孤独症儿童的心理干预

　　[前言]

　　孤独症也称自闭症，属于广泛性身心发育障碍，临床表现以语言障碍、人际交往障碍、兴趣和活动内容局限刻板为特征[1]，多数始于婴幼儿期，通常在30个月以前就出现发育异常和受损，男孩发病显著高于女孩。孤独症儿童并不从现实退缩，而是由于普遍和严重的发育障碍，使患儿缺乏进入现实世界的能力[2]。心理因素在孤独症儿童康复训练中起着基础性和决定性作用。只有充分重视孤独症儿童的心理因素才更有利于研究孤独症成因、诊断、发展和干预的机理及方法，但长期以来，人们对孤独症儿童的诊断和康复工作一直存在着重“生理”轻“心理”现象，一方面是因为孤独症儿童的严重交流和认知障碍，很难对其开展研究和干预工作[3]；另一方面，是因为对于孤独症儿童的心理问题缺乏专业研究人员关注和参与此项工作，导致对孤独症儿童的心理干预存在“易忽视性”和“难操作性”的现实，使孤独症儿童心理问题的研究进展很慢、成果很少，使诊断、康复训练效果大打折扣。因此，如何打破现在孤独症康复领域普遍存在的重“身”轻“心”现状，应该引起广大孤独症康复研究者和实践者的高度重视。

　　1.孤独症儿童心理干预概念

　　心理干预是指利用心理学原理和方法对孤独症儿童的心理、行为和社会功能进行发展性康复促进的方法和手段。包括认知干预、情绪干预和行为干预，心理干预贯穿孤独症康复训练的整个过程。

　　2. 孤独症儿童心理干预理论

　　通过对孤独症心理理论研究的分析，结合孤独症的心理特点，应用心理理论的原理设计治疗方案，对孤独症患者进行康复矫治，给孤独症的心理干预带来希望。

　　2.1  孤独症的心理理论缺失说  心理理论是指个体对自己或他人的心理状态如意图、愿望、信念等的认识和理解，并据此对他人行为进行因果性预测和解释的能力［4］。对孤独症个体而言，社会世界是复杂的，他们无法预测和解释他人的行为，因此在非结构化的社会情境下，孤独症患者很少与人交往、缺乏同伴，不能理解友谊的意义。Leslie和Frith据此提出了孤独症的心理理论缺失说，他们采用经典的错误信念人物测量了孤独症、唐氏综合征和正常被试的心理理论，发现孤独症个体不能理解自己和他人的心理状态。心理理论的缺失说可以很好地解释孤独症的社会交往障碍，因为人类的社会交往行为取决于我们对与自己交往人们的意图和心理状态的理解。该理论也为对孤独症个体实行结构化教育或结构化环境的就业提供了理论依据。

　　2.2  孤独症的执行功能障碍说  执行功能是指负责高水平活动控制的过程，包括计划、抑制―转换、工作记忆等，这些过程对于保持特定目标并排除干扰达到目标是必需的。计划是一个复杂的、动态的操作过程，在这个过程中个体需要监控、重估和刷新一系列的计划行为，孤独症个体在计划能力测量中表现有显著的落后[5]，有许多学者也指出孤独症个体存在工作记忆缺陷，工作记忆是一种对信息进行加工和存储的记忆系统，Russell等发现孤独症儿童在工作记忆容量上的表现与正常儿童具有显著的差异，执行功能障碍可以较好地解释孤独症出现的重复刻板行为。该理论对孤独症儿童学习行为和社会化功能训练具有很好的指导作用[6]。

　　2.3  中央统合功能不足假说  中央统合是指在正常的认知系统中，存在一种对尽可能广泛的刺激形成统合，对尽可能的广泛的背景进行概括的固有倾向，统合加工是内隐的、自动化的，使信息的快速解释成为可能。中央统合可以通过建立格式塔、语境等多种途径完成，被描述为顶―底加工、整体加工、平行加工以及在语境中整合信息。孤独症患者在认知加工方面表现出集中于微小细节而忽略一般景象的趋势，关注局部而忽视整体信息，反映了主管信息资源整合的中央系统的失能[7]。中央统合功能异常可以部分地的解释孤独症患者的兴趣狭窄和特殊才华的可能。该假说对孤独症儿童认知能力训练、特殊才能发现与培养、注意能力训练及情绪调控等教育行为具有重要提示作用。

　　3. 孤独症儿童心理干预原则

　　3.1 阶段性重点干预原则 孤独症儿童的每一个发展阶段都有不同的特点，心理干预要把握儿童发展的关键阶段进行相应的干预措施。

　　3.2 身心结合干预原则 生理与心理的发展不平衡是孤独症儿童的生长特点之一，在心理干预的同时要发展儿童的身体素质，在干预训练过程中既要注意提高身体素质、发展运动能力，又要注重提高心理素质，使身心两方面协调一致。

　　3.3 实用性原则 根据儿童的年龄、心理特点，通过实物、图片、情景等进行心理训练，掌握实用性生活和学习技能，形象生动，切忌抽象说教。

　　3.4 个别化原则 孤独症儿童具有很大差异性，任何心理干预手段和方法都要根据个体的不同特质进行科学设计，考虑到不同的生活环境和条件，寓干预于生活之中，要按照儿童的实际能力，注意个体差异，设计个别教案，循序渐进地进行教育训练。

　　3.5 多通道协同原则 感知觉异常是孤独症儿童认知缺陷重要原因，认知过度或不足导致其情绪和行为异常，在心理干预中要尽量应用各种感觉器官多通道地给予孤独症儿童刺激，协助其分辨不同信息的接受和处理能力，以提高其感知水平。

　　4. 孤独症儿童心理干预阶段性重点内容

　　4.1 学龄前期 重点是围绕基本生活技能，建立情感依赖感和语言表达欲望。着重于吃饭、穿衣、脱鞋与大小便处理等生活自理能力以及语言表达能力的培养。该时期为黄金干预时机，可塑性较大，可以应用学习原理、行为矫正技术、工作分析方法和实质性增强理论来学习新的正常行为，消退过分行为。

　　4.2 学龄期 重点是重塑适应和学习能力，建立情感控制和生活常规，进行独立学习、生活自理能力的培养，后期则应逐步发掘其特殊能力，如在绘画、音乐等方面的特长。该阶段家庭要积极参与，力求学习生活化。在家庭的参与下，找出适当的教学训练目标，并将教学的内容融入到生活当中，达到学习目标。

　　4.3 青春期 重点是巩固习得技能，增强社会适应能力，防止青春期发育带来的身心失衡和情绪波动。根据不同孩子的发展能力进行必要的职前培训。

　　5. 孤独症儿童心理干预策略

　　5.1 了解孤独症儿童的心理特点

　　孤独症儿童的心理特点与正常儿童有较大的差异，感知觉异常是孤独症儿童认知偏差、焦虑不安、情绪波动大、行为刻板、兴趣狭隘的起点。感觉是指客观刺激作用于感觉器官，经过人脑的处理加工而产生的对事物个别属性的反映。知觉，则是在感觉的基础上对事物的综合的、整体性把握。显然，孤独症儿童在感觉和知觉能力方面都存在障碍，导致对外界的认知偏差或缺失，表现为反应过度或反应迟钝，其使深处焦虑之中，并引起一系列的情绪和行为问题（见图一）。可以说感觉异常是孤独症儿童心理干预的最大障碍之一，也是干预的最重要内容之一。

图一 孤独症儿童心理特点发展图

　　5.2 把握孤独症儿童的心理需求

　　需要是动机和行为产生的基础，只有把握孤独症儿童的心理需求，才能真正理解和体会孤独症儿童的内心世界，才能找到与孤独症儿童交流的渠道，找到有效矫治措施。在干预实践中一旦儿童的某种需求得到满足，训练效果将事半功倍，通过一些高功能孤独症儿童和一些训练效果较好、并逐渐建立了部分社会功能的孤独症儿童的心理分析表明，孤独症的心理需求不但有，而且很强烈。

　　（1）安全感的满足：对所在环境和世界的认知偏差与异常，使孤独症儿童“不怕危险”，其实这是不知道危险，根本没有危险的意识，但孤独症儿童内心世界最需要安全的满足；

　　（2）情感的宣泄：焦虑不安时刻伴随着孤独症儿童，情绪表达的障碍，导致其情绪常处于失控状态，由于不能与外界正常交流，负性情感无法宣泄，谁能理解孤独的内心；

　　（3）成功的体验：认知的偏差和发展能力的缺乏，成功体验成为孤独症儿童的奢望，如果干预训练行为能带给孤独症儿童快乐和成功的体验，将成为孤独症儿童成长发展的重要动力，也是形成社会功能的心理基础。

　　（4）认识自己和世界的需要：孤独症儿童与其说不愿了解和世界，还不如说无力了解这个自我内心世界和外部环境。这就是训练功能说的理论基础，也是心理干预的重要内容。

　　5.3 通过控制干预强度和频率，保持适度焦虑水平。

　　在身心和谐中，产生积极的情绪，在适度的刺激强度和频度条件下，采用科学策略确保有效，笔者称之为REST效应[Relax（放松）、Emotion（情绪）、Stimulation（刺激）、Tactic（策略）]。根据倒U型理论，由于REST效应可以较好调控孤独症儿童的焦虑情绪，是教育手段介入的基础，也是康复效果的保证。（见图二）

图二，倒U型理论示意图

　　5.4 情绪的自我调节与相互调节

　　情绪的自我调节能力缺陷是影响自闭症儿童社会交往的一个核心问题，明显地表现在简单动作的机械性重复，情感的冷漠和表达方式的怪异。有研究者把情绪调节定义为：改变、控制、平衡、缓和自身情绪唤起的内在和外在的机制，它能够使个体适应性地发挥自身功能[8]。有人区分了情绪情感的自我调节和相互调节：自我调节策略是自发性的和自我指导的；相互调节策略则发生在社会互动的语境中，涉及到儿童对来自他人影响的回应[9]。在儿童早期，相互调节过程主要体现在看护者善于理解和回应儿童的行为，也就是说能够敏锐地“解读”作为儿童情绪状态和唤起水平的信号，能够在儿童需要的时候提供合适的支持，从而引发良性的应答性互动调节（respondent mutual regulation）。随着社会意识（social awareness）和交流能力的形成，儿童开始主动运用初步的相互调节策略，通过口头或动作的手段表达自己的需要。在相互调节的基础上，更为复杂的情绪自我调节才有可能。

　　自我情绪调节可以让儿童保持与环境的需求相一致的最佳唤起状态，以便做出适应性的行为反应。情绪唤起的过渡和转变是从深度睡眠到高度觉醒的一系列生物行为学状态。影响情绪唤起状态的因素包括环境特征、社会背景和语境以及机体变量（如疾病、疲劳、疼痛）。生理和心理状态之间互相依赖，情绪和意识互相影响。

　　6. 孤独症儿童心理干预方法及其发展趋势

　　由于对孤独症性质的不同理解，以及不同学科和流派的有不同研究视角，心理干预的方法和手段呈现多样化的局面。目前比较流行的干预模式，大致都是针对孤独症儿童的主要症状之一：语言理解和表达障碍、人际交流障碍、情感缺陷或行为障碍。这些心理学的干预方式聚焦于外显的行为矫正或行为训练，并以问题行为的减少作为干预有效性的主要指标。　　近年来新出现的一些研究和实践倾向，更加重视儿童的内在感受和个人意义的表达，注重真实情境中的功能性社会性交往。

　　6.1 传统干预方法：

　　（1）个别化教学（结构化教学） 根据个体差异，制订教学方案，进行一对一教学与评估。有关人际关系、社会性行为与语言的教学，可通过有计划地安排小组活动，获得实用经验。

　　（2）行为矫正治疗 强调正性强化，细分学习阶段，有步骤的鼓励行为改善的泛化，增强生活自理和社会交往能力。

　　（3）感觉统合训练  感觉统合训练可以促进脑神经生理发展，改善注意力不集中、多动和自伤等情绪和行为问题，发展个体学习能力。孤独症儿童普遍存在着不同程度的感觉统合失调。调查发现在患儿中轻度失调率为13.18%，重度失调率为 86.12%，总失调率达到 96.17%，远高于一般儿童14%的感觉统合失调率[10]。说明感觉统合训练在孤独症治疗中应用的可能性和必要性。感觉统合是美国南加州大学爱尔丝博士（Ayresa.J）在1969年提出的新观点，在治疗儿童孤独症的诸多疗法当中，感觉统合训练疗法属于提出年代较早、应用较为广泛的一种。研究表明感觉统合训练可以显著减少负性行为，增强各种身体和心理机能。结果表明接受感觉统合训练治疗后的患儿其孤独症治疗评估量表（ATEC）总分值及语言、社交、感知觉、行为项分值较治疗前明显降低；治疗后感觉统合失调总改善率为72.4%，表明感觉统合训练治疗低功能孤独症儿童有疗效。

　　（4）游戏治疗  通过情景法、角色替代法以及待人接物游戏、视听觉游戏与运动游戏等，使患孤独症儿童能参与到人与人之间的对话与交流当中，从而逐渐适应社会，改善人际关系。

　　6.4 rdi人际关系发展干预疗法（Relationship Development Intervention，RDI）是近年来由美国临床心理学家Steven Gutstein博士针对孤独症儿童的核心缺陷提出的训练方法。该方法着眼于孤独症儿童人际交往和适应能力的发展，强调父母的“引导式参与”，在评估儿童当前发展水平的基础上，采用系统的方法循序渐进地触发孤独症儿童产生运用社会性技能的动机，进而使其习得的技能在不同的情境中迁移，最终让患儿发展出与他人分享经验、享受交往乐趣及建立长久友谊关系的能力。

　　6.5 SCERTS模式（Social Communication, Emotional Regulation, and Transactional Support）。这个模式把家庭生活中全面的人际交流、儿童情绪情感的自我调节、交往支持作为三个主要的干预维度。注重运用象征手段实现功能性的社会交往，为直接处理自闭症儿童的主要问题提供了一个综合的心理-教育干预的框架，逐步让孩子建立“眼、手、口、耳”的初步协调和必要的注意力多向度分配能力，以及将相关事情联系起来的思维能力[11]。

　　6.6自主交往训练法 我国学者王梅等人应用自行开发的“自主交往训练法”对两名随班就读的孤独症学生展开训练，研究表明训练能有效地缓解孤独症儿童的情绪行为问题，促进沟通与交往能力[12]。“自主交往训练法”的核心是提升孤独症儿童的沟通与交往的自主性，其基本原理是在情绪放松的前提下培养自信，在自信的前提下主动与人进行交往，最终达到分享与合作。自主交往训练法主要包括六个阶段：情绪放松阶段，自主选择阶段，过程模仿过程参与阶段，表情想法认知阶段，运用想象力解决问题阶段，合作与分享阶段。

　　7. 孤独症儿童心理干预基本流程

　　7.1 心理评估：儿童孤独症的诊断缺乏特异性的生物学指标，量表评定有重要的临床指导价值，运用儿童孤独症行为量表（ABC）可以对孤独症儿童的心理状态作出间接的评估[13]。

　　7.2 心理放松：孤独症儿童的焦虑情绪是最突出的问题之一，可以在心理干预实施前运用音乐、游戏或地板时间法来对儿童进行心理放松。

　　7.3 心理干预：根据不同特点，针对性地实施上述心理干预的方法。并在生活中培养患儿听从指令，增加依从性和模仿性，提高认知学习、智能发育水平[14] 。

　　7.4 巩固与迁移：孤独症儿童内心拒绝改变，上述心理干预的方法并不是一次运行就能产生效果，也不是在干预过程中实施顺利就说明能力发展了，而是要利用家庭、机构的各种条件及时巩固训练，并逐渐迁移到其生活和学习环境中去。

　　8. 孤独症儿童心理干预的评估

　　每一个疗程在训练前后用孤独症治疗评估量表(Autism Treatment Evaluation Checklist，ATEC) 从认知、情绪、行为进行评估，并以此为依据修改训练方案，巩固疗效，稳定情绪，发展能力。

　　9. 孤独症儿童心理干预注意事项

　　（1）训练师的亲和力和心理专业知识和能力很重要；

　　（2）家庭氛围是决定患儿心理干预成效的关键因素之一。家长自身情绪问题、家庭环境不良与教养方式不当使儿童情绪和行为障碍的发生率明显增加，使孤独症儿童的沟通与交往障碍更加突出，预后亦相应受到影响。

　　（3）要有不断尝试多样的强化方式（建立正性强化详细表是量化孩子进步的重要举措）。

　　（4）持之以恒，切忌操之过急；

　　（5）与正常孩子的交流是孤独症儿童心理能力发展的必由之路。

　　大量资料证明早发现、早干预对提高孤独症患儿的生活质量非常重要[15]。由于孤独症病因未明，至今仍无特效的矫治手段，目前主要是通过特殊的教育干预和行为干预方法进行长期、高密度的康复训练，孤独症儿童的心理问题发生率非常高，因此应该把心理干预技术渗透到康复训练的各个环节，使孤独症患儿在面部表情、情感的认知与表达、对他人情感的关注以及与他人情感的分享等方面都有好转，提高了孤独症儿童的情感水平[16]。所以，心理干预是一个非常重要的环节，既能对孤独症儿童的行为或心理现象进行解释，更在于心理干预理论在实践（研究和康复矫治训练）中直接发挥指导作用，产生疗效。