孤独症儿童和Asperger综合症治疗的十年综述

　　一、社会交往和行为治疗

　　现在被普遍接受的是早期干预，即针对每个儿童的具体情况进行个别化的教育和训练，这样能够使孩子发展出比较好的社会性的和情感的关系，能够学习比较好的交往技能，以及减少刻板和怪异行为的强度。但是没有一种治疗对所有的孩子有效果，虽然有些治疗比其他的治疗在提高社会性、交往和实用技能方面更加有效果。在美国的一些地方仍旧培训一些工作年限比较短的老师，以适应孤独症儿童的需要。教育者对早期干预是重要的和高功能孤独症（HFA）和Asperger综合症（ASP）患者具有特殊的需要缺乏理解。有一些治疗方法的比较研究，还有一些调查研究某种特定的治疗在什么时候和在哪里发挥最好的作用。本文不仅回顾特定的治疗技巧、重要的研究，而且也回顾理论体系。

　　密集的分离—尝试学习和强化的社会—实用主义的教学

　　最近，有关孤独症治疗优点的激烈争论似乎集中在两种不同的教学方法上。每一种在特定的场合下能够发挥作用（想得到更详细的资料，请参见Prizant和Wetherby，1998）。密集的分离—尝试学习（也叫做老师或治疗师为中心的学习或传统行为学习）重点关注于教分离的和按照客观描述的行为、技能和事实，在教学之前制订高度严谨的教学计划，学习的重点由老师—治疗师决定，提供决定前的评定标准以确定反应是否正确，最初的重点是老师控制和孩子顺从。对于正确的回答或行为给予奖励，对于错误的回答或不适当的行为可能给予“厌恶性的刺激”，教学大多通过口语的直接指导进行。相反，社会—实用主义教学（也叫做儿童为中心的学习或关键性教学或偶然教学）强调跟随孩子的注意力和动机，它着眼于孩子当前所具有的社会和交往行为（即使只是非语言的），它依赖于视觉、听觉和触觉线索，它尝试通过分享情感经验促进学习，它依赖于自然发生的事件，而不是事先设计好的教学大纲，它的观点是把孩子作为一个活跃的学习者和社会参与者。前一种方法也许适合教分离的技能和事情，如词汇、语法、阅读和数学概念。后一种方法是教非常小的孩子学习注意和实用性的语言技能、思维方式，以及社会交往知识，因此它好象更加适合于教孤独症患者，尤其是非常小的孩子，他们缺乏基本的社会技能。实用行为分析（Applied behavior analysis）或者Lovaas方法，至少在它早期描述的术语（Lovaas,1987,Maurice,1994）应该是典型的密集的分离—尝试学习的例子，而Greenspan（1995）、Rogers和Lewis（1989）、Lewy和Dawson（1992）或McGee等提供的方法是社会—实用主义学习的例子。要保持头脑清醒的是任何一种治疗方法（包括Lovaas的治疗）现在它们都包含有分离—尝试学习和社会—实用主义学习的组成成分。临床医师和父母必须要求治疗师描述他们的观点、目标和治疗技巧，用这些判断治疗是否适合某一个特定的孩子。

　　二、孤独症的药物治疗

　　到目前为止，仍旧没有有效的药物能够治疗孤独症的社会和人际关系问题。兴奋剂在治疗冲动、多动和注意力维持短暂有效果。传统的抗抑郁剂、心境稳定剂、抗焦虑药物可以用于还没有语言的孤独症人群。不幸的是，我们不了解某些新药长期的效果，也许只是一种承诺而已。鉴于目前持续不断的新药出现，并且应用的越来越多，因此在将来的一些年里应该实施更多的药物应用的研究。 下面列举了一些药物，这些药物被认为有足够的实验材料，或者证明它们有效果，或者证明它们没有效果。

　　1、维生素B6和镁

　　Martineau等1988研究了孤独症的镁维生素的治疗。研究结果表明只有30％的儿童显示出改善，绝大多数只有中等程度的改善。最近的两个回顾（Kleijnen和Kvnipschild,1991;Pfeiffer et al,1995）得出没有资料支持这种治疗有效果的结论。一项最近的双盲安慰剂—控制研究得出结论说大剂量的维生素B6和镁在改善孤独症行为上没有效果（Martineau et al）。

　　2、氟苯丙胺

　　最初应用于孤独症的治疗适应为它可以降低血5—羟色胺的水平。最初是令人欢欣鼓舞的，但是经过证明结果是令人失望的。它可能轻度地减少多动，而对改善其他症状却没有什么作用（Campbell et al,1988;Leventhal et al,1993）。已有报告已经关注它的安全性 （Campbell,1988）。

　　3、纳洛酮

　　虽然有报告说它能轻度改善行为（Kolmen et al,1995,1997）或轻度改善多动和烦躁不安（Campbell et al,1990;Feldment et al,1999;Willemsen-Swinkels et al,1996），它在减少自伤行为（Willemsen-Swinkels et al,1995;Zingarelli et al,1992）或者增强学习（Campbell et al,1990;Kolmen et al,1995）上没有作用。

　　4、可乐定

　　最初用于治疗自伤行为。它在孤独症应用的研究（Fankhauser et al,1992;Jaselskis et al,1992）表明虽然它能够轻度减少多动和烦躁，但是对改善社会行为却没有作用。有报告称昏昏欲睡是主要的副作用。

　　5、Secretin

　　用于治疗孤独症的社会和交往障碍。对照研究（Sandler et al,1999）发现单独使用它不能达到上述的目的。

　　6、Conticosteroids

　　Stefanos（1995）推荐使用，但是没有证据说明是有效果的（Volkmar et al,1996）。它在脑发育上的长期作用还不知道。

　　7、抗抑郁症

　　氯丙咪嗪在治疗孤独症的抑郁、退缩、烦躁中比较常用，也应用于治疗刻板行为、生气、冲动行为。选择性5—羟色胺抑制剂（SSRIs），主要指百忧解能够缓解活动过度，不能静坐以及强迫、仪式行为，

　　8、神经镇静剂

　　没有发现传统的神经镇静剂有治疗孤独症的特别作用（Campbell and Cueva,1995），这种药物可能导致迟缓型运动障碍，这限制了它的应用（Campbell et al,1997）。在所有比较新的“非典型的”神经镇静剂，维斯通是研究的最频繁的药物（McDougle et al,1997;Nicolson et al,1998;Perry et al,1997）。这些研究表明维斯通可能有减少多动、冲动、强迫和攻击的作用。也可能增强某些儿童的社会性。维斯通主要的副作用是增加体重。在一项奥兰扎平的研究中（Potenza et al,1999），共有7名患者参加本项研究，6名在多动、重复性行为、自伤行为和社会关系方面有改善。

　　总而言之，药物干预在改善孤独症和ASP患者社会性和交往障碍方面只有有限的作用。这些药物可能在减少多动、冲动和减轻攻击、强迫方面有作用。SSRIS似乎更适合于这个作用，虽然由于研究太少而不能确定这种说法，以及确定哪一种药物是最好的。如果除去增加体重这一副作用外，神经镇静剂也能发挥这样的作用。

　　(本文节选自：Pervasive Developmental Disorder: A 10-Years Review,JAM.ACAD.CHILD ADOLESC.PSYCHIATRY,39:9.SEPTEMBER 2000)