影响儿童心理行为的因素十四

预防接种用生物制品种类
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计划免疫是根据疫情监测以及免疫状况的分析，按照规定的免疫程序有计划地利用生物制品进行预防接种，以期提高人群免疫水平，达到控制以至最后消灭相应传染病的目的。

    扩大免疫计划（expanded program on immunigation,EPI)是世界卫生组织倡导的全球性控制疾病的规划。我国卫生部积极响应并提出1990年底以前，省、县两级四苗(卡介苗、百日破三联针、麻疹疫苗、脊髓灰质炎疫苗)覆盖率要达到85%以上。为实现这一目标，1986年国家成立了全国儿童计划免疫协调小组，并确定每年的4月25日为全国儿童预防接种日。

预防接种用生物制品种类：

    (一)自动免疫制剂

    1．菌苗是用细菌菌体制造而成，分死菌苗和活菌苗两种。

    死菌苗进入人体后不能生长繁殖，对人体刺激时间短，产生免疫力不高，要使人体获得保护力，需要多次注射。

    活菌苗接种后对身体刺激时间较长，故免疫效果好，但因有效期短，故需冷藏保存。

    2疫苗有灭活疫苗如狂犬疫苗，减毒活疫苗如脊髓灰质炎疫苗。活疫苗的优缺点与活菌苗相似。

    (二)被动免疫制剂

    1免疫血清 是抗毒素、抗细菌血清、抗病毒血清的总称。注射后可立即获得免疫力。

    2．丙种球蛋白 由胎盘血液或健康人血液中提取的含抗体的溶液可用来作被动免疫。若在接触麻疹、甲型肝炎后早期注射可以防止发病或减轻症状。

    3．特异性免疫球蛋白 选择对某种疾病有较高浓度抗体的人血制品，如乙型肝炎免疫球蛋白。

    上述制品注射后，人体即可获得特异性免疫力，但保持时间不长，约3~4周。因免疫血清是异程蛋白，使用前应作皮试，以防过敏反应。

各种免疫方案
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    下表为WHO推荐的各种疫苗免疫程序。

表55—3 WHO推荐的各种疫苗免疫程序
疫 苗 初次接种时间 接种次数 二次注射最小间隔
卡介苗 新生儿 1
百白破三联针 3个月 3 1个月
脊髓灰质炎疫苗 3个月 3 1个月
麻疹疫苗 9个月 1
破伤风类毒素 15岁 2 1个月

    WHO认为一个国家内各地情况不一，疫苗的发放策略可以相应的变更，建议发展中国家儿童免疫程序实行三种方案。

    (一)固定形式的免疫方案 适用于初级保健组织设置较普遍的地区，由母亲带儿童到医疗单位接受免疫。程序如下：

    3个月龄：第一次百白破、卡介苗，第一次口服小儿麻痹疫苗搪丸。

    4—5个月：第二次百白破，第二次口服小儿麻痹疫苗糖丸。

    5—7个月：第三次百白破，第三次口服小儿麻痹疫苗糖丸。

　　9个月：麻疹疫苗

    (二)巡回形式免疫方案 适用于初级保健组织设置不太普遍，交通又不太方便的地区。由卫生机构的工作人员携带疫苗到周围村庄进行巡回免疫；

    程序如下：

    3—5个月龄：第一次百白破、卡介苗，第一次口服小儿麻痹疫苗糖丸。

    6—8个月：第二次百白破，第二次口服小儿麻痹疫苗糖丸。

    9－14个月：第三次百白破，第三次口服小儿麻痹疫苗糖丸，麻疹疫苗。

    (三)活动形式的免疫方案 在没有初级卫生保健组织的边远地区，由卫生机构接种小分队，深入这些地区实施免疫方案。

    程序如下：

    3—8个月龄：第一次百白破，第一次口服小儿麻痹疫苗糖丸、卡介苗。

    9－14个月：第二次百白破，第二次口服小儿麻痹疫苗糖丸，麻疹疫苗。

    15—24个月：第三次百白破，第三次口服小儿麻痹疫苗糖丸。

计划免疫中“四苗”接种方法及注意事项
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(一)卡介苗 卡介苗是经过多次传代已失去毒性和致病性，但仍保留抗原性的牛型结核菌，接种后可获得一定的对抗结核菌的免疫力。

    1．接种对象 健康足月新生儿以及结核菌素呈阴性反应的小儿。新生儿出生后即可接种，3个月以上和一年级小学生结核菌素阴性小儿可以接种。

    2．接种方法

    (1)划痕法，将菌苗（每毫升含20mg）一滴，放在左上臂三角肌处，用三棱针划痕呈“#”型，每条痕长约1cm，此法目前多用。

    (2)皮内注射法：于左上臂三角肌处作皮内注射，剂量为0.05mg，此法阳性率高，但偶见局部反应强烈（发生溃疡）。

    (3)口服法：此法仅适应于出生后2个月以内的婴儿，一般在出生后2、4、6、或1、3、5天分别口服一次，每日1ml，口腔粘膜有破损者禁忌。

    (二)百白破三联制剂 是由百日咳菌苗、白喉类毒素和破伤风类毒素三种生物制品混合而成。接种成功可预防百日咳、白喉及破伤风。

    1接种对象 3个月以上正常婴儿。

    2．接种方法 皮下注射。第一年为基础免疫，共注射三次。第一次0.5ml，第二、三次各为1ml，每次间隔3~4周。以后每1~2年注射1ml，作为加强免疫。

    3．接种后反应 局部轻微红肿、胀痛和硬块，少数儿童可有低热。

    4．免疫有效期 本菌苗第三次注射后，一个月即产生抗体，一般可维持1~2年。

    (三)脊髓灰质炎活疫苗糖丸 脊髓灰质炎疫苗，是将减毒的脊髓灰质炎病毒株接种在猴肾细胞上，待大量繁殖后，收集培养液，鉴定合格后加工成糖丸，并规定Ⅰ型糖丸是红色的，Ⅱ型是黄色的，Ⅲ型是绿色的。Ⅱ、Ⅲ型混合在一起是蓝色的，Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ型混合在一起是白色的。每个糖丸是一个人份。

    疫苗糖丸是活病毒制品，如保存在冰冻状态(-20℃)有效期2年，2~10℃5个月．20~22℃仅保存12天左右，30~32℃只能保存2天。

    1．服用对象 2个月以上的健康婴儿为主要对象。

    2．服用方法 应先服I型，一个月后再服Ⅱ＋Ⅲ型，于第二、三年依同样方法再口服一次，到7岁时以同样方法服用一次，作为加强免疫。

    3．反应 本疫苗安全、元不良反应。个别小儿偶见体温升高、头痛、腹泻等。

    4．免疫有效期 服用后2周左右即可产生抗体，免疫力至少可保持3年以上。

    (四)麻疹疫苗 是减毒疫苗。

    1．接种对象 3个月以上未患过麻疹的正常小儿，满1周岁后重复一次。6~7岁时加强1次。

    2．接种方法 于左上臂外侧三角肌附着处，皮下注射。

    3．反应 接种后反应轻微，于接种后5—14天可能低热，一般不超过2天恢复正常。

    4．免疫有效期 接种后即可产生免疫力，可持续4—6年。

儿童行为问题的病因发病机制

    引起儿童行为发育异常的因素很多，对于一个具体儿童来说，其行为问题常是多个因素共同作用的结果。

    [发育因素]发育迟缓或残缺儿常伴行为问题。如注意发育缺陷者常伴有活动过多、注意力不集中，因而妨碍了小儿向社会学习，延缓了适当行为形式的建立。精神发育迟缓者的行为问题更多。一般说来，男孩行为问题比女孩多，这一事实支持男孩对产伤造成的损害特别易感这一假设。

    [躯体因素]凡一切影响脑正常发育的不利因素，如新生儿缺氧、婴幼儿期的严重感染特别是中枢神经系统疾病、中毒、外伤以及严重营养不良等，由于大脑皮层功能失调，或某些生理功能达不到相应年龄的水平，或对外界刺激的易感性提高等原因而出现不少行为问题。

    [气质特点]有人观察到，婴儿出生后即已显示出禀赋的气质特点，并发现难育型、启动缓慢型气质的特性的儿童易发生行为问题(详见本章第四节)。

    [家庭因素]在家庭因素中，母亲对儿童的影响最大。母亲对小儿的态度常取决于母亲自身的心理状态，这种心理状态是由错综复杂的心理社会因素造就的。例如，不合法婚姻、家庭破裂、性别偏见等都会招至对小儿的歧视或被拒绝接受等。家庭气氛紧张、父母不和、离婚等都会给小儿带来精神上的严重创伤。失去父母一方，对小儿的心理社会发育常产生不利影响，尤以失去母亲最为显著。

    父母患精神疾病常对儿童的心理社会发育产生很大影响，这不仅因为他们不能很好地照管小儿，而且由于他们的精神症状带来的家庭紧张气氛以及由于他们的敌意、拒绝接受或过分关注等而可引起发育中的行为问题。

    吵闹不休的家庭环境可引起失眠、多梦、梦惊、梦魇或食欲不振。过多过重的惩罚可致胆怯、倔强或缄默症。不正当的教育可致说谎、盗窃、言语迟缓或口吃。过度强烈的精神刺激可引起习惯性痉挛、多动、屏气发作、敏感过度或孤癖、迟钝等。

    [社会因素]城市户外活动较少的儿童情绪问题明显增多。

    不同文化背景对儿童的教育方式的不同也常招致行为问题的产生。在英美等国家，家长鼓励小儿从小独立，有很高的期望，这对发育不够成熟的小儿易引起精神紧张，日本和我国常使小儿有依赖性和顺从性，此易引起在与父母分离时的焦虑状态。

    社会上的人和物，包括老师和小伙伴都可影响小儿的行为，因此有人认为：儿童的行为问题是其个性发展与父母、老师和同龄人的性格、态度之间的矛盾的结果。

    行为问题的一些临床表现，常为先天性本能反射的持续和过度发展。例如，吸吮反射是正常的摄食反射，而其过度发展则成为吸吮癖、吮指甲癖。害羞本是一种本能反射，过度发展遂成为羞怯、胆怯与恐惧。防御反射的过度发展则成为倔强、骚扰、不食、不大小便等。

儿童行为问题的诊断

    儿童行为问题并不象心、肝、肾、肺等脏器的器质性疾病那样有一个诊断的衡量标准，其诊断主要靠病史及精神状态的检查。由于在行为问题的诊断中缺乏一个适当的诊断标准；因而医生在判断某一行为正常还是不正常时感到困难。

    器质性疾病常有一个原因，例如感染源、变态反应、代谢内分泌异常等，但引起心理行为障碍的原因的确相当复杂，其中主要是小儿与环境适应的矛盾，包括与父母、同学、老师及其他人的相互关系、社会经济状况、所处环境的影响以及遗传等因素。因此在病因诊断中必须调查小儿所处的周围环境及其影响因素。

    需要注意的是，父母所述病史常受到自身对小儿的要求，偏爱程度及其他因素的影响，致使病史不真实，或被夸大，或被缩小，事实上，不少所谓的行为问题，只不过是一些父母忘掉了自己童年、青年时代是什么样子，由于“望子成龙”心切。对孩子寄于过高的期望、提出了许多不合实际的过高要求，甚至要求孩子象他现在这样去学习去观察。因此在判断行为问题时、要特别注意行为问题确切的描述及正常儿童行为的确切判断，而不要随着父母所作出的结论进行诊断。

    总之，详细精确的病史，小儿所处环境(特别是家庭、学校)的了解是行为问题诊断的首要条件。然后再通过体格检查、心理行为测试等作出判断。

病史采集

    (一)病史采集注意点

    1．必须了解小儿生长发育的全过程、目的在于判断小儿发育进程中有无异常。

    2．病史询问要尽量客观

    (1)就家长来说，最关心的是他认为当前小儿所存的问题，且对这些问题有所解释和看法．并对医生抱有很大期望。为此，对家长提供的资料要认真、耐心地倾听。详细地了解。为避免离题太远。必要时可提醒他们着重谈哪些方面的问题。对于少数家长。由于平时关心孩子不够，更需耐心询问．尽可能多的获取所需材料。询问时不要让小儿在场倾听，以免受影响。对于能够叙述病史的较大儿童，尚需向本人询问，但由于小儿自我观察能力弱，叙述表达能力差，往往不能正确叙述自己的病情，而且易受暗示的影响，有些儿童甚至否认自己的实际情况。因此在询问小儿时．不要家长或老师在场，以免受干扰。要设法与小儿建立信任关系，让他自由叙述，可谈对周围环境的感受(如家庭、学校、亲人、老师、同学等)，日常的生活及学习，谈自己的现状、兴趣和希望以及对某些问题的看法等，以了解小儿对环境的体验相对自我的认识。如果一个5-6岁的儿童尚不能离开父母接受医生的检查时．说明这个孩子在人际关系上发育不成熟，这对儿童行为发育的判断有重要参考意义。

    (2)对于病史，病儿与亲属之间、家长与老师之间、小儿与亲属、老师之间常有不同的看法，此时医生应特别注意的是，自己万万不能以“法官”或“审判官”的姿态判断谁是谁非，而要以极大的同情心和耐心去了解各方所提供的材料，进行综合分析，去伪存真，由表及里，作出恰如其分的判断。如有可能，可深入至家庭、学校中亲自观察，获取第一手资料。

    (3)为全面掌握小儿的情况，要对小儿以往的病历、日记、绘画、学习成绩、老师评语等加以搜集，以供诊断时参考。

    (4)病史采集完毕后，对所提供的资料认真组织，并划好家谱，这样不仅可得到遗传方面的信息，而且还能知道有关人的年龄、教育、职业、社交及疾病等情况，这对小儿的行为诊断是有利的。

    (二)病史询问与记录 如同一般儿科病历一样，包括现病史、个人史、既往史和家族史等。

    1．现病史 要详细了解起病的情况，包括起病日期，起病形式(急、亚急、缓)、起病的有关因素、症状表现及病程特点等。

    多数行为或情绪问题起病隐袭，父母多说不出具体起病日期(仅少数有明显发病日期)。父母关心的主要症状是注目的中心，因此对该症状的发生发展及其波动性，均要询问清楚。对该症状过去曾被诊断什么病。接受何种治疗(药物剂量、疗程等)等均要弄清楚。

    2，个人史

    (1)胎儿期：详细了解母亲怀孕时的年龄、胎次及妊娠期间的健康状况；有无感染史，特别是病毒感染；有无中毒、外伤、妊娠反应、X线照射、药物应用等；有无先兆流产、保胎史，并要了解母孕时的营养状态及精神状态等。

    (2)出生时及新生儿期：要了解产次、足月、早产、过期产、难产、顺产、产程、脐带及胎盘等情况；有无宫内及产时窒息(程度及复苏情况)；出生时体重、身长、头围；有无产伤、青紫、惊厥、呼吸困难、肢体瘫痪及畸形、黄疸的演变情况等。尽可能了解新生儿期的行为评价结果。

    (3)生长发育史：运动机能和语言发育是判断小儿神经精神发育程度的重要指标，故需了解何时抬头、挺胸、认人、会笑、坐、爬、站、独走、跑跳等，并要了解语言的发育程序，大小便的控制及情绪的发育状况等。

    (4)学习情况：入学年龄，学习成绩，成绩较好和较差的功课，留级或停学的原因，学习表现情况(注意、记忆、理解等)。

    (5)个性发育：包括自我评价、目标、理想、动机及环境的适应能力，特别是人际关系能力的发展，如与父母、兄弟姊妹、同学、老师、邻居等关系是融洽、和谐，还是敌视、冷淡、漠不关心。在学校中受老师、同学喜爱还是受歧视、冷漠、甚或遭到粗暴对待等。并对病人的有关气质特征予以描述。

    3．既往史

    (1)婴儿时期的喂养情况：在婴儿的早期阶段是母乳喂养、人工喂养还是混合喂养，辅食添加情况，何时断奶、断奶后的饮食习惯：挑食、贪食、经常强迫进食或其它。

    (2)既往健康情况：了解曾患何病，特别是中枢神经系统性疾病、颅脑外伤、抽搐、昏迷等。注意了解严重疾病后的行为变化。对计划免疫及接种后反应、药物过敏史等均应详细记录。

    (3)既往教育情况：主要教育者（父母、祖父母、外祖父母或其他寄养者）的文化水平、职业、性格、爱好、特长及其对小儿的教养方式、在感情上的支持情况。何时入何等级的托幼机构以及所受教育情况。当意外事故造成父母死亡后，养育者是否能给予同样的母爱及教养。小儿是否自幼缺乏感情温暖及教养，受到忽视或虐待。教养者之间对小儿态度是否一致。小儿最敬佩、最信赖的人是谁，为什么？最讨厌、最令小儿生畏的人是谁，为什么?自己曾想做个什么样的人，想作何种工作，现在有无变化，为什么变化。了解这些对小儿行为问题的病因诊断有重要的参考意义。

    4．家族史：父母年龄、职业、文化水平及健康情况(包括躯体疾病、精神状态及性格特性等)，有无特别怪癖行为。父母是否血缘婚配。对家庭成员之间的关系(包括母子间、家庭其他人之间是否互相支持、互相吵闹、妒嫉，是否有亲疏之别等)，家庭中有无重大挫折和意外遭遇及其对小儿的影响等应予重点了解。如果父或母已死亡，应注明何时何因死亡，死亡时患儿的年龄。

    父、母系三代中有无明显的精神病、癫痫、精神发育迟缓、病态人格、药瘾、酗酒等人员，如有2个以上精神不正常，可用家谱系图标记。

体格、神经、精神状态检查

    (一)体格检查 对各系统器官的检查顺序同一般儿科疾病时的检查。

    (二)神经系统检查 神经系统检查在小儿行为诊断中占有重要位置。对儿童的神经检查顺序无严格规定，原则上是既要全面又要重点。一般先检查对病儿刺激性较小的部位，最后检查使小儿感到不适的部位，如巴氏征或痛觉的检查一般放在后面。

    另外，检查时要注意神经软体征的存在，如轻度语言不清、口吃、轻度共济协调不灵、反射不对称等。因一些有行为问题的儿童可能伴有不同程度的神经系统的软体征。

    1．一般检查

    (1)意识状态：意识的判断可根据小儿对外界各种刺激的反应，如对光、声音、疼痛、语言等的反应。根据意识障碍的轻重程度可分为嗜睡、混浊、昏睡(浅昏迷)和昏迷。

    (2)皮肤和毛发：注意皮肤的颜色、有无色素沉着、皮疹、水肿、皮下结节、血管畸形等。如苯丙酮酸尿症患儿的皮肤白皙，毛发金黄；结节性硬化者面部有皮脂腺瘤；Sturge-Weber综合征患儿的面部有血管痣(沿三叉神经分布区)，并伴有智力障碍和抽搐发作。

    (3)头颅：头颅检查包括视诊、叩诊、听诊、头围测量及透光检查等。要注意头颅形状，有无凹陷或异常隆起，检查颅骨缝和前囟门闭合的情况，前囱门的过早或过晚闭合都不正常，并要检查前囱门的紧张度和饱满程度。头围测量结果(过大或过小)结合智力发育及其他检查结果可提供某些诊断上的线索。儿童时期任何原因引起的颅内压增高，在头部可能听到响亮的收缩期杂音。

    颅骨透光检查可协助诊断脑积水及大脑半球萎缩(前者透光区明显增大．后者仅为局限性)。

    (4)表情和姿势：一些病儿具有特殊的表情和姿势，对诊断有一定意义。例如在某些精神发育迟缓患儿，常见面部表情迟钝呆滞；秽语--多动综合征可见到肢体、头颈部的抽动姿态；在脑性瘫痪患儿常有一定的特殊姿势。

    2．颅神经检查

    (1)嗅神经：在小儿一般不检查嗅神经。必要时可用挥发性的物质(如氨水、香水等)分别检查两鼻孔。双侧嗅觉丧失多无临床意义，一例丧失提示额叶或颅前凹病变，

    (2)视神经：主要检查视力、视野、眼底。

    ①视力：对于较大儿童可用视力表检查；婴儿可观察对物体的凝视能力及追踪能力以大致了解患儿的视力。

    ②视野：对婴幼儿，可将光亮有色玩具自其后背各处向前缓慢移出．观察有无注意反应；年长儿可用视野计。正常视野范围颞侧90度，鼻测60度，上侧60度，下侧70度。注意有无同向性偏盲，或一侧视野忽视现象。

    ⑨眼底：注意视乳头有无水肿、出血，有无视神经萎缩。

    (3)动眼、滑车及外展神经；主要检查以下内容：

    ①静止状态下眼球位置：动眼神经麻痹时，患眼偏向外侧，轻度偏向下方。外展神经麻痹时，患眼向内偏移，同时头略转向麻痹侧以减少复视，外观上两眼近乎平行。如动限、滑车神经同时受累，头向患侧倾斜，使枕部倾斜于患侧肩部，面向对侧略抬高。如检查者将这种偏斜姿势用手扶正，则患眼外斜立即表现出来。

    ②眼球运动：令患儿头部不动，眼随移动的物体向左、右、上、下各方向注视，观察有无活动障碍，并询问、检查有无复视。

    ②瞳孔、主要检查大小、形态、左右是否对称、对光反射和调节反应。

    (4)三叉神经

    ①面部感觉：包括痛觉、触觉，如有减退或消失，应注意其分布情况。

    ②咀嚼运动令小儿咀嚼，用双手接触其颞部及颊部，检查颞肌和咀嚼肌的肌张力和收缩力是否相等。令患儿张口，检查下颌有无偏斜。

    ③反射：角膜反射的检查是以棉签轻触角膜周边部，从而引起双侧闭眼运动。下颌反射的检查是让患儿微张口，叩下颌则口闭合，正常儿童反应轻微．当有核上性损害时闭口动作明显加强。

    (5)面神经：婴幼儿主要在睡眠、安静或哭笑、闭眼、露齿时检查两侧面肌活动是否对称。如核上性面神经麻痹，仅见口角歪斜、眼裂不大；核下性麻痹时则面上下部运动均丧失，眼裂大，口角歪斜。舌前2／3味觉由面神经支配，可用甜味或苦味分别检查两侧的味觉反应。

    (6)听神经：不同年龄采用不同的方法测定。对新生儿，大的声音或突然的闹声，可使其活动停止；2－3个月小儿，对母亲的哄语声出现微笑反应；4个月小儿头能很好地转向有声音的方向；8－9个月小儿对大人的讲话可表示倾听；11－20个月能理解禁止语。对儿童的检查；除了解其对声音的反应外，适应了解他们对语言刺激的理解和反应能力。学龄期儿童才能用音叉及电测听检查。

    与人体平衡有关的前庭功能的检查，对小婴儿可持其腋下呈垂直位后，检查者就地自身旋转3-4周，观察婴儿眼震情况：正常时有眼震出现，前庭神经和脑干病变时则无眼震，前庭器官或前庭神经兴奋增强时，眼震持续时间较长。年长儿可用转椅试验。

    (7)舌咽及迷走神经：有无吞咽困难、进食返呛、声音嘶哑、鼻音，软腭上提双则是否对称等，如有上述情况提示有舌咽及迷走神经病变的可能。

    (3)副神经：副神经支配的胸锁乳突肌从斜方肌上方，受损时斜方肌瘫痪，表现为耸肩无力，举手不能过头。一侧胸锁乳突肌瘫痪时，头不能向对侧转动，双侧瘫痪则头不能保持直立位。

    (9)舌下神经：受损时舌面多皱纹，有萎缩，伸舌舌尖偏向瘫痪侧。两侧神经受损时，不能伸舌、言语不清。

    3。运动检查 对儿童运动功能的检查，有助于了解儿童神经机能的发育状况及判断有无器质性损害。但由于检查时的精神紧张、违拗、抗拒及其它不合作行为，可能产生肌力和肌张力的改变，需注意鉴别。

    (1)姿势和步态：要观察小儿自然活动的情况，注意肢体是否对称，活动时有无特殊姿势，例如在3个月以后的小儿经常握拳，可能为脑性瘫痪的早期症状。一定年龄阶段应该出现的各种运动姿势，如抬头、坐、爬、走等，到时尚未出现，可能有病理现象存在。

    对儿童来说最为常见的异常步态是“剪刀”步态(脑性瘫痪时)和共济失调步态(感觉性和小脑性共济失调步态)。

    (2)肌力：肌力是肌肉的收缩力量。大致可分为6度(级)：

    0度：肌肉无收缩，处于完全瘫痪状态。

    1度：肌肉能轻微收缩，但不产生动作。

    2度：肢体能在床面上移动，但不能抬起。

    3度：有自主运动，肢体能抬离床面(可对抗地心引力)，但不能抗人为的阻力。

    4度：能抗人为的阻力，即可作全幅度的活动，但力量较弱。

    5度：正常。

    (3)肌营养状态：观察肌肉有无萎缩、肥大等。

    (4)肌张力：增高或降低、双侧肌张力是否对称。

    (5)不自主运动：有无抽动、细微震颤、痉挛、舞蹈样动作等。

    (6)共济协调运动：出生后头几个月的小婴儿无法检查共济运动，较大婴儿可通过观察小儿试图抓取或玩弄物件时的状况粗略估计。年长儿可检查其快速反复动作，一般可用以下方法检查：

    ①日常生活动作观察：观察小儿吃饭、穿衣、系钮扣、书写、站立、步行等时的动作协调能力。

    ⑦指鼻试验：嘱病儿手臂伸直外展，用食指尖触其鼻尖。先睁眼指，后闭眼指。共济失调的表现是动作拙劣、摇摆、急暴、震颤、碰鼻尖不准等。在小脑半球病变可看到同侧指鼻不准，尤易超过目标(辨距不良)，接近鼻尖时动作变慢或出现动作性震颤。感觉性共济失调睁眼做无困难，闭眼则发生障碍。

    ⑦快复动作(轮替运动试验)：令患儿的手掌作迅速重复性的旋前旋后动作；或以一侧手指迅速连续轻拍对侧手背；或用手快速拍击床面、足趾叩击地面等。共济失调时，动作快慢不一，不协调，缓慢而笨拙。

    ④指误试验：令患儿坐于检查者对面，让其举起伸出食指的上肢，自高处向下将食指碰到位于其前面的检查者的食指。睁、闭眼分别进行。正常时能正确执行，闭眼后的误差不超过2－5。一例小脑病变时同侧上肢常向病侧偏斜，前庭病变时见两侧上肢均向病侧偏斜。

    ⑤反跳试验：令病人用力屈肘，检查者握病人腕部向相反方向拉，随即突然松手，正常人由于对抗肌的协同作用，前臂屈曲立即被止。小脑病变病人由于缺少这种协同作用，回收的前臀可反击到自己的身体。

    ⑥昂白(Romberg)试验：两足并拢，观察身体姿势的变化。如有摇摆不稳或倾跌现象，即为共济失调。注意睁眼与闭眼时的区别。在感觉性共济失调，睁眼时虽有摇摆不稳，但尚不倾跌，闭眼时立即极度不稳而倾跌。小脑性者睁眼闭眼无明显差别。

    ⑦跟膝胫试验：病人仰卧，抬一侧下肢，用该侧足跟碰对侧膝盖，再沿胫骨直线下移。在小脑共济失调时抬腿触膝易辨距过度，顺胫骨下移时摇晃不定。感觉性共济失调则难以寻到膝盖。

    ⑧稳定动作不能试验(motor imperstance test)：病人双足并拢站立，令其持续闭眼或持续张口，或持续伸舌，或持续注视侧面，观察这一动作呈持续状态时小儿动作多变的情况。如动作不能保持稳定，表现为手或手指不自觉地抬举、舞蹈样动作，伴口、口唇的不自主运动，即为稳定动作不能。

    ⑨开口－手指伸展现象：病人站立，并闭眼，上肢下垂，手伸直。令病儿张口，如见手指展开为阳性。

    4．感觉检查 儿童感觉的检查较为困难，新生儿对痛觉反应迟钝，对冷的反应较为敏感。对婴儿只有观察表情及防御躲避反应来判断。对于年长儿，深浅检查基本与成人相同。

    5．反射 在新生儿和婴儿常有一些原始反射出现，如拥抱反射、颈肢反射、抬躯反射、支持反射、踏步反射、降落伞反射，握持反射等。一般认为，这一类反射在婴儿发育过程中，在该出现的时间不出现，该消失的时间仍持续存在，都是病理现象。

    浅反射主要为腹壁反射和提睾反射。深反射主要是膝反射、肱二头肌反射和肱三头肌反射等。检查时应注意是否消失或亢进，双侧是否对称等。

    (三)精神状态检查 有直接检查和间接检查两种，前者是与患儿直接接触以谈话询问的方式进行，故又称询问法；后者是在小儿自然活动时，医生在旁观察他的言行，故又称观察法。对于年幼及不合作的儿童，观察法是获取材料的重要手段。

    检查者要熟悉患儿的病史，以便有的放矢进行检查。检查要在适当的环境中进行，检查室要安静，内部陈设要适应儿童特点。对于年龄小的儿童需要一些玩具，使儿童发生兴趣，以使检查合作。但玩具不宜太多，以免分散注意而影响检查。如条件许可，可设两室，一为诊室，一为自由活动室。诊室内要陈设简单，活动室内可设各种玩具、积木、画报等，让小儿自由活动。

    检查时，医生要针对个体儿童的具体特点，克服检查过程中所遇到的困难，以达到与患儿直接接触进行谈话和观察的目的。

    与小儿谈话言语要清晰、明白无误、易懂，问话的词句要适合不同年龄，讲话的语气、态度、表情以及所配合的手势等易于被小儿理解和接受。所谈内容不要使小儿感到窘迫和不安，甚至发生情绪上的对抗。在得到良好的配合后再逐渐涉及比较敏感的病情问题。在询问过程中，除得到与疾病有关的资料外，尚要观察了解患儿的情感反应、语言思维活动、行为和运动、感知和智能活动的情况。

    采用观察法时，应避免让患儿查觉有人在看他，为达到细微观察的目的，医生可直接参与患儿的活动，如体育、游戏、劳动等；或有意地安排一定环境(如在活动室或自然环境中），医生在小儿不注意的地方(如在诊室透过玻璃窗观看)予以观察；此外，还可通过患儿的绘画(如画一个完整的人)、书写、手工等间接了解病情。观察法主要通过对小儿活动的观察，了解患儿的表情态度、行为动作、手势、言语表达能力，以及与周围环境相处情况等精神活动，然后结合年龄衡量小儿的行为是否正常。

    游戏作为儿童行为诊断的措施之一，愈来愈受到重视，因为游戏反应了认知能力，不受语言、文化的限制，特别对智测不合作的小儿，游戏更为有用。