自闭症学生教育

壹,前言

自从肯纳 (Leo Kanner,1943) 提出「早期幼儿自闭症」(early infantile autism)以来,学者依据不同的论点与发现,尝试多种临床与教学的结果,使我们对自闭症者不再因存有疑惑惧怕或深感棘手而退避三舍.今日,虽然自闭症的部分症状与原因仍是我们持续在辨证探究的谜,但是多年来的努力,使我们对自闭症的认识加深,且越能知道如何提供适当的协助与有效的教学.

贰,自闭症的定义与由来

自闭症一词最早源自於一位德国医师布鲁勒 (Bleuler,1913) 用来说明曾为一般社会人士但却突然无法再与他人沟通且具有极端孤立的成人精神分裂症患者.肯纳医师(Leo Kanner,1943, 1945)认为此名词适用於描述他的十一名临床个案之先天性的孤立特质,但为了与前述后天性的精神病患有所区别,故命名为早期幼儿自闭症("early infantile autism").这十一名个案(8男3女)在二岁之前皆出现以下共通的特徵:(1)极端孤独,缺乏与他人的情感接触,(2)对环境事物有要求固定不变的强烈欲望,(3)对特定物品有特殊偏好且以极精细动作玩弄这些物品,(4)没有语言,或虽有语言但似乎不是用来与他人沟通,(5)保留智能成沉思状,并具有良好认知潜能;有语言者常具极佳的记忆表现.这些特徵的描述影响了日后的定义与诊断依据.

学者对自闭症的定义与诊断多依据美国精神医学会(American Psychiatric Association,简称APA)出版智能障碍诊断统计手册((Diagnostic Statistical Manual of Mental Disorders,简称DSM ),或世界卫生组织(WHO)出版的国际疾病伤害分类(International Classification of Diseases and Injuries,简称ICD).

上述二个组织皆对自闭症的定义做了几番修正,以APA为例,在1980年第三版(DSM-III),1987年第三版修正版(DSM-III-R),1994年第四版(DSM-IV)做了三度修正;将自闭症由儿童期的精神病类的范畴,改称作「广泛性发展障碍」(Pervasive Developmental Disorders,简称PDD),再改为「自闭症」(autistic disorder).第四版提出自闭症者三岁之前明显的在社交,沟通及固定行为三方面有迟缓且有以下的特徵:

社交缺陷方面,至少具有下列两项以上的特徵:

1.在使用复数个非语言行为上有明显缺陷,
2.无法发展同侪关系,
3.缺乏主动与他人分享兴趣或成就,
4.无社会性或情绪上的交互关系,不会互相慰藉.

沟通缺陷方面,至少具有下列一项以上的特徵:

1.迟缓或缺乏语言发展,
2.缺乏主动进行适合年龄的信念或社会模仿游戏,
3.有语言者有明显的会话缺陷,语言使用有重法或固定的模式.

固定行为方面,至少具有下列一项以上的特徵:

1.偏好至少一种固定,有限的行为模式,且达到异常程度,
2.固定且非功能的仪式化,重复的运动形式,
3.对物体某部分有成见.

第四版就自闭症做了界定之外,尚分出雷特症,亚斯柏格症,儿童期崩解症等亚群,使自闭症更具易辨识的同质性,且在预后方面,将之判定为「疾病症状之辨识可能改变且介入后有变化」.

我国教育部(民87)据之,在新颁布的「身心障碍及资赋优异学生鉴定原则鉴定基准」,定义为:指因神经心理功能异常而显现出沟通,社会互动,行为及兴趣表现上有严重问题,造成在学习及生活适应上有显著困难者,其鉴定基准如下:

1.显著口语非口语之沟通困难者
2.显著社会互动困难者
3.表现固定而有限之行为模式及兴趣者.

参,鉴定与评估

一,鉴定工具

1.克氏行为量表Clancy Behavior Scale (Clancy,1969; 宋维村修正本土版,民72)
2.儿童自闭症评量表The Children Autism Rating Scale (Schopler et al.,1980,1986; )
3.自闭症学步儿筛检表 Checklist for Autism Toddlers(CHAT) (Baron-Cohen et al.,1991)
可筛检出18个月大幼儿,共九个题项:
(1)Does your child enjoy being swung, bounced on your knee, etc.
(2)Does your child take an interest in other children
(3)Does your child like climbing on things, such as up/on chairs
(4)Does your child enjoy playing peek-a-boo / hide and seek
(5)Pretend play (PP): does your child ever pretend, for example, to make a cup of tea using a
toy cup and teapot, or pretend other things (pour juice)
(6)Does your child ever use his or her index finger to point, to ask fo something
(7)Pretodeclarative pointing (PDP): Does your child ever use his or her index finger to point,
to indicate interest in something
(8)Can your child play properly with small toys (e.g. cars or blocks) without just mouthing,
fiddling, or dropping them
(9) Does your child ever bring objects over to you (parent), to show you something
(注:粗体画线字是关键性特徵)
4.自闭症儿童筛检量表(张正芬,民88):
分有:学前/低年级/中年级以上用等三种筛检量表
另有:亚斯伯格症用之三种筛检量表

二,评估工具

5.自闭症儿童心理教育侧面图( Psycho-educational Profile-Revised,简称PEPR)
(Schopler et al.,1980,1986):
受测对象:生理年龄1-12岁,心理年龄0-7岁
分有:(1)发展测验—模仿,知觉,精细动作,粗大动作,手眼协调,认知表现与认
知技能,生活自理等七项分测验
(2)病理测验—情感表达人际关系(含合作行为和嗜好),物我关系(含游戏与物品
喜好),感觉,及语言等五项分测验
内容包含:视线接触,正确检视物品方式,正常嗅觉与兴趣,
适当语言使用,休闲时间利用,对人的主动反应,
主动对玩具物品表现兴趣等
6.自闭症儿童发展测验(张正芬等,民87):
分有:游戏模仿,社会性,认知,语言理解,语言表达,精细动作,租大动作等七项分测验.
7.Portage 早期疗育手册
8…….

肆,自闭症的原因

自闭症的原因在五0年代,多被为是家长的人格异常或家长对待子女的态度过於冷漠等后天环境因素所造成的.因此在治疗方面特别注重亲职教育,教导父母对子女必须提供无限的关怀.然而这类治疗,特别是在子女步入青春期之后,很明显的未见多大改善.

六0年代初期,学者多依据心理分析理论,亦认为是后天养育环境因素造成自闭症,因而主要采取游戏治疗,或非结构性的团体治疗,但是仍未见有显著的效果.1964年Foster开始采用区分增强的实验研究之后,迄今行为改变技术仍是教师喜爱使用且有效的方法.

七0年代,学者鉴於前述治疗效果不佳,再加上医学科技之发现,因此提出先天性脑部功能损伤是引发自闭症的原因.

八0年代起,由於认知学习论的盛行,学者据知从多种观点提出认知缺陷是影响到自闭症者的人际关系,语言沟通等领域的核心缺陷.

随著不同的时代潮流趋势与发现,学者对自闭症因此而有不同的剖解分析.学者仍然契而不舍的以现今的医学科技,企盼能够找到真正的解释,自闭症的原因至今仍是一个谜.

虽然如此,多数学者从自闭症的主要症状,提出以生物学论为基础,说明行为(症状)—神经心理功能—脑部运作等三个层次之间具有因果链(causal chains)的关系,而此关系亦同时说明了自闭症的症状与独特性.

为了符合前述理论,多数学者认为以下的叙述可以作为原因的解释:自闭症系因生物学上的病因,如脆弱X染色体症候群(Piven et al.,1991:0~2%;Hallmayer et al.,1994:2~5%;Kent et al.,1999:7%唐氏症+自闭症;10年前的统计资料较高)或第7,8,13,15,16,17,18对染色体异常(最具关键性:第15对;尚未找到是病因的:第14,20对),或胎儿初期感染德国麻疹或结节性硬化症,或苯酮尿症等疾病引发的新陈代谢障碍,或流行性感冒病毒或细菌感染,及脑伤等因素,而在胎儿或婴幼儿的脑部造成广范围的损伤,并在大脑内某个「最后共通途径」产生特定的疾疾病,因而造成认知缺陷,并引起沟通及社会性等发展领域的障碍.

从生物学上的发现,可以看到与其他身心障碍类别的病因有类似之处,因此学者再企图从神经心理学的角度对「最后共通途径」拟作进一步的诠释.

笔者尝试将Happ(1995)的解释修正如图一:
生物学因 基因(如染色体异常) 细菌病毒 脑部损伤
脑异常 多巴胺系统 其他系统
共通路径 最后共通路径
认知缺陷 社会性 沟通 仪式化常同行为
经验 成熟 补偿 动机

无欺骗 无表达手势 仿说 无假装游戏 自我刺激/自伤
图一自闭症的原因论
#以注意力缺陷过动症,自闭症,及学习障碍为例,通称其原因:先天性脑部功能损伤
右半脑功能失常
额叶功能失常
脑干网样系障碍 脑干功能失常
前庭中枢感觉障碍 脑神经传递物质异常
小脑异常 (如多巴胺或5-经色胺)
滤过性病毒感染(如德国麻疹)
胺碁等代谢异常 中枢神经系统病变
脆弱X症候群 大脑 大脑皮质功能失调
生化系统失衡

图二:神经心理学上的原因说

针对这「最后共通途径」,从脑部运作与神经心理功能关系的论点来看,目前透过神经解剖,神经化学及电生理等医学科技之发现,至少可以找到初级颞区功能障碍 (temporofrontal dysfunction),脑干功能障碍(brain-stem dysfunction) 等与自闭症有关.然而学者又找到与注意力缺陷过动症候群及学习障碍类似的答案,参见图二.因此,此部份的解释仍有待医学科技深入的探究.

至於在认知缺陷方面,学者多专注在资讯处理缺陷的解释,但仍有分歧的假设,主要可分为以下四种:

1.心理理论 (theory of mind)

Baron-Cohen等(1995)提出自闭症者系因缺乏了解自己和他人的心理状态所造成的,因此有无法认知他人脸部表情,或传达情感困难(但是能理解喜爱和简单的情感),不会表达手势,无法理解他人有不同的讯息,无法区辨真实与外表,不会想像或欺骗假装,亦无法处理会话中的新旧讯息等社会沟通障碍.

2.情感论 (affect theory)

Hobson(1989,1990,1993)解释自闭症者因为无法接受或回应他人情感表达之内在情感缺陷,而在婴幼儿期没有必要的社会经验,以发展出社会性理解的认知能力.这说明了自闭症者的相互注意协调能力(joint attention)及模仿缺陷,但无法解释零碎天赋,视空间知觉优未及仿说等症状.不过,此说法呼应了肯纳的主张.

3.执行功能 (executive function ) 论

Ozonoff(1992)认为自闭症者可能是前额叶功能损伤造成的,因此有固执而刻板的常同行为,有限的兴趣表现,笨拙的动作模仿,自我中心的社会互动,欠缺情感反应,及高层次的抽象认知缺陷等症状.

4.中心连贯薄弱 (weak central coherence) 论

Sperber和Wilson(1986)主张自闭症者系因其讯息处理能力无法将外界环境刺激转变成有意义的讯息,再将新旧讯息加以连贯起来,所有才会有精於积木排列组合或优异的机械性记忆力等零碎天赋的表现.

从上述的假设可以看出无论是坚持哪一种假设仍有无法圆满的解释自闭症所有症状之憾.

肆,自闭症者的生理心理特质

据首次提出「幼儿自闭症」一词的Kanner(1943)在十一名个案的临床报告中所做的描述及上述DSM第四版的诊断基准,自闭症儿童的生理心理特徵可概分为认知能力,语言能力,感觉觉知问题,常同行为及自我中心的社会互动等四部份.

一,认知能力

(一)不均衡的智能

约有70%以上的自闭症儿童伴有智能障碍,智商多分布於35~50之间.魏氏智力测验结果发现,操作智商优於语文智商,作业量表中以图形补充得分最高,语文量表则以需短期记忆的记忆广度得分最高,理解,类同及语汇等分测验表现最弱,且以需要社会知识与开放问答的口语表达之理解分测验得分最低,语汇低於算数测验,显示智能发展的不均衡,视空间知觉优势及抽象思考困难现象.记忆力方面,自闭症儿童的短期记忆不若长期记忆好,机械性背诵优过一般儿童的表现,口语之於非口语,脸部表情之於一般物体,及有意义内容之於机械性内容都有记忆困难,且有连结新旧资讯问题,及类化问题.

(二) 想像游戏

自闭症儿童的象徵或假装等想像游戏有明显的迟缓或异常现象,如不会使用物品的功能性游戏,不会使用一物品替代某物品的象徵游戏,不看或不能了解或推理小说或戏剧人物的心态或新的情节发展,甚至不会说谎,嘲弄及幽默等.

(三)零碎天赋

自闭症儿童约100人中即有1名具有零碎天赋,如惊人的月历/算数推算能力或人名/地名/路线/乐谱及往事等记忆力皆属之.此天赋可能与强烈的重覆与强迫性质有关,并与采用零碎本位认知处理策略,即专注於零碎细节部份而忽略有意义的整体资讯处理有关.
天赋与缺陷的矛盾并存,再加上自闭症儿童的认知能力呈现迟缓与不均衡发展,并采取独特的认知策略处理环境资讯,认知游戏型态有严重的象徵及想像等游戏能力缺陷,部份儿童具有特殊的零碎天赋.说明了自闭症儿童欠缺统整及高层次认知能力缺陷,因而产生独特的认知学习策略.

二,语言能力

(一)迟缓与不均衡的语言发展

自闭症儿童的语言虽沿循正常阶序发展,但有明显的迟缓及漫长默语期,个别差异亦大.据研究统计,有约二或六成以上儿童终生无语言,或会少许语汇但无功能性的语言使用能力,且不像其他身心障碍儿童发展出替代口语的沟通手段.

五,六岁是无语言者学会说话的关键期.六岁之前接受早期介入则学会语言的可能极高,约50%-70%,或80%以上儿童能学会一些表达性语言或发展出简单语言. 有语言者有不均衡发展情形,最明显的是理解能力低於表达能力之落差情形等.

(二)非口语沟通问题

一般婴幼儿有口语之前,因天生本能而会使用凝视及手势等非口语沟通手段,自闭症儿童则无论智商高低,许多点/摇头,视线接触,手指指示及手势等非口语沟通行为有欠缺或发展迟缓情形,且与一般或智障儿童有质的差异.多以抓住成人之手代为取物之「手的导引」( hand-leading )(工具性手势)方式,或以重覆而仪式化的同一性行为做为对社会刺激或情境的一种非口语沟通反应.

(三)口语发展关键-始语,语言模仿,仿说

始语出现的有无,语言模仿及仿说皆是有语言的自闭症儿童之显著特徵,亦是获得与延伸口语能力之关键.

1.始语

普通幼儿一般於一岁左右会说出第一个有意义的始语,自闭症儿童可能出现较晚或终生无口语.多数儿童的始语系「妈妈」语词,部份则以要求语,命令句或广告台词等戏剧性语词或语句出现.此外,约有10%的儿童语言发展正常,但於二岁左右语言突然消失不见,呈现所谓的「折线型发展过程现象」,经过漫长默语期之后,再以戏剧性语词或语句出现;学者认为可能是神经处理过程的发展性缺陷或是病毒感染所造成的现象.

2.语言模仿

一般婴幼儿能藉由模仿学会语言等技能,然而Felini-Smith(1991)透过心理教育测面图(The Psycho-educational profile,简称PEP)测验结果,发现3至12岁自闭症儿童(70名)有模仿能力发展迟缓或缺陷,并连带影响到语言沟通的学习与获得.

3.仿说

自闭症儿童虽欠缺模仿技能,却有显著的仿说且是语言发展的主要关键.仿说在一般幼儿发展过程中有短暂的出现,但有七成左右的自闭症儿童长大成人后仍有仿说,出现次数频繁且型态复杂,且与一般幼儿及其他特殊儿童有质与量的差异.

过去认为仿说是一种自我刺激行为且不具任何意义,近年则认为是儿童在无法预知行为或他人期盼之困惑环境刺激下产生的一种沟通尝试或策略.

仿说具多种功能与类型.根据原始发话产物与随於其后出现的复诵之间潜伏时间长短,分为即刻仿说(immediate echolalia)与延宕仿说(delayed echolalia)二类.即刻仿说是「儿童的回响反应随即出现在他人发话之后,内容是他人的发话部份」,依理解与互动二要素分为七类功能,儿童多采有互动无理解的互动反应功能类型.延宕仿说是「在某些时段或延缓的时间之后对他人的一种复诵」,依有无沟通意图,会话及认知功能共分为14类,被认为是发展出功能性言语行为的基础.

(三)口语理解困难-理解困难,语意问题

自闭症儿童的语言理解明显低於语言表达是呈现不均衡的语言发展侧面图的特徵之一,如语汇理解优於语句及文法构造理解.语汇能力亦有不均衡发展,以具体语汇记忆最好,且偏好以具体意义解释语汇及以语顺的造句策略理解语句.自闭症儿童能接受语调线索,但较不具实质的增强价值.

(四)语言使用问题

自闭症儿童明显的语言障碍,即使是高智商自闭症与亚斯柏格症儿童等皆在语言使用方面有怪异的表现型态如下:

1.代名词反转

自闭症儿童在口语表达发展过程中有代名词反转及使用问题,其中以「你」「我」代名词反转现象最为显著.多数学者一直认为是自我认知问题而避开「我」的使用,或与无法变化或理解动词时态一样,因转换资讯困难所造成的.不过,代名词问题随著儿童语言能力的成长与进步而有改善.

2.成人主导的被动模式

自闭症儿童缺乏一般对谈的沟通特性,多属陈述性语言,且多为成人主导的被动反应模式.即使是高功能儿童在对谈中的发话量与沟通类别亦有个别差异,与一般儿童或较不具结构性玩具互动时的自发性语言有量和类别的增加情形.

3.会谈技能缺陷

会谈技能问题是语言障碍的主要根源.自闭症儿童在会谈方面显现的问题有:不会适时地变换聆听者与表达者角色,不了解一般谈话规则如客套用语,不会配合场合弹性调整会谈内容,不会分辨新旧资讯,不当阻断说话者,不会启始或维持双向沟通,不会将语言输入与对话情境中获悉的意义相连结,及不会使用呼唤等语言以规范他人注意等皆是其共通特徵.在量的方面,有平均句长短,发话频率少,沟通功能类型少,工具性语言功能的比例相当高等特质.

三,感觉觉知问题

(一)异常的感觉觉知与过度选择

自闭症儿童的感觉觉知能力发展较动作能力迟缓,对环境刺激的反应如视觉,听觉,味觉,触觉及肌肉运动等皆有过度或过少的敏感与扭曲等异常觉知反应,且在即幼小阶段极为明显.

由於感觉觉知问题,自闭症儿童只对视觉或听觉刺激做单一反应,或只挑选部份提示做反应,且所挑选的提示或环境刺激多不具意义.听觉方面,偏好音乐与语言高音部份或特定轻弹声音之频率,及对吸尘器等非言语的声音之偏爱或厌恶的反常处理方式等,且发展为一种习惯.此外,对语言刺激可能专注於语言某组合成份,如只专注於说话者的口形变化而忽略语音及语汇等组合成份.视觉方面,则常见少视线接触(eye contact)或回避视线及斜视等问题.

这种异常感觉觉知现象及对某一感觉刺激(多为视觉)的优位反应,是儿童在学习过程中常出现的「过度选择」(over-selective)现象.过度选择现象一般发生於尝试区辨象徵性及较具意义的环境刺激,有关长度及线的位置等简单辨识则无此问题发生.

(二)视觉觉知优位与视觉性思考

自闭症儿童虽有回避视线或视线接触等问题,魏氏测验结果却显示偏好视觉觉知的资讯处理方式且有优异表现.Grandin(1995)说明自己与许多高功能者偏重能「看到」的书写资讯,并将之转换为图画般的数个视觉记忆之组合以形成概念之视觉性思考(visual thinking),进行认知及语言的学习.这也是为何会有名词学习快速且良好以及代名词反转的原因.高功能者虽重视觉觉知及视觉思考,视觉觉知过程仍有困难,除视线接触等注意问题之外,尚有脸部认知及人物画辨识等社会觉知困难.

四,常同行为

(一)日常习性与环境不变性的执著

自闭症儿童经常会发展出对某物体或例行活动一种过度专注或执著於环境的不变性,如固守著一成不变的生活作息或习惯-特定饮食,特定路线及特定活动及固定而不得有所变动的室内摆饰等.上述固守例行活动或抗拒变化的行为亦会出现在一般或重度儿童的早期发展过程或行为表现中,主因在於儿童不明了周遭世界的新情境,且缺乏足够的语言以询问了解情况之下,以遵循例行活动及坚持环境不变性的方式,确保并降低对新情境持续的警觉与关注至最低程度.不过,自闭症儿童与一般或重度儿童的差别在於固守的例行活动或环境不变性较不具功能价值.

(二)物体迷恋与非功能性使用

自闭症儿童的游戏能力少见发挥物品功能性表现,而以手或脸颊的触摸方式操弄特定物品,或对具有某特定特徵的物品有大量搜集或观赏或排列的依附行为,且该行为显现重覆且强迫的执著特性.其中,最常见的游戏型态是固定以上下或左右顺序整齐排列迷你玩具车等自己喜爱的物体,并因此获得满意与愉悦.此物体排列游戏的迷恋会随著认知发展,而有可能转移为经常重覆的日常例行活动,或可能沿循某种发展轨道发展为较复杂的零碎天赋,如对日历的喜好或对数字的排列发展成能推算日历的特殊天赋.

(三)与身体有关的动作习癖-自我刺激,自伤及攻击

自闭症儿童与身体有关的自我刺激,自伤及攻击行为因人而有多种不同表现方式,且并非所有儿童皆有这类动作习癖,有的仅出现於年幼时,有的则伴随终生.

大部份自我刺激行为与感觉或社会刺激有关,种类达五十多种,多为重覆不断的晃动局部身体如手部或全身,或尖著脚尖走路,或大跳跃或尖叫等.多数自我刺激行为少有或不明显具有社会性意义,或未显现与人际关系或神经学发展等有关联;不过,与学科学习等有彼此相互消长关系.

常见的自伤行为有重覆咬姆指,撞击身体或头部,或以手击打或挖或揉搓身体的局部,攻击行为有摸或捉他人头发及咬人等案例.这类行为早期被认为极具伤害潜力而采惩罚的矫治措施,现今则专注於这类行为的沟通功能分析并教导适当行为取代之.

一般认为自我刺激,自伤或攻击行为与环境之间存在著A-B-C因果关系,先有环境的前因(A),行为的出现(B),最后再出现行为后果( C ),而行为本身可能具有以下沟通意图或功能:寻求注意,回避不愉悦的情境,逃离厌恶的活动,课业或环境,单纯的自我刺激游戏,去除身体的疼痛不适,释放胺多芬等.

自闭症儿童的日常习性与环境不变性的执著,物体迷恋与非功能性使用及与身体有关之动作习癖等重覆而仪式化的常同行为,若予以强制则会有焦燥不安等极端情绪反应.不过,这类行为会随著年龄成长而消减,儿童会在社会情境中有意图的加以压抑,而若出现的话也会出现尴尬表现.

五,自我中心的社会互动

(一)早期的社会性孤立

自闭症儿童在自幼即有孤立及对他人漠不关心的倾向,缺乏或少有与父母或养育者的依附行为,亦不认生,无互动,无视线之接触与维持,少注视或模仿等社会性行为.

(二)社会性理解与表达

许多研究皆指出自闭症儿童在理解社会与情感的资讯有极大的困难,此可能系因与他人分享沟通意图及互惠性互动的缺陷问题.自闭症儿童自幼即缺乏社会参照(social referencing)能力,无法让父母及养育者由其言行举止中获悉行为的社会性意义.

自闭症儿童在社会性的表达能力方面,如相互注意协调能力(joint attention),手指指示及视线接触等,有明显的发展迟缓或缺陷,并有个别差异.

(四)手足与同侪的友谊

由於社会性缺陷,自闭症儿童很难与他人建立友谊,亦少有同侪游戏,更少见与手足的游戏机会.部份中,高功能者能和父母建立亲密关系,也能表现情感交流,但是建立友谊关系的能力仍有限,且因无法察觉他人的思想与情感,常被认为太过自我中心(self-centered ness),是难以建立和维持友谊关系的原因.这种自我中心是质的社会性缺陷,与一般儿童的自我中心主义或利己主义是全然不同的.

自闭症儿童虽然少参与团体游戏,若经由成人或同侪的诱导可以被动的与他人游戏,然而常见的是平行游戏,而少互惠性游戏.

六,身体健康

约有1/3左右自闭症者有脑波异常或脑部不正常的大量放电之癫痫发作.癫痫发作者多需要长期服用抗痉挛药剂.此外,自闭症青年或成人可能会有退缩,神经质动作,忧郁或幻想或皮肤病等等症状,而可能需要服药治疗.

伍,发生率与分类

自闭症者的发生率,据民国79-80年全国第二次特殊儿童普查结果,每十万名学龄儿童中即有约17名自闭症儿童(0.017%);每千名身心障碍学童即有约八名自闭症儿童(0.79%),是少数族群.其中,男生约为女生的五倍.

自闭症儿童根据其实际能力表现,语言沟通及社会适应能力等三要素分为轻度,中度,重度,极重度等四类.七0年代初,DeMyer教授根据严重程度,学习速度,及有无零碎天赋等三要素,将自闭症者区分为高功能,中功能,及低功能三类.据蔡逸周或张正芬:

高功能
中功能
低功能
IQ > = -2SD
语言:会主动说短句
社会性:主动但怪异
IQ = -2SD ~ -3SD
语言:会访说单字或会主动说一些单字
社会性:被动
IQ < -3SD
语言:会仿说一些单字或无口语
社会性:被动

陆,亚族群的生理心理特徵

在DSM-VI所列的亚族群有以下的亚斯伯格症,雷特症,儿童期崩解症等,妥瑞症者因在早期有类似自闭症之症状而易被误诊为自闭症因此亦在此列入作为参考.

一,亚斯伯格症(Asperger syndrom)

亚斯伯格症与高功能自闭症的症状类似而难区分,不过仍有下列四点差异:(1)自闭症者常忽视他人存在,亚斯伯格症者则常觉他人在干扰行为,(2)自闭症者动作发展较语言发展好,多先会走路,亚斯伯格症者则先会说才会走路且动作协调差,仿说与代名词反转问题不明显,(3)自闭症者多数伴有智能障碍,亚斯伯格症者多数智能正常,甚至高智商,无明显学习障碍,(4)亚斯伯格症者常因他人不遵守道德规范而有批评或因之欲致人於死之语出现;步入青少年期后的攻击行为出现率较高.亚斯伯格症者的平均智商皆较高功能自闭者高,特别是语言量表部分(VIQ=98,PIQ=90).

二,雷特症(Rett's syndrom)

雷特症者多为女性,出生后至少有6至22个月正常的发展之后,在一次类似感冒或抽筋状况下开始退化,大脑皮质萎缩,有癫痫或抽筋现象.脸上经常微笑,但不理人.认知与沟通能力低下,常患有癫痫,动作失调,特别是精细动作显著迟缓,手部运作困难,但有经常反覆的扭,搓手部等刻板的手部习惯.有明显的磨牙,容易跌倒,自我伤害.

三,儿童期崩解症

儿童期崩解症与自闭症不同之处,在於前者於出生后两年之内一切皆正常,二岁以后才有类似自闭症状的表现出现.

四,妥纳症(Tourete syndrom)

妥纳症患童因为部分类似的症状而常会被误认为是高功能自闭症儿童,可能是脑基底核多巴胺的高反应性,而导致反覆不自主的抽搐,其特徵有:1.动作型抽搐:眨眼睛耸肩膀摇头晃脑等快速而短促的动作,无意识的数指头或写字,骂脏话,模仿他人,自伤或伤害他人,闻东西似的张大鼻孔,2.声语型的抽搐:口吃,模仿动物或重复他人说话,噎气,喘气等,3.感觉或心理上的抽搐:内心紧张,紧绷感或单独烧灼感等.

柒,自闭症儿童的教学与辅导

改善症状/促进生活适应与学习能力之教学与辅导

(一)药物治疗

对自闭症者经常出现严重影响他人及自身安危的暴力或自伤行为,且在采用行为改变技术无效者,或严重影响社会生活适应与学习的过动及躁动不安等行为问题,必要时由精神科医师提供药物治疗.例如针对过动症状,精神科医师多投给methylphenidate,利他能等中枢神经刺激剂,以改善过动;此药剂亦可改善脑障碍或脑功能障碍,且能影响注意力及冲动等.又如前述有四分之一左右或以上的自闭症者患有癫痫,因此需要服用抗痉挛剂.

(二)饮食疗法

60年代开始有部分学者研究并让自闭症者服用大量的维他命B6和镁,或叶酸,或DMG(Dimethylglycine,系一种食品)等,发现这些维他命可以稳定情绪,减少自我刺激行为,较少发脾气,增进语言.这类维他命或食品并不一定对所有的自闭症者都有效,在服用的时候一需要和医师商量,以免有副作用的产生,如服用过量的B6可能会引起黄疸及肝功能问题.

(三)脑神经生理系统治疗

1.感觉统合治疗

美国加州大学艾雅兹(A.J.Ayres)教授认为过动,异常的感觉反应,及自我刺激等行为的产生是因为脑干在进行初步统整所有感觉讯息过程中出现问题,而造成感觉统合失常.

具体言之,感觉统合失常的情形是:感觉器接收输入的感觉(触觉/前庭平衡觉/空间型态视觉/听觉/筋肉关节动觉)讯息在脑干统整组合以便充分运用在身体内外觉知与反应,学习过程及脑神经功能发展.脑干若未能发挥统整功能而有感觉统合失常因此出现感觉过度敏感(over-sensitive)或过度迟钝(under-sensitive)等现象.

艾雅兹教授因此发展出大龙球,球池,滑板等器材,以提供视/听/触觉,前庭觉及肌肉关节觉等五种基本感觉刺激与统整的练习,意即感觉统合治疗(sensory integraion),其治疗目标是在促进神经系统功能的发展使其能以较为正常的方式运作感觉资讯的处理,自闭症儿童的不专注,过动,感觉异常反应等症状亦因此有所改善.

进行感觉统合治疗之前,儿童必须先接受「儿童感觉统合发展检核表」(李月卿,郑信雄,民78)或「幼儿感觉统合发展检核表」(李月卿,郑信雄,民85)评估儿童的感觉统合失常情形,以便提供适当的感觉统合器材治疗.

2.视觉资讯处理训练

视觉资讯处理训练有多种模式或训练方式,仅此介绍美国Melvin Kaplan医师所发展的「视觉管理训练」(Visual management training).其训练的目的主要是针对有视觉资讯处理问题者,如有斜视,经常闭眼,或无法专注者,提供密集的训练.训练者必须为合格的验光师,疗程约为六个月到一年,视患者的情况而定.其训练步骤有:测量,观察,发展并促进视觉资讯处理,训练内容可能是透过佩带镜片,运笔走纸上迷宫等方式,其治疗效果包含可以增进患者的学习与阅读能力.目前有关此训练仍有待争议.

3.听觉资讯处理训练

「雨中起舞」一书中有介绍到自闭症者接受听觉相关训练课程,此乃法国医师Guy Berard先发展的「听觉统合训练」(auditory integration training,简称AIT).其治疗对象主要是以有听觉资讯处理困难者为主,采用以修饰个案敏感的某些音频(如2000~8000赫兹)之音乐,目的使所有音频之听取皆便正常.其训练采每次30分钟,每日2次计十天之密集式的听觉刺激训练.训练方式为:听能师以乱数选取录音带或CD光碟的之高(输入右耳)低(输入左耳)频率,个案带耳机持续听30分钟,该音量大小以不超过85分贝且让个案感到舒适的音量为主.训练前中后皆作听力检查,训练师会根据听力图调整音频高低(赫兹).此外,训练前后也对家长作谘询服务,以协助家长配合个案的改变而改变.

目前国外有名的听觉统合训练有二个计划:"Earobics"与"Fast For Word"."Earobics"主要以4~6岁儿童为对象,设计有六个训练听能与听辨语音技能的游戏:听觉注意(auditory attention),区辨和记忆(discrimination and memory),语音合成与确认(phonemic synthesis and identification),声音分解(sound segmentation),声音与符号对应(sound-symbol correspondence ),节律语语音察觉(rhyming and phonological awareness)等."Fast For Word"是一种为期6-8周的电脑训练课程,设计有七个游戏,有:语音觉知与确认(perception and identification of phonemes),语音区辨(discrimination between phonemes),听觉记忆技能(auditory memory skills),语汇/语句结构处理(word and sentence structure processing)等四种.其目的在训练脑部快速有效率的处理声音,方式是改变语音长度使个案较易认知声音再渐渐缩短长度智正常状态.二个计划的费用皆很高,其疗效见仁见智.

(四)心理辅导

目前常看到的心理辅导或治疗方式是游戏治疗(play therapy),音乐治疗(music therapy)及艺术治疗(art therapy).这些治疗主要是依据心理动力论(psycho-dynamic model ),主张:(1)个案受到外界刺激,无法解除心理焦虑,(2)以暴力行为作为自我防御机转,以应付强大心理压力,(3)攻击行为是人类原始驱力再现,最好透过疏导,转移,升华,个案才得净化,(4)人皆有自我痊愈力.

游戏治疗的基本原则是教师是跟随者,提供温馨友善的态度与个案互动,建立信赖关系,允许个案自由发泄情绪,接纳个案的情绪但不认同其行为.常见的有沙箱疗法等.

音乐治疗系透过即兴的敲敲打打,来达到自我宣泄,解放及自我表现,可培养其想像力,稳定情绪,鼓励语同侪合作并可减少暴力行为.
艺术治疗是藉由绘画及其创造性的自由表现活动,将潜意识内压抑的情感与冲突呈现出来,并进而达到自我疗育的效果.常见的有透过手指画,自由画,泥工劳作等视觉感官的方式抒发情绪.

(五)运动治疗

运动对自闭症儿童或智能障碍儿童皆是是一种适当的休闲娱乐,也是一种有效的治疗,可有效改善固著的自我刺激行为,过动,攻击,自伤,不专注等问题行为,尚可降低压力与焦虑,改善睡眠,反应时间,记忆以及减肥.

运动治疗系因日本东京武藏野学校的倡导而盛行,其方式式每日早餐后跑步2公里可改善过动与不专注且可稳定情绪.Edelson教授建议每周3~4次,每次20分钟较激烈的运动或长跑较之温和的运动来得有效.近来,教师与家长对自闭症者设计的运动治疗有:例行性的跑步,体操和律动,爬山,游泳,骑脚踏车或溜冰等运动.

(六)行为取向教学

针对如何去除自闭症的问题行为或有效的建立适当的行为,教师与家长最常采用的是依据行为学派理论的行为改变技术.在建立适当的行为方面,如增进专注力,生活常规,生活自理及认知语言等能力,常采用塑造法,正增强,及协助(prompting)等技巧.而在消除自我刺激,自伤及不专注等问题行为方面,则常采用隔离法,消弱,区分增强法(DRO,DRI,DRA),过度矫正法及饱足法等技巧.另外,教师亦多从沟通功能分析来看仿说,自我刺激,自伤,及攻击行为,尝试调整行为前奏(A)与行为后果(C)以有效改变行为(B).

美国有名的Lovaas教授的教学以及TEACCH(the Treatment and Education of Autistic and Communication Handicapped Children)内的问题行为辅导即是采用行为取向技巧的例子.

此外,尚有结合行为理论与认知理论,应用自我指导,自我控制,自我调整等的自我管理(self management)技巧的认知行为取向教学,以改变自闭症者等的问题行为或建立良好行为.例如,配合自闭症者的仿说,应用内在的自我对话(即自我指导),松弛法及自我监控等的技巧,引导自闭症者自行冷却自己易愤怒的情绪或拟攻击他人的行为,并根据功能评量(functional analysis)或分析尝试使用适当的替代行为.

促进发展与能力之教学

(一)自然情境教学

近年,针对类化问题,行为改变技术的执行情境多已从治疗室转换到自闭症者的日常生活情境,此技巧有称为自然情境教学(milieu teaching).自然情境教学亦是援用行为改变技术在日常生活情境中,以儿童的兴趣为主,利用平日固定的作息或例行活动进行短暂的教学.平时多混用其多种技巧:随机教学(incidental teaching,亦即俗称的机会教育),示范,要求-示范,时间延宕及中断例行活动,中断行为链(亦即俗称的「…顺便…」),有趣的教材及陷阱等多种教学策略.

(二)电脑辅助教学

电脑辅助教学可以配合个别能力与学习速度,能提供即刻回馈或纠正,并能配合自闭症的学习等特性,提供有效的个别化教学.

(三)结构化教学

近年国内盛行的TEACCH(the Treatment and Education of Autistic and Communication Handicapped CHildren,以下简称TEACCH)是特别针对自闭症者的特质所设计的课程与教学,其主要特色是结构化教学的设计.是采用美国北卡罗莱那大学Mesibov及Schopler教授(1960年代中期)为首的团队小组发展而成的.TEACCH依据儿童的发展常模,分为模仿,知觉,粗大动作,精细动作,手眼协调,语言理解,语言表达,生活自理,社会性等九大领域计267项发展单元,及第十项的问题行为处理单元.

TEACCH的结构化教学设计具有以下四点特色:高度物理环境结构化,作息时间结构化,工作制度化,视觉结构化等四点:

(1)物理环境结构化的教学设计,指的是不同活动区域的隔间与布置画界分明,使儿童易区辨各个活动区域有固定而不同的活动型态.一般的设计分为五个区域:个别及团体学习区,游戏区,点心区,转衔区,静心区.

(2)作息时间结构化是使儿童能够根据作息时间表上不同颜色与活动程序线索可预期活动内容并顺利进行程序.

(3)工作制度化是依学生能力进行工作分析并制成不同颜色的卡片,以左而右或上而下放置於学习桌上的学习顺序,使儿童预知学习程序,完成时间与概念,以避免无所适从的困惑而出现仿说或/及自我刺激等问题行为.

(4)视觉结构化是针对儿童的过度选择及自我刺激等影响学习的行为,并利用视觉优位特质,透过视觉澄清化,视觉组织及视觉指导等技巧,使教材教具结构化以增加学习效果.

(四)鹰架式语言教学

「鹰架」(scaffolding)一词指的是「建筑工地使用的临时支架」.七o年代 Wood s与Bruner等学者藉用此词做为表示母亲或教师在儿童的「接近发展区域」内,提供适当的语言支持(又称:「语言鹰架」),肯定儿童尝试的努力,使儿童能够精熟学习活动,并在儿童的能力有所发展时,逐渐减少语言支持之教学方法.常见母亲应用的鹰架式语言教学有:语汇简易与语句简短,语调夸张,言语速度较慢,语词清晰,附和的反应-如扩大延伸或详述,在「接近发展区域」内提供资讯,使儿童能持续一致的建构目前的知识.此外,允许冒险,示范语言,鼓励讨论并分享知识,使用语意事件,提供丰富的口语与词汇刺激,减少语言难度并以讨论方式使儿童易於理解,遵循指示或完成课题等亦是常用的策略.教师因亦应用上述策略於教室中协助学生语言与认知等领域的学习与成长,故被视为是在学生面对崭新且较困难课题时之一种有效学习策略.

鹰架式语言教学主要特色有:(1)家长或教师提供一个温馨与肯定的环境气氛,让儿童有信心尝试语言,(2)互动中的主控权是家长或教师依据儿童能力的增加而逐次转移给儿童,使儿童知道自己是主动者且是有效管理者.主控权的转移说明了亲子/师生之间的鹰架式语言教学是一个短暂的语言支持系统.(3)母亲与教师的语言支持不同於学科导向的传统教师采用之IRE教学模式.

鹰架式教学可应用於各种学科的学习,近年研究多偏重在语文方面的教学.如在美国,有部分小学采用Clay与Cazden(1990)发展的「阅读恢复计划」(Reading Recovery Program),以少数民族低收入户一年级低成就儿童为对象,实施阅读图画故事书的读写教学,期提升儿童的读写能力,并避免成为特殊教育安置对象.国内则有曹纯琼(民89)对国小高功能自闭症儿童进行语言教学实验.

鹰架式语言教学亦是一种结构化的教学,与TEACCH的物理环境结构化不同的是强调的结构化是指在儿童的内在语言建构一个语言鹰架.此语言鹰架协助儿童思考,联想及回忆,以提升语言和认知层次.根据Vygostky的「接近发展区域」论点,成人或能力较强同侪在儿童的接近发展区域之第二层次(需他人协助才能完成之潜能层次),提供多种语言支持,协助儿童转移至第一层次的认知及语言层次表现(独自完成的能力层次).此与自然情境教学强调的物理环境安排,即强调专注儿童的喜爱物品或事件的情境发生时,提供短暂而随机的教学亦有极大的差别.

nWolfbrg (1994)发展「统合式游戏团体」("Integrated Play Group")并有国立台北师范学院杨宗仁教授(民90)引入国内并大力倡导的教学,亦是依据Woods等的鹰架理论所设计的教学,其主要目的在增进自闭症儿童的游戏能力,且有增进社会互动之效果.这是以训练有经验普通同侪或手足,引导自闭症儿童参与多种事先设计的社会性假装游戏的活动;其中普通儿童人数比例多於自闭症儿童.普通儿童在训练过程中扮演著有社会能力的「引导式参与角色」,扮演不同能力/地位引导,示范,支持,挑战等角色,提供机会让自闭儿模仿,练习.其游戏过程有固定程序:有监控的开始,协助互动,引导社会性沟通,引导游戏.详细教学内容可上网参阅相关资料.

此外,类似鹰架式语言教学中所应用的语言支持——语意图(semantic map)之图像(map)教学逸广泛应用在各种教学,如:概念图(concept map),认知图(cognitive map),鱼骨图(fishbone diagram),心智图(or心灵地图,mind map)等.其主要特色是将主题具象化,以一个主题为中心概念,从中心分枝连接其他相关概念,如此不断扩散,并利用线条/颜色/文字/数字符号/图形等纪录讯息,目的在训练并儿童协助思考,记忆,以有效增进能力.图像教学的理论依据是70年代初Roger Sperry与Ornstein等的研究发现:「人类的左右脑各司不同心智活动,较弱一侧受到刺激鼓励会与较强一侧合作,可提升全盘能力与效率达5~10倍以上」( 引自钱秀梅,民90).

(五)社会情绪教学--社会故事

社会故事(social stories)是Gray(1994)所发展的一种教导自闭症者能够有适当的社会情绪表达之技巧.其方式亦是善用自闭症者的视觉优位学习,以阅读社会故事书,并将书内呈现的社会讯息以四种基本句型(描述句--解释为何发生及描述发生内容及重要特徵,透视句--描述他人在目标情境中的反应,指导句--引用「我将…」或「我可以…」的句型写出想像的反应,及控制句--以自闭症者的立场写句子及记忆讯息的策略)及图型符号等呈现出来,以学习适当的问候与分享,参与互动,自我规范等社交情意技巧.

此外,也有学者发展出类似社会故事的视觉学习方式,或结合心理理论解读策略,进行社会互动或社交技能的训练,如Hodwin(1996)与Bell(1998)等学者运用视觉提示的录影带教材,蔡淑玲(民91)运用电脑动画,张瑛玲(民88)运用图卡等方式,进行社会互动等之教学,皆自有其固定教学步骤.其教学步骤归纳有:录影带教学与说明,示范,角色扮演,技巧练习,回馈(代币),及家庭作业等.在运用心智解读教学方面,以黄玉华(民89)的研究为例,意即运用错误信念等所采用的步骤有:图片叙述说明,老师提出问题,提出理由确认,综合整理,回忆相关经验等.这些教学研究结果强调了:小组或团体教导能有主动且较多社会互动,高比例普通同侪参与可增加练习与应用,适合高功能自闭症儿童学习,类化仍待加强.

(六)扩大性及替代性沟通系统训练

就众所周知的一部电影「终极密码战」中的自闭症儿童由於语言表达能力有限而采用图卡与人沟通之沟通手段,或是听障者使用手语,或是重度智障者使用简单手势或沟通板等的沟通媒介,皆是一种扩大及替代说话以达到沟通目的沟通媒介.对无说话能力者或无法有效与他人沟通以表达需求者,教师会根据审慎评估结果选取适用的沟通系统来训练.

捌,结语

自闭症者的教育目标重在:提升儿童的认知,动作,及语言等领域的发展潜能到最大极限,教导适当的社会沟通互动,减少社会性孤立及仿说等常同行为,最终则企盼能够独立生活.为了能够达成上述目标,其首要之实务在於早期疗育的实施.教学者必须能够理解自闭症者的能力,症状与学习特性,结合家长的努力,共同提供一个有系统的,完整的课程,配合教学内容弹性应用多种特殊教学策略,善用视觉性提示与图卡协助儿童有效的学习,运用具体的实物与活动(事件)经验设计教学内容,编制具体,实用,有功能的教材教具,利用多种不同日常生活情境进行重复的类化练习.

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