家长一点通:
Piaget 关于智力发育方面的理论
Jamel的发育显示了智力发育包括一系列的阶段，而这些阶段是逐步建立起来的。最终使一个人能思考和解决问题。不能完成所有这些阶段的就会表现为智能发育滞迟。这一障碍会持续终生并影响他（他）适应世界的能力。为了解释正常和非正常的认知发育，瑞士的教育学家Jean Piaget把这个过程依次分为四个阶段：1）感觉运动期；2）操作前期；3）具体操作期；4）正式操作期。当小儿经过这些阶段后，他（她）可获得越来越多的功能。尽管有的学者对Piaget的分类提出反对意见，但这样一种描述对于帮助我们了解智力发育过程的顺序和不同程度的智能发育滞迟合并的障碍提供了一个结构性的概念。
感觉运动阶段：从出生至大约18个月
在出生后的18个月里，思考与外在的感觉运动的组合包括了抓、拿东西和发声。婴儿的有髓神经传递信息较慢。然而，即使在本阶段，智力的原始形式是很明显的，小儿开始调节活动以得到某些特定的目标，如拉一根带子以拿到它所系着的一个彩色扣环。而且，小儿渐渐的少了对自身的注意而变得对外面的世界越来越感兴趣。小儿通过试验来探索周围的环境，想办法去达到目标。举个例子，如果一个18个月大的小儿想得到某件伸手拿不到的物品，他（她）会找张椅子或凳子，然后爬上去而得到他想要的东西。对于复杂的问题，小儿开始想办法去解决。但是，小儿还是不能对新情况中学到的东西进行归纳总结。大多数"发现"是在实验和失败中产生，而一个需要广泛照顾的智能发育滞迟的小儿通常不能完成这一阶段。
和算前期：大约2～7岁
随着儿童长大，当他们所有六层皮质和与双侧大脑半球有联系的结构成熟时，他们逐渐培养了认识问题、解决问题的能力。在本阶段，语言有很大进步。大约2岁起，小儿能用象征物去代表那些不在眼前的东西。例如，小儿可以把泥浆馅饼当成是巧克力饼，还会装作去吃它。4岁的小儿可以编故事，还会把最近发生的事重组并在故事中将要发生的情节中反映出来。
尽管小儿可使用语言并且能用比较复杂的词语去想问题，但小儿的智力在发育的操作前期仍然相对简单。虽然小儿开始可以对物品进行分类和分组，但他（他）还是不懂守恒的概念。例如，4岁的小儿，认为把水从一个有高又窄的玻璃瓶倒进一个又宽又矮的玻璃杯里，水是变少了。他（她）只看到水的外观显得少了。一直要到具体操作期他（她）才会明白分量是不能靠外观去判断的。然而，一个需要部分帮助的智能发育滞迟的儿童在操作前期进步很少。
和算期：大约7～12岁
在具体操作期，即接近大脑前叶成熟的晚期时，小儿会对数字、班级、亲戚和自然世界的其他方面进行排序和分类会变得更擅长。举个例子，9岁的小儿可以说出一个物体比另一个物体更宽或比其他什么东西更短。这个小儿也可以根据物品的大小和质量进行排放或者把某样物品分成它各自的几个部分。在这一发育阶段的儿童能够解答一些数学题并且在阅读方面不错。他们也能够在新的情况中归纳学到的东西，而且开始欣赏别人的观点。他们开始明白对或错。但是这些儿童对于假设性的问题仍然存在困难。另外，尽管小儿在这一阶段已经比以前更理解过去和将来的概念，但这种理解在某个程度上说仍然比较局限。而一些需要间歇照顾的智能发育滞迟的患儿在这个发育阶段通常停滞不前。
正式和算期：12岁以后
Piaget关于智力发育分期的最后一个阶段是从12岁至青少年期。在正式操作期，思考不再局限于具体的事情；一些儿童能对他们自己的未来进行设想，并考虑长期的目标。他们也逐渐能敏感地觉察别人的感情，同时也提高了自觉性。但是最突出的特征也许是他们具有通过假设来思考的能力。一个最明显的例子是Cyril Burt's（1959）测试：如果Edith比Susan漂亮而比Lilly长得黑，那么三个之中谁是最黑的？为了解答这个问题，必须要能够在脑海中形成一个系统，这个系统要包括各种可能出现的因素。运用高等数学去解决也是有可能的。从另一方面看，思考功能的发育包括解决问题的能力，系统地分析问题以及找出所有可能解决问题的方法的能力。这个阶段也是培养实践功能的时期，这对进一步的学习也是很重要的。这些高级的皮质活动包括了制订计划，控制冲动，有组织地搜索，思想和行动的灵活结合，以及对行为的自我监控（Borkowske,1985）。这些功能均是与大脑额叶前部皮质以及与它联系的边缘醒觉系统相关的（Trevarthen,1990）。有学习障碍的儿童这些部位通常是受损的。
Piaget对于智力发育的看法还包括有每个时期的一些其他更复杂、更抽象的能力。儿童通常是从一个时期进入下一个时期。那些不能完成所以阶段的儿童在长大成人时，他（她）的适应能力就有所受限。这些儿童就出现智能发育滞迟。
发 育 迟 缓
发育迟缓是指非正常的神经发育，即没有出现与年龄相对应的发育标志（Brown & Elksmin,1994）。David的妈妈Maria，为了分析研究David的情况，她观察了David早期发育的许多表现，这些表现说明了David（在以下的叙述中，David出现发育标志的年龄后的括号内是这些标志应该出现的正常年龄）正是一种非正常发育。
婴儿期，David对周围环境不感兴趣，而且不是很警觉，他可以连续几个小时坐在婴儿椅里面而没有任何抱怨。尽管Maria用母乳喂他，但他的吮吸力很弱，而对于配方奶他则经常呕奶。他总是软软的，不能抬头。他的哭声高尖，而且很难使他安静。在粗动作发育方面，David 4个月时才会抬头（1个月），8个月才会翻身（5个月），而14个月才会坐（7个月）。
在社交和细动作发育方面，David同样落后于正常儿童。他5个月时才会笑（2个月），而且对于他父母的注意他不会给予回应。他14个月时才会把物品从一只手传到另一只手（6个月）。在语言功能方面，他到13个月才会咿咿呀呀的学语（6个月）。
David的父母在孩子15个月大时发现了他们的儿子发育不正常，因此去咨询儿科医生，医生诊断为明显的发育迟缓而推荐他们到当地的婴幼儿计划进行早期干预治疗。至16个月时，David进行了Bayley婴儿发育量表－第二版（BSID-2）（Bayley，1993）的测试，发现David的智力只有7个月大，David也进行了智力发育评分（MDI，类似于IQ测试），得分少于50。他先参加了早期治疗计划，再加入了特殊的学前训练计划，然后至6岁上学之前，David重新做了一个Stanford-Binet智力量表（Terman & Merrill，1985）测试，得分相当于一个2岁8个月的儿童的智力，而IQ是40分。在Vineland适应行为量表（VABS）（Sparrow, Balla & Cicchetti，1984）的测试中同样发现David有适应行为方面的障碍。
总的来说，发育迟缓是没有达到与年龄相符的发育标准--即前面所述的一种正常顺序的发育。在出生后的几个月内，发育迟缓常常表现为吸吮反应的低下，肌张力过弱或过强可伴有视觉或听觉方面的障碍。将近一岁时，坐或走等运动方面的延迟或语言功能的缺乏都提示发育障碍。当小儿在发育的各个方面都出现明显的延迟，那最可能的诊断就是智能发育滞迟。虽然发育迟缓是最常见的智能发育滞迟的表现（还有感觉障碍和脑瘫），但它并非总是提示有严重的障碍。如果仅仅是轻度的发育迟缓，表现在语言表达（尤其是男孩）或粗动作方面，那么经过一段时间后可好转。但是这种轻度的早期发育迟缓，很可能会引起学习障碍，而这在上学时会表现得更加明显。
早 期 诊 断
发育迟缓的早期诊断有重要意义，因为要在中枢神经系统对训练还具有适应性和反应性的时候对患儿进行治疗。一旦父母发现自己的孩子没有出现那些特异的发育标志时都会设法进行发育迟缓的评估。在婴儿早期，表现为缺乏反应，肌张力或体位异常，喂养困难。6个月以后，运动迟缓是最常见的表现。而18个月以后，语言和行为方面的问题就变得常见。
非正常发育的早期诊断很可能与严重程度有关。需要广泛照顾的智能发育滞迟患儿多在婴儿时期就可诊断，而那些需要间歇照顾的智能发育滞迟患儿可能一直到他（她）在幼儿园或一年级发生障碍时才被诊断。为了促进早期诊断，所有儿童都应接受发育筛查作为常规儿童保健的一部分。不幸的是，太多儿童生活在贫困之中而接受的医疗服务不连续或搬迁过于频繁而造成随访记录中断，因此上述措施得不到实现。而即使由同一家诊所进行随访，工作人员也可能没有足够时间进行发育过程记录或筛选测试。而且，目前的发育筛选测试对于发育障碍的检测也不是绝对正确有效的。在医生办公室里最常用的是Denver II发育筛选测试（Frankenburg, Dodds, Archer 等，1992），它对于检测智能发育滞迟的敏感性较低。
需要着重指出的是，筛选测试并不能代替规范的神经发育或精神方面的分析评价。他们只是用于一些无症状的人群以诊断一些有危险的儿童。一个筛选工具的实用性在于它能否对儿童进行准确的判别--即它的敏感性和特异性。敏感性是指筛选测试正确地分辨出发育迟缓的儿童的准确性而这些儿童在以后的测试中被发现是明显发育迟缓，即真阳性率。特异性是指正确分辨出非发育迟缓的儿童的准确性，这些儿童就不需要进一步的检查，即真阴性率。理想的筛选测试是应该能检出所有应该接受进一步检查的儿童，而不需要检查的儿童一个也不会被检出。可是，目前大部分在临床上使用的筛查工具出现太多的错误（即太多的假阳性和假阴性）。
由于上述的困难，对于早期诊断的最好办法是多管齐下。高危儿（早产儿、孕母有滥用药物史、产伤史的）应该加入新生儿随访计划，在这个计划中，小儿会定期接受发育迟缓评估一直至2岁。所有家长都会接受关于在正常的发育过程中如何观察和报告有无出现发育迟缓的教育。医院的工作人员和医生应该常规注意发育情况就像他们注意身高和体重一样。另外，在幼儿时期应每6～12个月进行一次发育筛选测试以及视觉或听觉的测验（Shapiro,1996）。
如果有依据表明小儿出现明显的发育迟缓，那么这个小儿应该进行综合的评估。严格来说，评估人员包括研究神经发育的儿科医生，临床的心理学家，还要有一个社工。根据这个儿童的年龄和病情，也许还要看专门的教育工作者、语言疾病学家、听力学家和行为心理学家。如果小儿还有运动障碍，那么还要看专业的理疗师。对婴幼儿或学龄前儿童进行评估后，应进行个体化家庭治疗计划（IFSP），这是早期治疗计划中的一部分。
早 期 治 疗
对发育障碍儿童的传统治疗是从小学才开始的。经过家长和专家们的努力，并根据科学的数据，肯定了早期诊断和治疗的价值，开展了婴幼儿教育计划（Campbell & Ramey, 1994）。另外在1986年的《残疾行为教育修正案》（PL99－457）以及它的重新核准本，即1991年的《残疾人士行为教育修正案》（PL102-119）中指出，对于易被诊断为有发育障碍或高危的儿童应在学龄前期（3～5岁）进行早期诊断和治疗。
另外，许多州已经各自针对那些小于3岁的有特殊需要的婴儿开展早期治疗计划。在这些早期治疗计划（也称作婴幼儿计划）中，每一个幼儿都进行综合评价以及个体化家庭治疗（IFSP）。IFSP必须包括以下内容：1）对小儿目前发育状况的描述；2）家庭的关怀、条件和资源状况，这与促进小儿的发育有关；3）希望孩子和家长所取得的效果和为了这一目标所设定的标准、措施和限期；5）对计划进行补充协调的负责人的名字；6）由早期治疗过渡到学前治疗要经过的程序。
3岁时，儿童从婴幼儿计划过渡至学前教育计划。联邦法规（1990年的《残疾人士教育行为（IDEA）法》，PL101-476）中规定3～21岁的学生可进入一个免费的、个体化的教育计划，它对儿童的需要和能力都是很合适的，并且给予最小的环境限制。这个计划的重点是从家庭转向个人，而这种继续治疗是以存在教育障碍为前提的。这样，个体化教育计划（IEP）就代替了个体化家庭治疗计划（IFSP）。
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