家长一点通:
智能发育滞迟的定义
虽然智能发育滞迟（甚至这个词的使用）目前来说还是有争议的，但是仍然普遍认为智能发育滞迟必须具有以下特点：1）智能明显低于平均水平；2）在18岁之前有外伤、疾病或畸形引起的损伤；3）在适应功能方面有障碍（表16.2）。除以上较普遍的意见外，对上述定义提出反对意见的学者认为还要有生物学和生理学依据。
IQ评分
首先引起争议的是IQ评分。智能发育滞迟的定义域"正常"智商的统计分析有关。人群中智商的平均水平相当于一个钟型的曲线的顶部。小于均值两个标准差至大于均值两个标准差的范围就占了总体样本的95％，也就相当于正常值的范围（图16.1）。从定义上说，平均智商是100分，而大部分IQ测试的标准差为15分。按标准，如果低于均值的2个标准差，即低于70分，就可被认为有智能发育滞迟。
然而，统计学指出在大多数的IQ评分的心理测试中，大约有5分左右的误差。就是说，对同一个人进行重复的测试大约有5分上下的波动（美国心理学会，1994）。因此，有人建议智能发育滞迟的分界线应从IQ评分为70分改成65～75分，如果在临界范围内有无出现明显的适应功能障碍则可协助诊断。根据这一标准，如果IQ评分在70～75分并出现适应行为方面明显障碍的就可诊断为智能发育滞迟，而如果IQ评分在65～70分但无适应行为方面障碍的就不能下此诊断。由于定义缺乏精确性而使得学习障碍和智能发育滞迟的定义发生交叉了。
除了一些测试方面的变异性以外，一些学者更关心的是另外一个基本问题就是IQ评分的潜在价值。Gardner（1993）就对大多数IQ测试所用的智力二分结构（语言和行为）提出质疑。他认为智力包括更广泛范围的功能，不仅使传统所认为的语言或逻辑数学技巧，还应包括音乐、空间、身体活动以及人际交往等。这些意见还未获得普遍接受是因为它的神经精神学或神经解剖学方面的基础还不明朗。尽管这种评价人们认知能力的IQ评分测试没有完全包括智力的各个方面，我们还是认为如果IQ评分明显低于正常，那么这个分数对于评估患者将来的认知能力仍然是一个很有意义的指标。
但必须指出的是，认知能力并不总是表现在神经发育的各个方面。举个例子，在Wang和Bellugi（1993）的研究中，把患有Down综合征和Williams综合征的患儿的神经心理测试结果进行对比。尽管两组中IQ的评分在各个水平的比例相似，但认知能力的高低有很大差异。Williams综合征的患儿在语言方面比Down综合征的患儿强，而在视觉方面则不如后者。神经影像学研究发现Williams综合征的患儿有选择性地保护额叶前部皮质、听觉相关皮质和新小脑，这些部位在语言方面有重要的作用。相反，Down综合征患儿则保护对视觉空间感觉有重要作用的大脑结构（基底节和丘脑）。最后，还有预测的准确性和文化偏倚等问题。通过婴儿的心理测试来预测长大成人时的IQ是不准确的，尽管它能清楚地对正常能力和严重障碍作鉴别。而文化偏倚也可以为在不同种族、宗教及社会经济阶层中出现不同的IQ分数这一现象作出解释。
开始年龄
诊断智能发育滞迟的第二个要求就是在儿童时期就发病。如果一个3岁的男孩在一场车祸中脑部受到严重外伤，那么就考虑他有智能发育滞迟，因为他在发育时期受过伤。如果小孩的母亲在这场意外中也受到脑部外伤，那么，她会被诊断为器质性的脑损伤，而不
表16.2 智能发育滞迟的诊断标准
美国心理学会（1994）.智力障碍的诊断和统计手册（第4版，第46页）
是智能发育滞迟。因为她不再处于发育时期。因此，成人与小孩诊断不同的前提条件是他们的大脑发育是不一样的，而智能发育滞迟必须在脑的发育时期开始发病。
适应障碍
智能发育滞迟患者不仅在智商上有障碍，而且在日常生活中也有适应功能的障碍。经典的智能发育滞迟定义中没有特意详细阐述适应障碍。但是，美国智能发育滞迟协会（AAMR）（Luckasson，Coulter和Polloway等，1992）与美国心理学会（1994）都在智能发育滞迟的定义中提及至少有以下其中两项的适应行为障碍：交流，自理，家庭生活，社会或人际交往，社区资源的运用，自我定向，专业技能，工作，休闲，健康和安全（表16.2）。
认识到智能发育滞迟的定义中包含有哲学和政治学的基础这一点是很重要的。其中给予我们提示的是通过适应功能的教育和训练，智能发育滞迟的儿童可以好转。因此以往对于智能发育滞迟儿童在普通的教育环境下学习有争议，因为有证据表明适应功能的明显受教育、动力、个性以及社会和职业机会的影响。然而适应功能并不完全是认知能力。而且，其测量也是比较困难的，准确性也低，还要花费精力、时间和金钱。尽管在教育机构里规定要按照这一标准来诊断智能发育滞迟，但是许多研究发育障碍的专家并没有常规这样做。
智能发育滞迟的分型
在定义智能发育滞迟的分型时同样出现了争议。经典的分度是按照严重程度把智能发育滞迟分成四型。每一型就表示比IQ评分的平均值下降一个标准差（即15分）。智力障碍诊断和统计手册（第四版）（DSM－IV）中的定义也对此标准进行了一定的修改，把测试 图16.1智商的双峰结构分布. 智商的均值为100，智商低于70或低于均值的两个标准差则显示有智能发育滞迟。第二，小的曲线表示那些因为产伤、感染、先天性疾病或其他"器质性原因"所致的智能发育滞迟。这也说明了为什么实际上那些需要密切或全面照顾的患儿比"家族性"曲线所预计的要多。（取自Zigler,E［1967］家族性发育滞迟 ：一个持续的难题. 科学，155，292－298，图1） 中的误差也考虑进去的。如果智商评分为50～55至大约70分的话，那么他（她）就被 诊为有轻度的智能发育滞迟。中度发育滞迟：智商在35～40至大约50分；重度发育迟缓：智商低于20～25分（表16.20）（美国心理协会，1994）。这种分型得到普遍认可，也有人提议把智能发育滞迟简单地分轻度（智商为50至70分左右）和重度（智商低于50分），因为轻度和重度的发育滞迟之间存在生物学差异，有不同的病因和预后。这种二型分法在临床上不被普遍接受，因为对中度至重度的发育滞迟患儿的医疗、教育或居住要求都是很不一样的。
美国智能发育滞迟（AAMR）对于智能发育滞迟的严重程度的分型又有所不同，他们并不按照智商来分，而是根据需要照顾的程度来分（即间歇照顾［轻度］、部分照顾［中度］、广泛照顾［重度］和密切照顾［极重度］）（Lucksson等，1992）。这个定义使定义的重点发生哲学性的转移，从损害的严重程度转移到患儿在周围环境的功能方面。这也是有争议的，因为它认为适应功能和认知能力无关，而且对于智商在智能发育滞迟诊断范围内临界上限的儿童没有给予清晰的准则（MacMillan，Gresham ＆ Siperstein，1995）。尽管有这些缺点，我们还是在本章中使用这个概念以突出智能发育滞迟患者的能力这一重点，而不是障碍。
最后一个有争议的问题是长期使用"智能发育滞迟"这一比较突出的词。在某种程度上，这个词有点像"癌症"这个词，两者都能恰当的表达意思--分别指智力障碍和肿瘤生长。然而，也都含有其不再有根据的意义--分别指需要隔离和暗示很快死亡。而且，这两个名词都包括了存在不同病因、生物学起源和预后的疾病的亚型。例如，一个婴儿因为营养缺乏而诊断为智能发育滞迟可能最后可恢复至正常智力，而患Down综合征的患儿即使早期进行密切治疗还是会存在遗传性的智力障碍。因此也许改掉智能发育滞迟这个词会比较好。目前已经有很多新的名词可供选用，包括智力障碍，认知障碍和学习障碍。
最后一个有争议的问题是长期使用"智能发育滞迟"这一比较突出的词。在某种程度上，这个词有点像"癌症"这个词，两者都能恰当的表达意思--分别指智力障碍和肿瘤生长。然而，也都含有其不再有根据的意义--分别指需要隔离和暗示很快死亡。而且，这两个名词都包括了存在不同病因、生物学起源和预后的疾病的亚型。例如，一个婴儿因为营养缺乏而诊断为智能发育滞迟可能最后可恢复至正常智力，而患Down综合征的患儿即使早期进行密切治疗还是会存在遗传性的智力障碍。因此也许改掉智能发育滞迟这个词会比较好。目前已经有很多新的名词可供选用，包括智力障碍，认知障碍和学习障碍。
神经心理测试的改革也许会与新的医疗测试相结合，包括神经影像学和DNA研究，这些研究会更准确地反映患者认识能力的高低以及其生物学基础。这样会引发更多的更适合的名词以及有助于开展新的治疗方法，例如神经介质疗法，基因疗法或神经移植等。总的来说，智能发育滞迟这个概念正处于过渡期，定义和分型在近几年内都不会确定下来。这是一场战斗，这场战斗很可能在生物学、哲学和政治学的前沿爆发起来。
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