动作法对伴随过动之自闭症儿童增进自我控制力的效果

李佩芳 崔国珍 张荣明 黄镜陵
(台北市旧庄国小) (台北市东湖国小)
摘要
本研究主要目的在探讨,压制式拍手动作法是否有助於自闭症伴随过动学生稳定情绪,增强自我控制能力并增加与人沟通互动的能力,减少问题行为的发生,改善学习的品质.本研究采个案研究法,对象为一国小三年级学生,案主为一具有严重问题行为的自闭症儿童.训练内容配合行为改变技术,从事压制式拍手动作法,及依照案主需求设计的沟通及视动协调训练.训练时间每周一次,每次40分钟,案主共参与训练10次.从研究结果显示,家庭的配合度深深影响了训练结果.压制式拍手动作法对注意力提升,人际互动关系及品质的增加有一些效果,但是在主客观环境无法完全控制,配合时,效果有限,而问题行为类型也一直在改变.
一,研究动机与目的:
1943年,Leo Kanner博士以「感情接触的自闭性障碍」为题,发表第一篇关於「自闭症」的文献.之后半世纪以来,医学界及自闭症专家累积了相当丰富的研究成果对自闭症一词的观念,从模糊到今日的较具体清楚;诊断概念,治疗概念及研究方法都一直在改变中.(宋维村,民83)(张正芬,民85).国内特殊教育亦逐渐赶上世界潮流,「零拒绝」政策使得一些多重障碍,重度障碍的孩子纷纷进入小学,特殊孩子的福利保障增加,老师们所要面临的问题及困难日渐增加.而自闭症儿童往往因具有三大特徵:1.社会互动质的缺陷,2.沟通上质的缺陷,3.有限,刻板的行为模式,兴趣,及活动(DSM-Ⅳ,1994),常伴随许多问题行为或障碍出现,所以成为特教老师的一大挑战.因此,本研究的目的在於提出一套教育方式,探讨其是否能促进自闭症学生稳定情绪,自我控制能力,及增加其与人互动沟通的意愿及能力,为以后入社会生活做准备.
二,文献研究:
「自闭症的原因论从原来父母的教养态度,性格偏差为主的心因论
(环境论)改为以自闭症中枢神经系统异常导致的发展障碍.治疗方法也由早期对父母进行心理分析,辅导,对儿童实施接受性的游戏治疗,到目前以结构性课程配合行为改变的策略加上父母的参与为重点,期间变化不可为不大.」(张正芬,民85),诊断标准经过数度修正,到1994年美国精神医学会(American Psychiatric Association)之第四板精神疾病诊断及统计手册,(DSM-Ⅳ)及世界卫生组织所主编的第十版疾病国际分类(ICD-10)是以自闭症者的行为特徵为诊断基础(杨宗仁,民87).
DSM-Ⅳ将「广泛性发展障碍」分为许多小组群,并加以限制与自闭症相近的雷特症及亚斯柏格症.将三领域16项症状改为12项,使自闭症更具同质性,并从「长期治疗之后仍无改变」的疾病转变为「疾病症状可辨识可能改变且介入后有变化」,燃起无限生机.综合所有诊断标准,自闭症症可界定为一「广泛性发展障碍,原因不确定的脑气质或功能问题,引发语言沟通,认知,以及社会等三领域的缺陷与怪异现象,且其症状与其他类别特殊儿童具有不同而独特,可以辨识的特徵,患者在三岁之前发病.」(王大延,曹纯琼,民87).
张正芬(民85)比较诊断标准演变,推断未来自闭症研究方向重点有四:
1.继续探究造成自闭症成因的神经生物学,神经心理学的研究,并开发有效的教育训练,治疗方法(包括药物治疗).
2.加强对自闭症三大主要障碍的研究.「质」的差异及「社会性功能」的重点将是研究核心,所以符合功能性,社会性的教育训练方式探讨很重要.
3.加强自闭症与其他相关障碍之间的研究.鉴别方式,诊断工具的研发,加强相近障碍间的区别.
4.加强自闭症组群内异质性的研究.加强不同年龄,不同功能水准儿童的诊断,行为表现,发展可能……等方面的追踪研究.
针对自闭症者的教育策略及疗法,有如下几种方法:
药物疗法
自闭症药物疗法有二:一是在改善问题行为,如:过动,痉挛,癫痫,各阶段呈现的睡眠障碍及精神病态以及适应障碍显现的病态行为.另一种是依据生物学病因论的药物治疗.现在药物的研究渐能解开自闭症的病态与病理之谜,然而「治疗过程中,有关儿童特性,医师道德,药效评估方法,采样,教育和疗旨等问题仍存在.」另外,家长的配合程度也会影响药物效果.(曹纯琼,民82)「大部分的药物治疗只是辅助性质,以药物辅助行为矫治,才能得到较长久的结果.」(宋维村,民86)
(二)行为疗法
「行为治疗是自闭症矫治最重要的,因为自闭症的根本病症并无
任何有效根治的办法.」(宋维村,民86)行为主义介入自闭症的偏异行为有三种方法:厌感刺激,非厌感刺激,逐步改变(王大延,民82).而使用行为疗法须注意二原则:1.发展原则2.实用互动原则(宋维村,民86).
感觉统合治疗
Ayres(1972)根据神经生理学理论发展出一套感觉统合疗法,他认为人的神经运作均由内外身体刺激接受,统合后才能进行,若脑功能受损者则须加强刺激统合训练才能使障碍排除.感觉统合在台湾十分盛行,彷佛万灵丹,从几乎每校都有一感统教室为证,但是宋维村(民86)提出质疑指出,目前国际文献报告根本没提到感觉统合训练或感统失调之相关研究.甚至有些报告倾向於感统对学习障碍及其他障碍无效的说法.
对於以上三种疗法,都只能从外加方式控制案主行为,使用的过程变数大并且疗效均受人质疑,即使是有效的行为疗法,若只是就问题行为做处理,而未深入分析问题原因,不能靠内在控制能力培养自我控制能力彻底改变,问题行为随时会复发,或有新的问题行为会一一冒出.
(四)压制式双手举法及拍手动作法
适用於重度智障及自闭症儿童的动作法可补上之不足,配合行为功能分析,及行为改变技术的使用,切实训练忍耐,放松,接受指令,倾听及与人互动的能力,在内化的过程中,案主学会了自我控制,处理自己情绪及增加了与人沟通互动的品质.压制式双手举法「以强制攻坚方式,强迫不受约束的自闭症儿童放弃抵抗,接受训练者的要求,在等待中学习忍耐,观察注视训练者的表情,听唱数而认知结束时间,终而放松肌肉的慢性紧张,在这种训练的过程促进了人际关系.」「拍手动作法则是要求案主用双手拍训练者之双手,当案主的配合度达到拍手20次(依个案而定)以上后,训练者的双手由静止而改为移动式,此时儿童为了拍手而不得不追踪训练者的手,因而学会了追视及探索能力.」(邱绍春,谢岱珍,民86)
三,名词解释:
逐步改变
「系以细小的步骤一步步的改变问题行为,由於介入时较不易被察觉,较易被接受.」(王大延,民82)本研究中指逐步渐进的沟通训练—实物名称学习中,教材内容逐渐增加,协助方式逐渐撤除,学生行为逐渐建立而言.
情绪稳定
「指自闭症学生在进行各种学习活动开始及活动中不尖叫,不哭闹,不拒绝或无其他问题行为发生.」(邱绍春,谢岱珍,民86)
过动行为
「过动行为就是一直无法安静下来,尤其是在必须保持安静的情境时,还是无法安定.患者可能跑来跑去或跳来跳去,该坐著时反而站起来,或一直讲话和发出吵闹声,即使坐著时,也是慌慌张张,扭来扭去.」
(蔡文哲,民88)在本研究指上课频频离座行为.
问题行为
「指同年龄儿童没有而自闭症儿童有的问题.」(宋维村,民81)「自闭症儿童常见且不易改善的问题行为种类包括人际关系不佳,动机低落的缺陷行为,情绪不稳,破坏物品,自我刺激行为,自伤行为,攻击行为,多动等的过分行为,及奇怪癖好,固执的同一性行为.」(张正芬,民86)本研究中所指问题行为主要指案主情绪不稳,推翻桌柜,撕纸,故意推人,过动等行为.
自我控制能力
「指在情绪不稳,过度兴奋或是不愿接受指示或命令之下,仍能控制自己的行为,并接受命令完成指定的工作.」(邱绍春,谢岱珍,民86)
人际互动
人际互动意指人和人之间有意义的语言或非语言的交流,更详细地说,「人际互动的发展在接受指令方面由『无反应回头注视被动执行主动执行』或是『无反应回头注视拒绝命令被动执行主动执行』,而在要求行为方面是由『短路行为(直接取,抢)』发展为『用动作要求或是语言要求』.」(邱绍春,谢岱珍,民86)本案主现在的发展在回头注视与短路行为.
四,研究方法:
(一)对象:
本研究的对象为一位9岁7个月就读小学三年级的男孩.自小很少哭闹,对与人的接触敏感,发展迟缓,至17个月才会走路,曾至医院抽血检验,发现其染色体异常,经诊断为伴随过动之自闭症儿童.案主家中成员,除了自己外尚有父,母,一兄,父亲工作不定时,且十分权威,对案主高压管教,平时不参与其教育问题;母亲身体不好,亦采打骂教育方式,教育不坚定;哥哥则会常常和案主打架,争执.其在心理活动方面具严重障碍:
喜欢撕书,撕成碎屑在手中把玩,弄得满桌满地脏乱.
注意力及耐性不足,常趁老师不注意时往外跑并到处游走,无法在教室内安坐学习.
无口语,只会以简单的肢体语言表达上厕所及再见,没有物品所有权概念,见到喜欢的东西会自行取用,抢用.
触觉防御重,只要有人一靠近即出现防御动作,情绪紧张,生气推人.
喜欢把玩任何可拿在手上的物品,并以手指弹出声响.
视觉不能在定点停留过久,易分心,因而妨碍了持久及有效的学习.
综合以上案主特徵可知:案主有严重的情绪障碍,不能控制自己的行为及情绪,并且只沈浸在自己的世界中而无法参与外界学习活动.如何引发案主与外界互动的能力,学习的兴趣,及急促进其自我控制力与基本沟通能力,实为首要工作.
教学内容:
1.压制式双手举法及拍手动作法
以压制式双手举法培养案主的忍耐力,自我控制能力,以拍手动作训练案主的注意力及聆听指令的能力.压制及拍手的次数由训练者控制,依案主的程度而定.因案主过动及情绪不稳定,为便於实施及评量而将动作训练法分为二部份:
(1)压制式双手举法:能听指令主动躺下,实施过程中不抗拒.
(2)拍手法:能主动拍手,能主动停止.
初始以压制3秒及拍手三下开始,每日十回合.每回合中须有休息时间,不连续做.
2.沟通训练—实物名称学习
此课程在训练案主做日常用品名称辨识的基本沟通能力累积,目的使案主增加听指令做对应动作的能力,并能在学习中增加自我控制,安静就坐学习的能力.每次进行10回合,成功率达100%后才於下次教学时增进教材内容,程度.教材内容日常生活用品指认,有:杯子,卫生纸,汤匙,筷子.内容依进度逐渐加广,采逐步养成策略,因此,教材教法的内容可分三个方向:(1)撤除协助的方式采逐渐撤除,由手扶助→手势提示→不协助.位置也从固定不换→换位置.(2)内容逐渐加广:先由2个实物一组呈现,当案主学会旧的实物即以新的替换进来,逐渐替换加广.(3)注意力广度增加:注意力广度增加原本2个实物一起呈现,后来改为3个一组呈现.(参考附表1,2)
3.视动训练
此课程在训练案主眼神注视学习教材并以手操作配合学习的能力,从操作时注意力时间增加,控制力的增加,到增进尝试解决问题的能力.初始以红黄积木分堆排列为教材,但因案主喜欢拿积木在手中敲击把玩,常阻断学习进行,故将积木改为增强物,於第7次训练时更改教材内容为插棒.插棒由大到小,每次呈现数量视学生程度逐渐增加.教材
每次实施10回合,成功率达100%后才於下次教学时增进教材内容,程度.
(三)实施方法:
1.场地
於师大特教中心游戏室,案主与教学者隔扇形桌对坐,一位助理老师坐在案主旁侧,另一位老师在一旁记录.以及每天在家中做压制式双手举法及拍手动作法10回合.
2.实施期间
自民国87年12月9日至88年5月26日止,每周三下午至师大特教中心受训,每次40分钟,共10次.
3.观察及评量方式
(1)教学活动中观察过程及记录结果由四位教师轮流担任,其中二位为案主学校老师,二位为东湖国小老师.
(2)在校由笔者追踪观察案主学习生活情况及记录其问题行为变化状况.
(四)问题行为的处理:
1.撕书行为
案主常常会独自玩耍,将精美书籍撕成碎屑在手中把玩,或在容器中放进倒出.针对案主撕书行为所做分析,猜测其行为背后原因可能为无聊,藉撕纸获得感官自我刺激.所以处理方法有:
将撕纸动作订为对案主的增强:平时将书籍藏起,等到案主按照指令完成一样工作时,即提供书籍纸类给案主撕,满足其触觉及听觉感官需求
一对一教学,转移注意:增加教材内容的活泼性,吸引案主多参与学习活动而没时间撕书.
补偿行为:每次撕书后及引导其用胶布将书页贴回.
2.上课离座行为
案主有过动现象,上课时常跑来跑去,在教室各个角落玩弄可接触到的任何物品,如教室布置,积木,玩具,水,杯子…….很难安坐在座位上学习,并且严重影响到班级学习.采取的处理方法为:
(1)增强策略:只要案主坐在座位上即给增强物奖励,从一开始的立即增强,慢慢延长给增强物的时距,逐渐养成案主安坐学习的习惯.
(2)压制式拍手动法:藉由压制式拍手动作法的次数慢慢增加,逐渐培养案主的耐性及自我控制的能力.
(3)药物治疗:案主於87.12.14开始服用由台大儿心科医生所开初的(Methyphenidate--Ritalin)甲基芬尼特-利他能锭.87.12.14-
88.01.13每日一颗.每周三配合训练不吃药.寒假过后3月开始每周吃2次,每次半颗药.
3.问题行为发生频率记录方式
为做行为处理前后发生频率的比较,处理过程中,训练者将问题行为发生频率予以记录,并且为节省时间,而以时距记录法於每天在校上课时间9:45-9:50,五分钟内每隔30秒记录一次,30秒内只要有问题行为发生则於格中打「」,若无则打「--」.上课离座的界定是,整个人离开了座位走开去.
五,教学过程与结果:
(一)压制式双手举法及拍手动作法训练状况:
从表一(压制式拍手训练结果)中显示:
压制式双手举法:
案主最初十分排斥被压制,有强烈反抗行为,双手举起时十分僵硬,会挣扎.
压制法从第3次起逐渐进步,但只有一次成功率达到70%,情况起起伏伏,常在40,50%间上下.从第9次开始慢慢让哥哥加入训练过程,先由老师示范再逐渐放手让哥哥自己做,第11次时哥哥态度不严谨,因捉弄弟弟使得压制时受到案主强烈抵抗,致第11,12次情况不稳定,又落到40-50%成功率,并有强烈抵抗.
拍手法:
(1)从第2次到第7次成功率总停留在20-30%之间,中途有停顿现象,案主也不会於口令结束时自动停止拍手动作,拍手动作也要助理老师抓握手协助拍.
(2)但是在第8次后,成功率突然从50%缓升到80%,即使压制时有抵抗,听口令拍手并自动停止的习惯已经逐渐养成.
家中配合状况:
未改善其管教态度,父亲仍然十分权威,母亲训练后有改善,但是不坚定;哥哥配合度亦不高.训练期间也常藉各种理由缺席,甚至提早一个多月退出训练计画.
(二)沟通训练状况:
表一 教学时间,内容,结果及教学中行为观察表
次数
时间
教学内容
教学结果
行为观察
1
87.12.09
案主缺席
2
87.12.23
1.能将混放的红黄积木分堆分边排列(手半扶助)
9/10
常未等指令说完即动手,但是做对
2.能从杯子和卫生纸中拿杯子给老师(手势提示)
10/10
一听到指令,没有犹豫,马上拿对
3.压制式双手举法(3下)
拍手动作法(3下)
0/10
1/10
不习惯被压制,有强烈反抗,拍手时中途会停止,需另一位老师协助抓手拍
3
87.12.30
1.能将混放的红黄积木分堆分边排列(手势提示)
5/10
常不听指令或抢在口令前拿数个积木连放,难度需要降低
2.能从杯子和卫生纸中拿杯子给老师(不协助)
10/10
反应敏捷
3.压制式双手举法(3下)
拍手动作法(3下)
5/10
2/10
压制时仍有抵抗,拍手时会用手指拍玩,需用铃鼓做回馈协助
4
88.01.06
1.能将分次呈现的红黄积木分边排列(手势提示)
6/10
急躁,会玩积木
2.能从杯子和卫生纸中拿卫生纸给老师(手势提示)
10/10
反应迅速,正确,第二次后根本不需要协助即可做对
3.压制式双手举法(3下)
拍手动作法(3下)
4/10
3/10
压制时仍有抵抗,拍手3下后不会自动停止
5
88.01.13
1.能将分次呈现的红黄积木分堆,放入不同碗中(手势提示)
7/10
不专心,会抢碗及积木玩,发现教材竟为其增强物,所以决定下次改变教材
2.能从卫生纸和筷子中拿筷子给老师(手势提示)
10/10
反应迅速,正确,第二次后根本不需要协助即可做对.
3.压制式双手举法(3下)
拍手动作法(3下)
7/10
3/10
压制时仍有抵抗,拍手3下后不会自动停止
6
88.01.20
案主缺席
7
88.02.03
1.能将插棒插入孔中(特大特小,手势提示)
10/10
第二次后不必手势提示,亦可做对
2.能从筷子和汤匙中拿汤匙给老师(换位置,手势提示)
9/10
动作迅速,完全不需要协助,会玩筷子.
3.压制式双手举法(3下)
拍手动作法(3下)
4/10
2/10
压制时仍有抵抗,拍手3下后不会自动停止
8
88.03.03
1.能将插棒插入孔中(特大中特小,手势提示)
10/10
状况不错,老师口令一下马上动作
2.能从筷子和汤匙中拿汤匙给老师(换位置,不协助)
10/10
状况不错,老师口令一下马上动作
3.压制式双手举法(3下)
拍手动作法(3下)
4/10
5/10
压制时仍有抵抗,拍手3下后不会自动停止,案主哥哥开始当老师助手,负责发给案主增强物
表一 教学时间,内容,结果及教学中行为观察表(续)
次数
时间
教学内容
教学结果
行为观察
9
88.03.10
1.能将插棒插入孔中(特大中特小,不协助)
10/10
能自己放,偶尔不确定时会在每个洞试试,最后放对
2.能从卫生纸,筷子和汤匙中拿汤匙给老师(不协助)
10/10
状况不错,听了指令后马上明确拿对
3.压制式双手举法(3下)
拍手动作法(3下)
5/10
6/10
压制时少有抵抗,拍手3下后不会自动停止,2次中途停止.案主哥哥参与了后来1次动作法,老师在一旁示范.案主此时人际互动增加,被压制时眼神与训练者有接触,并面露微笑.
10
88.03.17
1.能将插棒插入孔中(特大中小特小,手势提示)
8/10
非常分心,要提醒数次才能完成
2.能从卫生纸,筷子和汤匙中拿汤匙给老师(换位置,不协助)
7/10
非常分心,后来要手势提醒数次才能成功
3.压制式双手举法(3下)
拍手动作法(3下)
6/10
7/10
压制时少有抵抗,拍手3下后不会自动停止,案主哥哥参与了后来2次动作法,老师在一旁示范,提示.
11
88.03.24
1.能将插棒插入孔中(特大中小特小,不协助)
10/10
2.能从卫生纸,筷子和汤匙中拿汤匙给老师(换位置,手势提示)
10/10
增加协助后即可做对
3.压制式双手举法(3下)
拍手动作法(3下)
4/10
8/10
压制时抵抗强烈,拍手3下后会自动停止,案主哥哥参与了后来3次动作法,老师在一旁口头提示.哥哥会捉弄案主,所以案主反抗或嘻笑.
12
88.03.31
1.能将插棒插入孔中(特大,大,中,小,特小)手势协助
10/10
动作迅速,不确定者能尝试放,之后迅速放对
2.能从卫生纸,筷子和汤匙中拿汤匙给老师(换位置,不协助)
10/10
偶尔会犹豫一下,最后选对
3.压制式双手举法(3下)
拍手动作法(3下)
5/10
7/10
压制时有抵抗,拍手3下后会自动停止,哥哥生病,未参与训练.过程中十分兴奋,每次休息后很难主动回来做训练,再教室中跑来跑去,拿邻组老师的东西把玩.
13
88.04.07
案主退出训练计画
因案主情绪控制不稳,力气变大,再加上对外界好奇心增加,十分好动,其母於带他至师大受训的路途中困难重重,控制不住案主,再加上案主母亲健康状况不佳,所以退出训练.
从表一(实物名称学习)中显示:案主听指令及认知能力非常好,除了第7次案主因玩教材不听指令,成功率90%,及第10次协助撤除太快,加上案主分心情况严重,成功率掉到70%外,从第2次开始到第12次每次成功率都是100%.显示已学会杯子,卫生纸,筷子,汤匙的名称与实物的配对,并且能确实遵照训练者指令,将指定东西拿给训练者,和训练者产生基本互动.
(三)视动训练状况:
表一显示:自第2次至第5次案主成功率起伏不定,常常会有玩弄教材阻断学习的情形发生,推测教材对案主吸引太大,因而干扰学习,若改为增强物效果应该更佳.遂於第7次,将教材改为插棒训练.除了第10次当天案主兴奋,分心情况严重,成功率为80%,并有玩弄插棒情形外,其余数次成功率均达100%.在88.3.10时,案主开始有尝试行为出现,偶尔会迟疑一下,将相近大小的插棒在不同孔中试放,之后迅速选择正确孔洞放入,显示有解决问题的能力开始萌芽.
(四)问题行为改善状况:
因为在教学情境中,训练者无法兼顾教学与问题行为发生频率记录工作,所以仅记录了三段时间的问题行为频率:1.训练计画开始前(87.11.16-87.11.21) 2.第8次训练周期间(88.03.08-88.03.12) 3.退出训练后:88.05.31-88.06.05.
针对问题行为:撕书及上课离座,所记录的次数整理表如下:
表二 撕书,上课离座行为发生频率表
观察期间
发生平
均百分率 (%)
训练前
训练中
训练后
撕书
30%
14.6%
5.3%
上课离座
45%
39%
52%
图二 撕书,上课离座行为发生频率
撕书行为:
从表二得知训练前撕书情况高达30%,训练过程中逐渐减少成14.6%,甚至在训练结束后降到5.3%.
上课离座行为:
从表二得知训练开始前上课离座情况高达45%,训练过程中稍减至39%,但是在训练结束后反而上升至52%,比训练前还高.
退出训练后:
因案主母亲身体状况不佳,无法顺利将案主带至师大受训,於是88年4月时退出训练计画.四月后案主情绪渐趋兴奋,暴躁不稳定,即使一对一教学,上课仍呈现躁动状态,时常离座拿周遭各式玩具,杂物在手上弹弄,无法安静就学.此外,在处理过程中,以上撕书问题解决外,案主逐渐出现几项严重问题行为,如:迁怒推人,抢别人东西,推桌柜挑衅,狂叫,哭泣…….若此时做压制式双手举法及拍手动作法处理时,甚至还会遭受案主更强烈的反抗,训练者需要和助手两人才能压制得住,被压制后案主则呈哭泣反应.
六,讨论:
从以上观察结果显示,案主於训练中的缺席比例偏高,总共只出席了10次训练.案主实物名称指认及视动协调能力十分良好,偶有情绪干扰外,课程进度顺利地进行著.和人的互动,眼神及肢体接触频率增加,有改善.撕书的问题行为减少许多,但自我控制能力却进步缓慢,在压制式拍手动作训练中一直无法完全达成目标,在学校上课,离座的次数仍然很多,而且情绪十分不稳定,脾气暴躁,常有生气故意推人,抢别人东西,推桌柜挑衅的反抗行为出现.
(一)压制式双手举法及拍手动作训练:
从图一可见,案主在压制式双手举法方面表现随案主情绪起起伏伏,不稳定,始终未达一稳定水准.到后期甚至出现强烈抵抗现象.自我控制力未因此训练获得改善.其原因可能是,除家中没配合做训练外,常缺席也影响了训练的持续.训练者中途训练案主哥哥,希望能增加他在家辅助母亲教学的能力,於是在第8次时开始让案主哥哥参与训练,从发增强物与案主建立良好关系,逐渐引导其帮案主做动作法训练,但是因哥哥的情况不稳,也影响了案主的学习情况,有时两人嬉闹,玩在一起,有时案主强烈抵抗.家人之间的互动与学校教学的配合与否,对案主学习自我控制能力有一定的影响.
从图一可见,案主在拍手法方面刚开始呈现停滞状况,中途常有停顿现象,也不会於口令结束时自动停止拍手动作.但在寒假过后,情况慢慢进步,和压制法不一样的是,听口令拍手并自动停止的习惯已经逐渐养成,不易随情绪大幅变动,表现稳定.并且在拍手时会注视训练者,拍手速度稳定,品质确实,常常面带微笑,可见与人的互动增加.对於四月后案主於压制式双手举法实施时表现之反抗情况,猜测案主认知能力不错,已有自尊心表现,於情绪发作时被压制,易加强案主反抗的力量,激发其更强的情绪.
(二)沟通训练—实物名称学习:
从表一看来,案主对实物的指认能力非常好,几乎每次都是100%的成功率.在训练过程中案主已表现了良好的被动沟通能力,对基本沟通所用到的实物名称清楚认识,记忆力很好,注意力专注时,常常一次手势提示后,便不需要任何协助即可听指令迅速做出正确的相对应动作,偶而犹豫一下后仍能选对.教材最后加广至杯子,卫生纸,筷子,汤匙四样.
(三)视动训练状况:
因一开始的教材选择不当,案主常因分心玩弄教材无法进行学习,训练者遂将原教材—积木改为增强物,在案主正确完成工作时给案主玩.而将教材改为插棒训练后,除第10次当天案主兴奋,分心情况严重,稍微影响结果,案主又有玩弄插棒情形外,其余数次成功率均达100%.从表一中发现,甚至在88.3.10时,偶尔迟疑时,案主会将相近大小的插棒在尝试不同孔中试放(尝试错误),然后再选择正确孔洞安插.过程中案主的专注力提升了,眼睛往往能注视教材,并以手正确配合操作,并显示案主已开始具备尝试解决问题的能力.
(四)问题行为改善:
1.撕书行为
训练者调整上课方式,尽量对案主采取一对一教学,并且提供案主其他许多游戏及学习材料,如积木,骰子,瓶盖,花片……,转移案主目标转移至不同物品上,不再固著於撕书的动作.并在其显现撕书徵兆时,引导其看书,玩拼图,建立有意义行为取代之.案主撕书行为明显减少.案主甚至转移目标至贴黏胶布的动作,或扫地动作.安藤(1983)指出,自闭症随著年龄的增加,症状也会跟著改变.在训练期间,案主和人互动增加后,於88年4月后,案主的撕书动作,和以往沈溺感官刺激式的撕书动作已不一样,往往在行为被纠正,阻止时,案主会到训练者前,面带愤怒地将书籍纸类举高,大力撕成四片随即扔在地上,表示反抗.此行为表达了案主自己的情绪,也显示与别人的主动沟通行为增加.
2.上课离座行为
上课离座行为在训练期间有稍降,但退出训练后离座情形较训练之前更为严重,甚至有故意迁怒生气推人,抢人东西,推翻书柜等反抗行为出现.推测原因有多个:
(1)师大训练中途缺席3次,最后五次更是完全退出,家长亦坦承在家几乎无法配合做训练,故压制式双手举法及拍手动作法未踏实地在案主身上实施,以致案主自我控制能力未能建立.即使一对一教学,情绪一不稳定,躁动,就离座拿周遭的各种玩具,杂物在手上弹弄,无法安静就学.
(2)案主所服用的药物为Methylphenidate(Ritalin),Fowler(1997)指出为一种精神兴奋剂,对减少攻击性,反抗行为,增加耐挫度,耐烦力都有帮助,但有时会有反弹的情形发生,有些孩子停药,药效慢慢减退后,行为会较原先未服药之前较严重,要不就吃,要不就不吃是很危险的.案主服用药物的情况非常混乱,寒假期间87年12月14日案主开始服药,初时一天一颗时情况尚稳定,寒假期间未服药,3月后母亲开始不定期餵药,有时见案主情绪不好,便餵食2颗,来不及时又会空腹吃药或随意不吃药,案主在四月后情绪常不稳定,生气时会推人,抢人东西,或推翻东西显示反抗,猜测和服药有关系.
(3)「自闭儿的语言及非语言的表达障碍造成他们与外界的沟通困难,使他们用另一种更容易引起别人注意,更容易迫使环境屈从的困扰行为来达到他们的目的.」(许素彬,1997)因为认知能力不错,与人互动的意愿及情况增加,冲突增多,更需要一套适当有效的沟通模式,及情绪纾发方式,但训练者设计的沟通教材显然程度太低,不符合案主急迫的使用需求,导致案主以愤怒发泄的方式呈现.
(4)「自闭症者随著年长,会有被害念头和妄想等等精神症状,头腹疼痛等心绪反应,以及社会适应不良造成诸多生活环境压力所引起的种种神经症状,有时甚至出现暴力危及家庭生活等反应.」(曹纯琼,民82)案主年龄渐长,若仍以打骂教育态度对待,孩子的反弹日深,愈难控制,因学校和家中管教方式不一,家中采取高压政策,案主累积的情绪往往到学校发泄,遂造成在家很乖,在校情绪不稳的假象.此外,学校是小型的社会,比家中复杂许多,声音及影像的刺激,干扰一定比家中多,多少对案主的情绪有影响.
七,结论:
从以上研究可知:
(一)压制式双手举法及拍手动作法要家里和学校训练配合,持之以恒天天训练才能收到显著效果.压制式拍手动作法对注意力提升,与人互动的增加,有帮助.
(二)压制式双手举法及拍手动作法要家里和学校训练配合,持续训练才能收到显著效果.压制式双手举法及拍手动作法对注意力提升,与人互动的增加,有帮助.但对认知能力较好的案主而言,压制动作有时对其高张的情绪,强烈的自尊有更刺激,挑战的作用.
(三)「家庭为儿童学习如何与人相处,独立自助及培养社会适应,沟通语言等多项能力的场所.」(倪志琳,民84)若家庭一直以打骂教育管教案主,案主如何习得良好的人际沟通及行为发泄模式 且家庭与学校的教养方式不一致,导致双重标准干扰案主,更使案主无所适从,情绪更加混乱.
(四)药物的使用若未遵照医师指示,后果难估.
(五)新的问题行为随案主年龄及身体状况不一,会不断出现.
八,建议:
在教学内容方面
1.沟通课程可设计让案主主动沟通,表达需求的活动,从肢体语言的增加,到行为与字,图卡意义的连结.
2.尽量安排案主与人互动的课程,让案主参与团体活动.
3.教材内容应视案主程度做更活泼的调整.
(二)在教学方法方面
1.若案主表现良好,教学步骤应加快,协助可减少.
2.尽量安排案主与人互动的课程,让案主参与团体活动.
(三)行为处理方面
1.应该遵照医师及专家指示,慎用药物.
2.随时针对问题行为全面探讨背后原因,针对问题点做及时处理.
3.学校和家中的教学方式,态度应该一致.
(四)研究方法方面
1.本研究只为个案研究,因自闭症个别差异极大,此方法不一定能适用於其他个案.要多方参考其他实验结果,并对本个案继续追踪研究才能增加推论结果的正确性.
2.问题行为处理及观察记录要严谨精确的话,须花许多时间及人力,若要做完整精确的记录工作,需要再增加助手.

【参考文献】
曹纯琼(民81):自闭症之科学探索.高市铎声,第2卷第2期,42-45.
曹纯琼(民82):自闭症儿的药物治疗.高市铎声,第4卷第1期,25-28.
王大延(民82):介入自闭症者的偏异行为.特殊教育季刊,第48期,1-7.
宋维村(民83) :自闭症诊断的演进及其在教育上的意义.教师天地,第73期, 22-28.
倪志琳(民84):自闭症儿童与其家庭.特殊教育季刊,第56期,16-22.
张正芬(民85) :自闭症诊断标准的演变.特殊教育季刊,第59期,1-9.
何善欣译(民86):不听话的孩子 --过动儿的抚育与成长,第6章,第4,5节,P171,172,179.台北,商业周刊出版社.(Maybe You Know My Kid)Mary Fowler (1996)
宋维村(民86):自闭症家长资源手册,P20-25.台北,自闭症基金会.
张正芬(民86) :自闭症儿童的行为辅导-功能性评量的应用.特殊教育季刊,第65期,1-7.
许素彬(民86) :自闭儿的困扰行为与其沟通能力缺陷.特殊教育季刊,第65期, 8-12.
邱绍春,谢岱珍(民86) :拍手动作法在改善国中低功能自闭症学生问题行为的应用.特殊教育研究学刊,第15期, 257-273.
王大延,曹纯琼(民87) :示范,时间延宕及提示对增进自闭症学童自发语言之成效研究.台北市立师院学院学报,第29期,291-315.
杨宗仁(民87) :自闭症研究的新趋势.特教新知通讯,5卷5期,4-6.
蔡文晰(民88) :严重情绪障碍教学研讨会手册,3-8.台北,吴兴国小.
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图一 压制式双手举法,拍手动作法成功率