迎向曙光走出自闭（一） 人们对自闭症的认识过程

前言：

    随着我国人民的生活水平的不断地提高，相应的医疗卫生和人民的体质也有了极大的提高，对人的素质要求也越来越高了，家长对孩子的成长和关心也越来越细致入微了。在医疗卫生界和心理学界以及教育界，越来越多地发现患有自闭症的儿童，特别是近年来发现：这个患有自闭症的群体越来越多，其数量之多，已不是原来估计的万分之五了，估计已超出了万分之二十甚至于更多！绝对数量最初估计全国自闭症患者只有五六万人，可是现在就是保守的估计至少全国也有五十万到六十万！更有新的提法是全国自闭症患者总数将近有五百万人！这是一个相当大的群体！是足以对我国人民生活水平产生不可估量影响的群体。然而就目前来讲，对自闭症患者还没有一个政府的正式说法和相应的政策，这无形中又给自闭症患者及其家属带来了更多的困难，许多患者的家长发扬了艰苦奋斗的精神，对孩子进行训练，苦苦地探索、不厌其烦地尝试！但是毕竟良好的心愿代替不了科学，难免要走很多的弯路。大多数人还没等找到一条可行的正确的方法时，孩子已经长大了，已经大大超过了最佳训练期限，悔之晚矣！我们红烛育人工程研究所，有一批已经从事几十年教育学、心理学、儿童心理学、神经医学、营养学、医学，普通教育、特殊教育的专家和实践家，见到这种情景，很愿意把一生积累的理论和实践经验奉献出来，和家长以及各界同仁一道拯救我们这些可爱的孩子，争取叫他们当中能有更多的人走向自理、自立、自强、自谋生路的大道上来，走出自闭之门，回归到欢笑一堂的人群当中来！

 一， 什么是自闭症：

    自闭症也叫做孤独症，儿童自闭症多发病于三岁以前。目前认为是一种无论在语言（或非语言的）交流和语言特征方面、在社会性的发展和游戏方面、还是在不寻常的兴趣和行为模式等方面都有着质的缺陷，都有异常的广泛性神经障碍（Pervasive development disorder,简称PDD）

    要追述对自闭症的认识过程，实际上早在十八世纪就已有人描述了和它相类似的病症,但是直到二十世纪四十年代美国的精神科医生堪那（Leo Kanner）于1943年在文章中详细描述了十一个儿童的行为特征。说他们是在未满两岁就发病，而且具有下列五项行为特征：（一）,极端的孤独,缺乏和别人情感的接触;（二）,对环境和事物有要求同一性(sameness)的强烈欲望；（三），对某种物品有独特的偏好，且以极好的精细动作操弄这些物品；（四），没有语言，或者虽有语言但是其语言似乎不是用来进行人际沟通的；（五），保留智能，呈现沉思的外貌，并且有良好的认知潜能，有语言者常表现出极佳的背诵记忆力，而尚未有具语言能力的人却会以良好的操作表现出他所具有的潜能。对于这个症候群，堪那称之“早发幼儿孤独症”（Early Infantile Autism）,简称“幼儿孤独症”。

   其实孤独症（autism）也并不是堪那首先发现的，早在1911年精神病学家布勒尔（E. Bleuler）就已把它当作精神分裂症的四种基本症状之一加以描述了，其意思是这个精神病患者已然退缩到自己的幻境当中去了；而明科夫斯基（E .Minkowski 1927）就更进一步地把它解释为“Autism  Pauper”,这意思是说如果你能够敲开这种精神分裂症病人紧闭着的交际之门的话，那幺你就会发现：他的内心世界什幺也没有！堪那（Kanner） 借用了Autism（孤独症）这一词汇，意思是在强调他所描述的这种障碍的社交缺陷。可不幸的是，他混淆了这种病人与精神分裂症之间的区别。

    在20世纪的40--60年代的这20多年来，专家们经过了无数次地发现、比较这样一个临床的实体特征、臆测病因、提出了问题和假设、一些研究者按照堪那（Kanner）的标准发现了和他所描述的有些类似的可又有些不相同的亚群，为了鉴别，就各自创造了诸如“儿童精神分裂症”、“不典型儿童精神分裂症”、“不典型孤独症”、“爱斯伯格（Asperger）综合症”等等。虽然这些人做了不少的推进工作，但在当时还真是不为人们所重视，依然受精神分析理论的影响。所以在病因诊断方面，就连堪那（Kanner）本人也还认为：孤独症是一种情感性的而不是躯体性的障碍，是由于父母不良的抚养方式才导致了孩子疾病的发生。

    在20世纪的60--80年代，人们进一步探讨和研究，特别是把堪那（Kannre）综合症儿童和正常儿童的发育和语言特征加以研究，这才使得在对孤独症病因诊断方面出现了新的观点，尤其是迈克尔.卢特（Michael Rutter） 和他的同事们的工作，给孤独症病因诊断带来了重大的变化。这些研究工作表明：如果把孤独症患者的行为看成是从出生到童年早期发育障碍所引起的，就更合情合理了。随着对大脑的进一步研究和更深入的了解，特别是随着对大脑发挥功能的方式以及可能出现的问题方面知识的积累，渐渐弄清楚了孤独症是一种器质性的、与父母抚养方式没有什么联系的发育障碍。在这个时期虽然有里米蓝德（Rimland）等先驱者进行了一些有关孤独症生物学病因的研究，但是仍然没摆脱十九世纪末精神病学家亨利.摩得莱(Henry Maudsley)对社会上影响，所以，这个新的研究发现和成果并没有受到应有的重视。当时的国际疾病的分类和美国精神疾病的诊断统计手册（Diagnnostic and Statistic Manual  of  mental Disorders,简称DSM）,它的第一版（DSM-Ⅰ，1952）和第二版（DSM-Ⅱ，1968）仍然只是把童年孤独症作为“精神分裂症儿童类型”（Childhood  Schizophrenia）的一种表现形式。这样的分类方法虽然不尽人意，但是也并没有妨碍人们对孤独症进一步研究的兴趣，在此期间对孤独症的诊断标准最有影响力的要算是罗特(Lotter)的标准了，他除了强调在社会交互作用、语言与交流、重复性活动三个方面作为基本的标准之外，还纠正了堪那(Kanner)标准中含有不准确成分的诸如：“特殊技能与吸引人的外貌”等项判断标准；也把发病的年龄拓宽到七至八岁，同时也基本上包含了孤独症里极其不典型的亚分类。这个时期，社会上科学界也进行了广泛的流行病学的研究。现在比较普遍接受的，所谓孤独症发病率约在万分之五的说法，也应算是这个时期的显着成果。

    20世纪70--80年代：随着对孤独症的社会性关注和宣传，人们对孤独症的注意与研究开始走进繁荣阶段。这时人们基本放弃了所谓孤独症是由于“父母抚养方式不当”的病因假说。许多资料都已表明人们已然澄清了孤独症和精神分裂症是两个分别独立的诊断，孤独症和父母的社会地位、经济水平、人格特质、以及对儿童的养育方式都没有什么关系，也就是说孤独症患者是有器质性的障碍。基于此，到1978年卢特(Rutter)和舒伯来(Sehopler)同时呼吁对孤独症的定义还是要回归到堪那(Kanner)的概念上来，只是诊断的准则和归类需要修正。这就引出了DHO-Ⅲ（1980）版本的产生，这一版就把孤独症认为是原发于儿童期精神病类症状，更改为广泛发展障碍症（Pervasive Developmental Disorders,简称PDD）类型，用以表示孤独症是一种发展性障碍，而不是精神病。美国疾病诊断统计手册第三版（DSM-Ⅲ）的诊断孤独症标准如下：

    发病在头30个月（两岁半）以内；
    普遍缺乏对他人有正常反应；
    语言发展方面有重大缺陷；
    如果有语言，则具有诸如下述的特殊形式：即刻或延迟的回应性（比如鹦鹉学舌式）语言、隐喻性语言（不能用准确的语言表达自己的意思）、人称颠倒；
    对环境各方面有怪异的反应比如：抵制变化、对有生命物或无生命物的特殊兴趣与留恋等；
    没有诸如幻觉、妄想、联想松弛、思维不连贯等精神分裂症的特征。
    这在广泛发展障碍症(PDD)的分类上，美国疾病诊断统计手册第三(DSM-Ⅲ)仅将其分为三类：即婴儿孤独症、儿童发病的广泛发育障碍、不典型广泛发育障碍。头两条和第三条的区别主要在于发病的年龄，前者要求在30个月以内；而后者是，所有的异常都是在30个月以后到12岁以前出现。

    进一步的研究又发展成了美国疾病诊断统计手册第三版—R的(即DSM-Ⅲ-R.1987):它将精神发育迟滞、广泛发展障碍症(PDD)、以及特殊发育障碍合并在一个新的系统之下：都通称做“发育障碍”。这其中认为手册第三版(DSM-Ⅲ)把年龄作为区分婴儿孤独症和儿童发病的广泛发育障碍的主要鉴别点，这是不合适的。因为，在这个期间陆续发现了一些原发病例，而且要判断确切的发病年龄也确实很有困难。因此，美国疾病诊断统计手册第三版—R(DSM-Ⅲ-R)就将其合而为一了，统一命名为“孤独样障碍”。把诊断标准进一步丰富、扩展，描述也更为具体详尽。目的就是用以覆盖不同年龄段的临床表现，同时也是首次把不同的临床表现归结为三类核心缺陷，即是：社会交互作用方面有质的缺陷、语言与非语言的交流及想象性游戏方面有质的缺陷，第三是有明显的局限性、重复性活动和兴趣。DSM-Ⅲ-R对PDD尤其是孤独样障碍的临床症状的聚类与详尽的描述应当说是孤独症诊断历史发展中的一个重要的里程碑，可是DSM-Ⅲ-R把本来分类上就很粗造地DSM-Ⅲ中“婴儿孤独症”与“儿童发病广泛性发育障碍” 合并，显然增加了“孤独样障碍”诊断的异质性。这种异质性既包括了孤独症内部的典型与非典型的不同点。又包括了孤独症与其它广泛性发育障碍，比如：雷特症候群（Rett,s Disorder）、不典型孤独症（Atypical  Autism）、爱斯伯格症（Asperger’s  Disorder）、儿童期崩解症（Disimtegrative Disorder）等。

    现在全世界通用的第十版国际疾病和伤残分类ICD-10（Intemational Classificationg of  Diseases and Injuries  简称ICD）（1992）：它首次采取了用字母连上数字的编码方式，这样就极大地扩充了精神障碍分类的容量：他和DSM-Ⅲ-R有所不同，他把精神发育迟滞单独编码，而把广泛发展障碍(PDD)，和特殊发育障碍划归在“心理发育障碍”的编码之下。这和手册(DSM-Ⅲ-R)相比，它明显的优点就在于，把手册(DSM-Ⅲ-R)中可能包含内容过于杂乱的“孤独样障碍”进行了亚分类就是用：

F84.o表示童年孤独症；

F84.1表示是不典型孤独症；

F84.2表示是雷特（Rett）综合征；

F84.3表示的是其它的童年崩解性障碍；

F84.4表示多动障碍伴发精神发育迟滞与刻板动作；

F84.5shi则代表爱斯伯格（Asperger）综合症,

    它还对这些亚分类分别给予具有鉴别意义的描述和定义，比如：它对孤独症的诊断，就要求要同时满足下列A.B.C.三项准则：

    三岁前出现下列三项当中至少一项功能发育异常或障碍的：
    对社交沟通情境的礼节性或表达性语言；
    选择性社交依附或交互社会互动；
    功能性或象征性游戏（DSM-Ⅳ则为象征性或想象性游戏）。
    B.下列1，2，3，项当中合计至少有六项，并且在这三项中每项各至少也有2条出现障碍的：

    交互社会互动有质的障碍：
a,不会适当使用注视、脸部表情、姿势等肢体语言以调整社会互动；

b,不能发展和同伴分享喜好的事物、活动、情绪等有关的同伴关系；

c,缺乏社会情绪的交互关系，而且表现出对别人情绪的不当反应，或者不会随社会情境调整行为，或者不能适当地整合社会、情绪与沟通行为；

d,缺乏分享别人的或与别人分享自己的快乐。

沟通方面的障碍：
a,语言发展迟滞或没有口语，也没有用非口语的姿势表情来辅助沟通的意图；

b,不会发出或维持一来一往地交互沟通信息；

c,缺乏自发性的装扮的游戏或社会性模仿游戏。

    狭窄、反复、固定僵化的行为、兴趣和活动：
a,执着于反复狭窄的兴趣；

b,强迫式的执着与非功能性的常规或仪式；

c,常同性的动作；

d,对物品的部分或玩具无功能的成分执着。

    是有社会情绪问题的接受性语言障碍，依附障碍，有情绪行为问题的智能不足，精神分裂症，雷特症等。（美国的第六版精神疾病诊断统计手册DSM-Ⅳ则只排除雷特症和其它儿童期崩解症）。
 

    二，几种主要的非典型自闭症

    有关其它的广泛发展障碍前面描述了孤独症的一些必要条件虽然看起来很严格，可是实际上，有的其它的精神病患者还兼有孤独症特征或与典型孤独症略有些不同的地方，可是他们都有广泛的人际互动和沟通障碍，有必要加以介绍：

    非典型孤独症（Atypical  Autism）
    它与孤独症的不同之处就在于发病的年龄，或无法符合上述孤独症A和B所有的诊断条件，发病的年龄一般在三岁以后。这类病人有时有些医生也分几种情况：（1），智能不足并有孤独症倾向的；（2），有些高智能的孤独症患者，到学龄期部分症状能改善或消失；（3），有些严重接受性语言障碍患者，也常表现出仿说（鹦鹉学舌）现象而且他们的社交、情绪、行为都和孤独症类似。

    雷特症候群（Rett’s  Disorder）
    绝大部分发生在女童，表现为：痴呆、孤独、痉挛、头小以及丧失手部动作为主要特征的症候群。一般在出生后的五个月以前还能有近乎正常的早期发展，在五到三十个月就开始发病退化，并且丧失全部学到了的手部动作和语言技巧；同时在五到四十八个月之间，开始头部生长减缓而逐渐变成小头；丧失有目的的手部动作，用以代替的是固定的反复的手部动作（搓手、拧衣角等）；还有过分地换气（深呼吸）现象；社交和游戏发展停滞；一般还仍有视线接触；有些病人后来在社会互动方面会有进步。在儿童中期也常会出现协调不良、步态不稳、并且常会出现驼背或脊柱侧弯、成舞蹈徐动症状、严重智能障碍、常会出现癫痫和痉挛、较少见的还有严重的自我伤害、也很少见有比较复杂一些的偏好或常规的同一性行为。最主要的是表现出智能和运动功能的严重退化！

    儿童期崩溃症（Disintegrative  Disorder）
    是广泛性发展障碍的一种，也有称为崩解性精神病或者称海勒氏病。他们两岁前还有正常发展，但在三到十岁之间发病（常见的是三到四岁）。发病后通常表现出：语言退化或完全丧失；游戏、社交技巧和适应行为退化；常有大小便失控；有时有运动功能退化；对周围环境失去兴趣；出现惺惺作态的重复性动作。一般在发病后的六到十八个月就退化到了最低谷，这时候，部分病人会从最低谷逐渐恢复部分功能，而另一部分病人则会继续退化，这后者又可能有神经系统的病变，应予以注意！

    爱斯伯格症（Asperger’s  Disorder）
    这种症候群是爱斯伯格于1944年在德国的一份报告中提出来的，他和孤独症非常相似，比如都有社交互动障碍、都有重复性和同一性行为、他们在兴趣和活动上也都相同。但是患爱斯伯格症的孩子在语言发展上和孤独症患者有很大的不同，（孤独症患者语言发展严重落后。）这类孩子通常没有明显的的语言和认知发展的迟滞现象、语言和文法上的缺陷也很少、而且大多数患爱斯伯格症孩子的智力也比较正常。患者男孩子居多（大约8：1）、发病多半能持续到少年乃至到成年，形成一种特殊人格。患者攻击性行为比孤独症的机率高！

   综上所述，全世界关心孤独症的仁人志士，专家学者经过了几十年的钻研和不懈的努力，对孤独症终于形成较为一致的说法，制定出了一系列的鉴定标准，但是就现实而言，还远远不能满足实际的要求，因为追求其发病的真正原因来说还没有形成一个具体的统一的理论，也还需要继续不断的努力，不停的探索，相信一定能找出治疗孤独症的正确理论和方法！使得成千上万的孤独症患者走出孤独，走出自閉之門，努力发掘其中的天才并使其能为人类社会服务，让他们能和大家共同走向光明走向幸福！