选择性缄默症─儿童焦虑障碍三

三、病因

学者们认为选择性缄默症与过度害羞、反抗或操纵行为有关。也有人认为：三岁前住院或创伤经验、母亲过度保护、双亲冲突、移民或社会性孤立与选择性缄默症有关。王淑娟将缄默症的肇因类分为〈一〉家庭导向理论〈二〉心理分析理论〈三〉学习理论等三个向度说明。仔细分析这三个向度，彼此有重迭之处，例如心理动力冲突会发在家庭之中，儿童的学习行为也常在家庭中进行。笔者的看法是：选择性缄默症是儿童内、外在因素互动的结果，内在焦虑的人格特质是病灶，外在情境因素是引爆点。兹分别评述如下：

〈一〉内在因素：

1、心理动力冲突：

精神分析学派的人认为：未解决的心理动力冲突是问题的主因。对创伤性经验的反应、性虐待、长期住院、离婚、爱人死亡、经常性搬家也被认为是原因之一。精神分析论者甚至认为：选择性缄默症代表着其发展是固着在佛洛伊德心理发展理论中的肛门期阶段。

Jacobsen（1995）发表一个认同解离障碍（dissociative identity disorder）造成选择性缄默症的个案。十五岁患者自高中入学两年以来未曾说话，但是会尝试用书写语言与人沟通。在家说英文十分流利，标准阅读测验得高分。个案在婴幼儿时期受到身体及性方面的暴力，四岁时曾目睹其兄弟和朋友被谋杀。儿童期便表现害羞、显著社会性抑制，例如访问熟识友人时，他会躲在桌子下。小时候便有选择性缄默症，只和监护人及少数儿童说话。他的沉默到进入高中时更加恶化，拒绝和人说话。他有社会性恐惧、忧郁症状和短暂解离状态。患者在做心理测验时，所画人的面孔呈现明显的中裂现象，左边面无表情，右边则表现痛苦的表情。患者表示他害怕会发狂，在脑子里有不同声音在交战，不同的人格状态在脑中交替。此个案被判定是认同解离障碍（dissociative identity disorder）。在治疗过程中个案透露：他所以会在高中病情加剧，是因为他进入高中前，他最好的朋友被谋杀。他的一个人格告诉他：最好闭嘴以免惹祸上身。目前心理动力冲突论也经比较不被学者接受，Black & Uhde（1995）研究30位选择性缄默症学童，发现：没有任何证据显示，选择性缄默症与心理或生理创伤性经验有关。笔者也不能认同创伤性经验或人格发展固着于肛门期发展阶段而造成选择性缄默症，因为创伤性经验如果会造成缄默症的话，其症状应该是：儿童在所有时间、所有地点不说话，而不是选择性的时间或地点不说话。

就前述Jacobsen（1995）的个案言，该个案从小就有害羞、社会性恐惧的气质，小时候就有选择性缄默症的症候。也就是说该个案选择性缄默症与其先天气质有关。后天创伤性的经验与先天气质交互作用的结果，造成认同解离障碍之精神疾患。他的选择性缄默症与认同解离障碍无关。

2、焦虑与气质：

有关选择性缄默症的病因，目前比较不再强调心理动力因素，而强调气质与焦虑使然。临床研究显现：害羞、抑制的气质有关。通常这类儿童害羞、隐退、情绪敏感、焦虑、隐退、依赖心重、强迫特质。衍发症状有：学业失败、拒绝上学、受嘲笑揶揄、代罪羔羊、社会孤立发脾气、反抗行为、社交与学术功能受损严重。

目前发现：选择性缄默症与成人的社会性恐惧症相似。Crumley(1990)报告一个29岁的男人，在8岁半时有选择性缄默症，他回忆说：他当时很害怕说错话，当患者处于需要说话的情境，会突然经验强烈的焦虑（患者经验呼吸短促、昏炫、悸动）Black and Uhde（1992）描述一个女童说对母亲说：他不愿说话是因为他觉得他的声音很好笑，他不要别人听见他的声音。其父亲有公共演说焦虑，母亲儿童期害羞。Boon(1994)报告一个个案，一位六岁女童说明他为什么不说话。她提及她的大脑不放行，同时她觉得她的声音很奇特。这女童的父亲有过恐慌症，祖父有焦虑症。研究者怀疑选择性缄默症与泛焦虑症状障碍（anxiety/OCD spectrum disorder）有关。

Dummit III, et cl.（1997）用半结构式临床晤谈及评定量表评估50位选择性缄默症儿童，研究结果显示：所有50位儿童均符合DSM-III-R学校恐惧症及逃避行为的诊断标准，其中48﹪有其它焦虑症，其中只有一位附加反抗行为及注意力缺陷过动症。本研究证实：焦虑症是选择性缄默症的主要原因。Black & Uhde（1995）研究30位选择性缄默症学童，研究者用教师及父母评定量表及结构性诊断晤谈评估。研究结果发现：97﹪被诊断为社会性恐惧症及逃避行为。选择性缄默症的严重程度与一般焦虑或社会性焦虑严重程度成正相关。

3、家庭因素：

若干研究指出：父母过度保护、支配的母亲、疏离的父亲是选择性缄默症的原因(Meyers,1984)。上述三项因素中，支配的母亲及疏离的父亲，比较难验证其因果关系。

笔者认为：父母在儿童成长过程，剥夺儿童学习人际技巧的经验，造成儿童的人际技巧缺陷。他们在处理社会性线索笨拙及社会性技巧拙劣，为了逃避人际互动而选择以不说话来处理周遭的人际互动是造成选择性缄默症的原因。

当然父母过度保护并不是造成社会性技巧缺陷的唯一原因。特殊的生活环境也可能造成社会性技巧缺陷。笔者曾处理一个严重的选择性缄默症的个案。此个案不是因为父母过度保护造成人际技巧缺陷，而是其生活环境特殊所致。此个案生活在深山中，从小无同辈团体玩游戏，无从学习友伴间的各种互动技巧，造成人际技巧缺陷，害怕与陌生人互动，因而导致选择性缄默症。

4、语言变异：

选择性缄默症儿童通常有有正常的语言技巧，没有接受性语言障碍。口吃（stuttering）、迅吃（cluttering）亦属少见。少数的选择性缄默症（约38%）与神经生理发展落后、说话与语言障碍及语言发展迟缓、构音异常（articulation disorder）等问题有关。
就经验而言，口吃患者常常会在社交场合选择以缄默来处理人际关系，这是藏拙的行为，也是人之常情。因此，如果儿童的说话异常（speech disorder）十分严重，加上班级气氛倾向嘲笑、轻蔑说话异常者，将会让患有严重说话异常者处在焦虑状态，以选择性缄默来藏拙。

5、智能障碍：

Klin, A & Volkmar, F.R.（1993）发现两个选择性缄默症儿童兼有智能障碍的病例。他们发现智障者与选择性缄默症者都同样有：害羞、抑制、焦虑的情况，也同时会表现不讲话。研究者强调：两者间的关系及治疗选择性缄默症时要注意智能的评估。

如前所述，智能障碍不会直接造成选择性缄默症。笔者认同：「焦虑是选择性缄默症的主因」的看法。智障者比一般人容易处于焦虑的心理状态，所以较有可能与选择性缄默症发生关联。就人类心理状态分析，前景不明的事情会使人处于不可控制的状态，导致严重焦虑，如战场上敌人未出现时，士兵会因为不知敌人会在何时、何方出现，而处在极度焦虑状态。智能障碍者因为对未来事情之结果预测能力低，所以常常处在焦虑的心境。当智能障碍者到新环境如上小学或幼儿园时，焦虑、恐慌会使智障者选择缄默应对。另一方面，智能障碍者的生活经验中，大多充满挫折经验长期的挫折经验，会严重打击智障者的自信心，增强其焦虑与恐惧，导致并发选择性缄默症。

6、内、外在因素交互作用的结果：

笔者的经验得知：选择性缄默症是内在与外在因素互动的产物。先天气质上属于害羞、焦虑、退缩、内向、胆小、过分夸大危险性的儿童。

这类儿童遭遇险恶、可怕的环境时，例如老师本身在管教儿童时，属于具威胁、侵略风格；在教室管理上，创造「说错话、答错问题、问较幼稚问题」时，会被嘲笑的教室气氛，他们会容易受伤，造成严重的退缩行为，以选择性缄默来应对不可预知的困难。这类儿童也会因为遭遇功课或人际关系困难，选择用缄默症来逃避面对困境（Pavlek,2001）。