选择性缄默症─儿童焦虑障碍四

四、治疗策略

选择性缄默症的治疗方法有家庭治疗、说话治疗（speech therapy）、行为治疗、认知行为治疗，最近采用药物治疗。学校本位个别化多重处理模式被认为最有希望的治疗方法。

1、家庭治疗

过去认为家庭病态是选择性缄默症的肇因（Lindblad-Goldberg,1986;Meyers,1984），治疗的方向应该是：研究家庭病态情况，然后针对造成选择性缄默症的家庭因素加以处理。

笔者曾处理一个个案个案是小学六年级的女生，该生居住在深山内方圆500公尺内无友伴可以相处嬉戏。所以严重缺乏人际相处的技巧。在此种情况下，应渐进式补足人际技巧，包括同伴间的游戏技巧以消除人际关系恐惧的症候。

2、行为治疗

Reed(1963)认为：儿童选择表现缄默之目的是引起注意或逃避焦虑，所以治疗时应消除所有增强物，同时要增强其自信、减低焦虑。Calhoun & Koenig(1973)首位运用行为治疗8位选择性缄默症儿童，其中四位为实验组，另四位为控制组。主要治疗方法是运用老师及同伴的语言增强，在经过5周的治疗后，显著增加说话量，但是一年后却没有明显改善。

大部分的行为治疗方式是：对说话行为增强，对不说话行为削弱。这种治疗方式有时候根本不可行，因为选择性缄默症儿童常常是在学校不说一句话，老师无从增强说话的行为。

也有用惩罚的方式，如：强迫站在墙角，对儿童拨水。但是这种方法通常引起更大焦虑，不建议使用。

有研究指称：刺激褪除法（stimulus fading）是有效的治疗法，它类似用于治疗社会性恐惧症的递减敏感法。Scott(1977)曾成功地运用刺激褪除法消除一位7岁的女童之选择性缄默症。

3、认知行为治疗

选择性缄默症是焦虑障碍的一种形式.认知行为治疗则是一种有效治疗焦虑的方法。Fung, Manassis, Kenny, & Fiksenbaum.（2002）报告一个网页本位的认知行为治疗计划成功地治疗一位七岁的选择性缄默症儿童。笔者认为选择性缄默症的儿童若无智障或其它障碍时，则认知行为治疗是一个非常可行的方法。

4、药物治疗

选择性缄默症一直被怀疑是病态性害羞与焦虑有关，因此若能削减焦虑，应可减轻症状。研究发现：用来阻断血清再吸收的抑制剂原本是治疗社会性恐惧症的药物，可以消除选择性缄默症。

Phenelzine（单胺氧化脢抑制剂）也是用来治疗成人社交恐惧症的药物。Golwyn & Weinstock(1990)用phenelzine(一天两毫克)改善一位7岁女童的选择性缄默症。

Black &Uhde (1992)用fluoxetine（百忧解）(一天20毫克)治疗一位12岁女童的选择性缄默症及社会性恐惧。她变得可以在学校自由与成人及同伴说话。Black & Uhde(1994)进一步以双盲实验的方式，研究Fluoxetine的治疗效果，研究结果显示：药物显著改善选择性缄默症及社会性焦虑。Boon(1994)也报告fluoxetine有积极性的改善效果。Wright, et cl.（1995）报告一个个案，四岁10月的小女孩，他小时候害怕老师及权威人物，他并无智障或沟通障碍。

参与的行为经治疗9周后，开始用肢体语言如指向所要的东西，在12周的治疗后较少焦虑及反抗行为。治疗6个月后，仍不说话。研究者开始用药物治疗，5天后开始在熟悉的环境说话，12天后开始在所有环境说话。Klein,Tancer,Asche&Martin.（1996）评估fluoxetine治疗选择性缄默症的有效性及安全性，共有21位儿童参与9周的治疗，平均年8.2岁（5-14岁）。研究结果：76%的儿童焦虑消失、公开场合的语言增加。至于减轻社会性恐惧和语言抑制的机制尚未清楚，因为研究的个案并无忧郁的症状，不能归因于flouxetine抗忧郁的效果。

从上述研究可知：焦虑是选择性缄默症的主因，用来消除社交恐惧症的药物已经证实可以消除此症状。

5、说话（speech）与语言治疗

Smayling(1959)是第一位用语言治疗为主要治疗方法的人。Smayling一共治疗6位选择性缄默症兼有说话及语言障碍者(治疗时间从2到21个月)。研究结果：选择性缄默症儿童一旦说话及语言障碍消除后，共有5位学童开始在学校说话。这个研究结果显示：如果选择性缄默症的肇因是单纯属于表达性语言障碍的话，则纯粹从语言治疗便可见效。

6、学校本位个别化多重处理模式因为选择性缄默症通常发生在学校，而其发生的原因又是多样性，所以学校本位多重处理模式是最好的选择。学校本位多重处理模式是结合父母、相关的治疗师（语言治疗师、心理谘商师）、普通班老师、同辈团体的共同努力。一个综合的评估应包括神经精神科、听力学、社交、学业、说话、语言，以确认儿童恐惧的事情，再提出适当的治疗策略。选择处理策略时，可以合并各种治疗法：认知行为治疗、药物治疗、说话与语言治疗、可统合一起运用。治疗目标是减低儿童与人说话时的焦虑、鼓励说话，与增进儿童与人互动与沟通。Hechtman（1993）表示：运用综合多向度治疗法是最有效的治疗方法，作者认为：选择性缄默症基本上是以焦虑为基本核心概念，运用综合多向度治疗法时，必须以药物为主要治疗。

除了以药物治疗外，其它的治疗策略有：

1、坚定行为期望法（firm behavioral expectations）

其方法是：在治疗情境中，要求儿童必须说出一个字，才准许离开。实行此方法的人员必须由心理谘商人员担任。并评估其可行性才可进行。否则成事不足，反而败事有余。

2、增强自信法：

挫折经验打击自信，反之成功经验会增强自信。一旦学童的自信心增强后，焦虑与恐惧自然会逐渐减少，症状可因而改善。所以订定可达成的目标，然后鼓励儿童努力完成目标，可以有效增强自我效能。本文附录一：治疗者庄亿惠老师运用增强自信法成功治疗一个个案。

3、录像带自我示范性治疗（video self-modeling）是有效消除选择性缄默症的方法。

其方式预录儿童说话流利的情境，让儿童观看自身说话的行为，此方法亦可称之为社会性回顾（social review）。另一个变化方案是将儿童说话与不说话的情境预录下来，让儿童自己观看的行为。

Blum,Kell,Starr,Winifred,Lender,Bradley-Klug,Osborne,&Dowrick.（1998）将录像方式改为录音方式，预录说话者说话情境与不说话情境，然后播放给儿童听，结果有效治疗3位选择性缄默症儿童。其方法是：研究者与父母沟通共同研讨出15个开放性问题。由儿童愿意说话的对象及不愿意说话的对象，分别与该儿童讨论这15个问题，然后录音，编辑制成治疗性的录音带。

4、递减敏感法：

鼓励儿童与人互动沟通，开始时应该将互动的行为难度减到最低，然后逐渐提高难度。例如：开始时可以要该童以轻声细语的方式说单一个字，然后渐进式地提高音量到正常的音量。当儿童在某一情境开始说话后，可逐渐改变说话情境。

本文作者也曾花二小时时间，使用递减敏感法成功地使一位小学三年级的选择性缄默症学生开口与笔者对谈。其过程略述如下：由父母陪同到谘商室以增加其安全感、减少焦虑。谘商开始时，笔者先与儿童玩拼图游戏，并先先从简单的拼图开始，利用成功经验增强其信心。逐渐增加拼图游戏的难度。接着是做笔者认定对方一定能成功的心理测验，然后渐进性选择困难的测验。对所有成功经验，笔者均以欣赏式的赞美，增强其自我肯定及自我效能（self efficiency）。当双方互动良好时，笔者开始问对方一定能回答的问题，如你几岁？你住哪里？然后假装自己是重听患者要求儿童说大声一点，最后完成让对方开口说话。

5、语言治疗：

假如儿童伴有说话障碍或语言障碍时，可由语言治疗师协助改善说话障碍，尤其是当儿童觉得他的说话声音可笑时，更需语言治疗师协助该童提高说话的自信。语言治疗师可以协自儿童改善发音技巧，增进语言理解力，学习语用技巧。先在治疗室学习，然后逐渐在实际的生活情境互动。

6、去除标签法（delabeling）：

这类儿童通常都已在学校「成名」，全校都知道他是一个不说话的儿童。这个「不说话的儿童」的角色烙印若不拔除，通常该生会继续努力扮演「不说话」的角色，以符合其角色期望。因此转学是必要的手续，以便涤除烙印。Shvarztman.,Hornshtein,Klein,Yechezkel, Ziv&Herman（1990）等人报告一个个案：一位9岁的女童从以色列移民到苏维埃，有五年的时间扮演选择性缄默症的儿童。等到该女童再度搬到另一个城市居住后，才开始说话。此个案是经由更换居住地区而去除其「不说话者」的标签。前述个案（假名：叶心慈）在笔者指导下转换就读的学校后，迅速消除所有选择性缄默症的附带症状，包括整日「不离开座位、不吃午餐、不上厕所、不考试、不动笔写字、不参加升旗，」。

去除标签法的效果因个案之状况而异：对某些学生而言，如果不说话的行为已经足够应付其困难，而且他并未因不说话而获得其它特权，如不必考试、不交作业、可以随意走动，则去除标签法--单纯转换学校便足以消除不说话的行为。

若该生因不讲话而获得前述的诸种特权，则单纯的转换新的学习环境，无法消除不说话的行为，因为不说话的行为已经被那些特权所增强。在此种情况下，转学后，应将其特权去除，才可能消除其缄默症。此时应告知新学校的级任老师，装作不知道该生不说话，并对该生与其它同学一视同仁，藉以剥夺过去所拥有的「特权」。新级任老师需展现坚决的态度、令出必行的决心，来要求该生遵循班规，藉以消除特权；但是新级任老师的肢体语言，应以和蔼的容颜、亲切的举动来与学生互动，以免又吓坏那位不说话的学生。

7、并用药物治疗与认知治疗：严重焦虑的个案仅靠去除标签法及递减敏感法恐不足以消除症状，可能需要并用药物治疗、认知行为治疗，方见效果。