

c.社会强化物应同初级强化物相结合

由于社会性强化物是日常生活中使用的主要强化物，对儿童的日后发展也非常有利，所以会将这两者结合起来运用，达到最终逐渐减少初级强化物的使用。在本实验中，就将口头表扬与喝果汁、玩秋千这样的初级强化物结合起来。

d.在开始时，强化应该马上出现

强化在行为之后半秒内出现最有效，这样行为和强化物之间的连接最强，因此孩子会更清楚地知道大人希望他做出什么样的行为。在实验中，由于笔者和豆豆母亲在协助工作中作了协调，所以每个项目笔者或其母亲有充分的空余时间去给予豆豆最及时的反馈。例如，在他把沙袋刚刚扔进篮筐的时候就可给出表扬，说“真棒”“做得好”等。

e.在早期，要说明所强化的行为

在强化时，要说明所强化的具体行为，这样可以让孩子意识到什么行为正受到强化，明白要重复什么行为，增强强化物和行为之间的联系。例如，在拍皮球时说“对，就是像这样双手拍”，在完成一整个项目做得好时，说“豆豆今天拍球拍得很好，所以我们现在可以喝半杯果汁（或酸奶）啦”等。

f.运用差别强化

差别强化是教授技能和矫正不良行为的一种重要方法。即对最好的行为和成绩，给予作用最强的强化物，对最希望出现的行为给予最想要的强化物；对不太重要的行为，给予较低程度的强化物。在整体的强化本身，本实验中就应用了差别强化，即对于较易完成的单独动作给予孩子并不十分感兴趣的口头强化，对于较难的一个整体项目的完成给予果汁或酸奶强化，对于最难的最希望出现的整体多个项目的高效完成给予个案最感兴趣的玩秋千或蹦床强化。同时，在口头强化中，也运用了差别强化。对于完成的一般动作，会说诸如“不错”“挺好”“就是这样的”类似的话语，而对于完成得特别到位或较难动作的完成，会说“做得真好”“太棒了”“豆豆真聪明”这样的更高强度的话语。

示范：示范是一种非常重要的提示方法，而模仿是通过示范进行学习的基础（Ron Leaf&John McEachin,2008）。孤独症儿童在模仿学习方面比其他儿童欠缺很多，但是示范依然是行为疗法中训练孤独症儿童很重要的策略。班杜拉将观察学习分为四个阶段：注意阶段、保持阶段、再现阶段和动机阶段。在注意阶段，通过示范、呈现动作来吸引学生的注意力；在保持阶段，在示范的过程中给儿童机会进行练习和复述；到再现阶段的时候，儿童会尽力使自己的行为与示范保持一致；而到了最后的动机阶段，儿童之所以这样做是因为他们相信这样做会增加被强化的机会（Robert E.Slavin,2010）。

在实验中，基本按照这种模式对个案示范，进行模仿训练。在示范过程中，首先笔者会自己将动作要领示范给他看，并说“这样做”“像我这样做”，这时对于孤独症儿童，他其实很少会集中注意力观察我的动作，所以在同时需要辅助他做一遍这样的动作。比如在放球时将手放在他的腰部和腹部辅助他弯腰，在踢球时用手辅助他的腿踢球，让他可以明显感觉到是什么样的力度；进而随着他的一点进步，笔者会将动作的指令告诉他，比如“弯腰”“双手拍”“用力”等，这样为他当无人示范的情况下服从指令奠定基础；之后，在每次的动作，笔者会用手辅助他完成动作，进而逐渐减弱到只是轻微的接触，当然在这些动作辅助中还会伴随着口头的指令，到最后，就只用口头指令来指导他。

结果

经过两个多月的干预和训练，强化和示范作用表现出了一定的效果。从整体来看，豆豆在训练项目具体动作的完成上有了很大的进步，比以前规范很多。具体地，研究通过前文所提到的五种孤独症特征行为来对个案的训练进行评估。每天做完感统训练后，笔者都会根据当天的观察以及和豆豆母亲的商讨，记录下当天豆豆表现的情况，分别用M（掌握水平）、S（严重性）、F（频率）、T（次数）来具体记录。根据每天的记录和总体前后对比的观察，结果表现为：在攻击性方面，豆豆的表现一直都不错，在实验前期和后期均没有表现出过多的攻击性行为，只是在很偶然的情况下会打到其他小朋友或家长，也很少发脾气和哭闹；在自我刺激行为方面，实验前期豆豆的自我刺激行为表现的是十分严重的，在训练项目中，特别是有空余时间或不需要全部身体完成的项目时，例如走平衡木、滑滑板时，特别容易出现自我刺激行为，通常会自己转手或嘴里发出无规律的声音等。经过训练，在实验后期，这种行为有所减少，特别是转手的动作减少了很多，在项目中几乎没有再出现，但嘴里发声的行为还是没有减轻；在注意的持续方面，进步比较明显。在实验前期几乎不能集中注意力在当时所做的项目上，而到了实验后期，在滑板扔沙袋、青蛙蹬、双手拍球的项目上都有很明显的进步，可以在单个项目上集中注意力，但持续时间依然不长，且易受外界干扰。虽然还是不能完全集中注意力，但从掌握水平来看，可以从“没有准备好”达到了“正在学习”的阶段；在眼神接触方面，由于对于孤独症儿童来讲，这方面是个难点，几乎很难做到，所以以更低难度的“看着别人的脸”这一动作来记录，并分为三个具体的情况，分别是根据要求看、有人叫名字时看、说话或听话时看。在“根据要求看”方面，豆豆进步较大，随着强化、示范和不断练习，豆豆由之前的完全不看别人的面部到后来的在要求他看的时候，他有时会看向人的面部。在第五项服从命令方面，豆豆在实验前期就表现得不错，跟其他儿童相比，在训练的时候可以较好地服从命令，而通过训练，由于基础较好，进步不是特别明显，只是在拍球的项目上进步较大。可以按照要求、动作规范地连续拍球。

综上所述，在自我刺激行为的消除和注意的持续方面进步较为明显，其余几乎没有变化或进步甚微，当然，在进步明显的行为上，在整个过程中也存在着很多反复，与情绪和身体状态的变化有很大关系。

讨论

在上述五个特征行为中，自我刺激行为的消除和注意的持续这两种行为进步显著，说明孤独症儿童的这两种行为是可以通过有效的训练和治疗而有所改善的。但是，从观察记录中可以发现，由于后期个案换了训练项目，新的项目都比较紧凑，在项目中余留的空白时间比较少，给个案较少的机会进行自我刺激行为，这个变量是没有被排除的，所以个案的自我刺激行为究竟有没有减少还有待进一步观察。而在这两种进步较为明显的行为中，从观察记录可以发现，会出现一些反复的情况，根据每天的记录，这与个案当天的情绪状态有着很大的关系，且本个案情绪状态不是很稳定，可见情绪会影响到很多行为表现，对情绪的有效调节也是孤独症儿童日后研究的重点。另外，在改善不明显的项目中，“看他人的脸”这一行为几乎没有进步，可见眼神接触这一行为的确对于孤独症儿童是很难改善的，这一现象在教师和家长中都是被普遍认定的，但目前在学术领域中却很少有单一针对这一行为的研究和训练，所以希望学术界可以给予更多关于这方面的研究。

有研究表明，父母的参与和父母对待患儿的态度极大的影响着孤独症儿童的康复，父母应改变对孤独症儿童逃避、焦虑的态度，应给予患儿鼓励与解释，通过耐心的言语和行为疗法纠正其异常行为，这样可以得到更好的疗效（郑慧利，2011）。同时，对于患有孤独症这类特殊儿童，如果在两三岁的发病前能根据其表现预见其发展障碍而进行干预，将会取得更好的效果（Ruth A Wilson,1998）。

致谢

感谢导师Karen K.Gabe对我的辅导和帮助，她的专业传授与人生教导对我终生受用；感谢个案所在机构、个案以及个案母亲对我研究的支持和配合。

参考文献：

[1]黄伟和：《现代行为心理学对幼儿自闭症的治疗及其效果》，Chinese Journal of Behavioral Medical Science,2001，10(4)：380-381.

[2]江琴娣、王璇：《自闭症倾向儿童服从指令教育训练的个案研究》，《中国临床康复》2002年第19期，第2833-2879页。

[3]徐琴美、丁晓攀、傅根跃：《孤独症儿童及其矫治方法的调查研究》，《中国特殊教育》2005年第60期，第59-64页。

[4]郑慧俐：《父母参与儿童孤独症矫正的个案研究》，《教育导刊》2011年第10期，第89-92页。

[5]American Psychiatric Association,Diagnostic and statistical manual of mental disorders (4th ed.),(1994)p.65-71.

[6]Maurice C, Green G, Luce SC,Behavioral intervention for young children with autism: A manual for parents and professionals. Austin,T X: Pro-Ed,(1996)p.29-44.

[7]Ruth A Wilson,Special Educational Needs in the Early Years(London: ROUTLEDGE London and New York,1998),p.18-25.

[8]Robert E.Slavin,《教育心理学(第七版)》，姚梅林译，人民邮电出版社，2010。