浅谈个别化家庭服务计划I.F.S.P

近年来「早期疗育」的观念在国内身心障碍领域已渐渐普及，「早期发现，早期治疗」的重要性也为多数人所了解并认同。为因应身心障碍族群的需要，许多医疗单位及疗育机构，近来也陆续开办相关疗育训练，以提供身心障碍者及及家庭最完善的服务。在计划性服务中，除了为增进身心障碍者本身能力所设计，且目前在国内许多疗育单位已广泛运用多年的「个别化教育计划」(IEP)外，为了「将疗育融合在家庭中」，以协助家庭促进身心障碍幼儿能力，另有一整合家庭的服务计划，即是「个别化家庭服务计划」，简称IFSP(Individualized Family Service Plan）。

何谓个别化家庭服务计划？
个别化家庭服务计划（Individualized Family Service Plan）是为了配合个案的需求所设计的服务计划，与个别化教育计划(IEP)最大的不同，是IFSP乃专为以家庭为主要活动场所的幼童所拟定，而IEP则是针对幼童进入日托机构或学校就读全日或半日托时，机构或学校藉课程活动来达成的学童能力的目标设计。

所以会有这样的分别，主要是因为当孩子年龄较小，特别是在三岁之前，活动的主要场所是在家庭，此时如果已经发现宝宝有发展上的障碍或迟缓现象，那么最适合进行疗育的场所也就非家庭莫属了。而在家里执行疗育，当然是由与宝宝相处时间最久的家人，或是主要照顾者为最适当的人选。
然而，宝宝的家人或主要照顾者毕竟不是专业人员，怎么去执行对宝宝的疗育计划呢？而这就是专业人员在IFSP里所扮演的重要角色了。在IFSP里，专业人员不但要协助家庭设计一份适合家庭达成的计划，同时在过程中也必需协助家庭执行所拟定的计划，以逐步减轻孩子的障碍，提升孩子的能力，使身心障碍者及其家庭能够得到最适合的疗育服务，而这，就是IFSP的意义。

IFSP的特性及内容拟定
IFSP的特性
包括下列六点──
1、服务的单位是整个家庭
2、家庭成员和专业人员间的合作与互信。
3、家庭的选择而非专业人员的选择。
4、家庭的长处而非家庭的缺点。
5、个别化的服务而非统一性的服务。
6、专业人员的角色是敏感性的讯息分享而非权威的指导教育。

从这六个特性来看，可以很明显地发现，在IFSP的基本精神里，是把家庭视为自己问题的专家，因此从问题的界定、计划的拟定、执行方式的选择，都是依据每一个家庭的不同特性，及家庭本身的意愿为计划考虑的重点；而专业人员的角色则是退居幕后，以提供专业意见为主，并在尊重案家决定的前题下提供案家所需要的协助。

拟定IFSP
IFSP的内容：
主要可以区分以下要项──
1.基本数据：包括孩子的姓名、出生年月日、家庭成员、家庭状况……等。

2.参与人员：会议是由多重领域的专业人员所参与的，而参与的专业领域则是依孩子的需要与问题所决定，因此可能会包括物理治疗师、职能治疗师、语言治疗师、心理治疗师、特教老师、社工师……等等。

3.现况分析：A.幼儿部份──包括幼童的长处、兴趣(喜欢的活动)、需求……。

家庭部份──包括家庭的长处、兴趣及家庭对孩童的期待……。
4.长短期目标：可依照孩子发展分为六～七个领域，包括感官知觉、精细动作、粗大动作、生活自理、认知能力、语言沟通、人际社会等等。

IFSP的拟订订定一个适合、可行的IFSP，是整个服务中最重要的课题。IFSP并不偏好特别的训练时间，但是强调在日常生活里，在孩子清醒的状态下，在孩子感兴趣的例行活动中进行训练。
以下即以小明为例，介绍其IFSP，以帮助读者更了解拟定之实务操作。

【案例】小明是一名2岁的唐氏症小男孩，目前除了周一至周三上午于机构排有疗育课程外，小明的活动场所仍以家庭为重心。为使家长在家中可持续小明的疗育计划，专业人员及家庭成员为小明所拟定之IFSP过程如下：

1、讨论家庭日常生活的行程
为了订出一个最适合幼童的计划，专业人员必须进入家庭中与家长讨论家庭的生活作息，并从中了解父母对孩子的优先期待及兴趣。从表一中可以了解小明一天的作息，及作息活动中的表现。依据这些资料，专业人员与家庭成员才得以讨论出家人对孩子期待的优先级(如表一，即是以生活自理的训练为优先)及训练重点。

2、找出最适合的活动
了解小明的一天作息之后，专业人员开始与家长讨论如何能在一天的例行活动中，找出小明有兴趣且有意义、而家长执行起来也会是舒服的活动。选择例行性活动作为训练的目的，除了可以帮助家长更容易执行，不易遗忘外，更重要的是可以让小明有经常练习的机会。特别值得一提的，是很多人都认为吃饭时间相当例行，会是很好的训练时间；却忘了一般家庭吃饭时间通常是混乱且匆忙的，因此我们并不特别建议在吃饭时间作训练。

3、告诉家长如何将活动融入日常生活中
专业人员在这个阶段中的工作重点，是告诉家庭成员如何变化执行IFSP的技巧，让家庭成员在训练一个目标时可从不同的活动中进行。在表二中可看到小明在"精细动作领域"里，其中的一个长期目标为"当拿取手掌大小的物品或玩具时，能用任一手之前三指的末端握住"，而在训练的技巧里，则可以发现专业人员协助家长设计了五种不同情境中可进行的方式，来促进这项目标的达成。

4、召开疗育会议，订定IFSP
会议是由各专业人员与家长所一起参与的。与IEP不同的，是IEP主要系由专业人员根据孩子的状况及家长的期待订定计划后，再与家长讨论是否接受此份计划；而IFSP却是以家长的考虑为优先，由家长提出对孩子及家庭的需求后，再与专业人员讨论而订定。也就是说，IFSP是以「家庭为中心」的模式，而IEP则是以「个案为中心」的模式。因此，在设计IFSP时，必须特别注重整个计划的拟定是否能够符合家庭成员的需求；是否多元化地囊括孩子各方面的能力需要；是否具备弹性，可以依据孩子或家庭需要的变化作适时的调整；而更重要的，是家庭成员必须真的了解并认同这项计划，方能真正落实IFSP的内容。

5、开始实行IFSP
计划订定之后，就要开始实行了。这个时候专业人员所要做的是与家长共同设计适合孩子学习的环境，并鼓励孩子做主动探索；专业人员也要为家长示范技巧，并且经由讨论与引导，培养家长举一反三的能力。在这个阶段中，专业人员必须做定期的追踪及访视，以了解家长对此计划的实行是否有困难，同时观察孩子与家长间的互动情况，并将观察后的意见回馈给家长参考。值得注意的，是计划的执行应由孩子主动，大人以指引方式来提供孩子探索的机会；因此在计划中，应尽可能提供给孩子感兴趣的活动；若孩子对活动没有兴趣，家长也不必强迫孩子完成。
IFSP每隔半年应检视计划内容，依当时情况作适当地修改，而且在孩子将满三岁，或计划让孩子进入早疗或幼儿单位就读时，作转衔工作的准备。

IFSP在台湾的运用及省思从上述的介绍里，不难发现IFSP是在整合各专业及家长意见的前提下，为孩子设计一份在家中确实可行的疗育计划。而这样看似简单的早疗服务，目前在国内实施的状况却相当纷乱，并且在落实上产生困难。根据笔者的观察与了解，认为主要的因素如下：

1.与IEP的重迭性高
事实上，国内许多服务０～６岁身心障碍者的早疗个案管理单位，在接获通报并确定提供服务后，即会为孩子设计一份IFSP。然而许多三岁以上的幼童，已同时接受机构服务，故于机构内已有一份专为其设计的IEP；此外，已接受机构服务的学童，学习的主要场所已由家庭转移至学校，事实上已失去拟定IFSP的原意，而重复设计的能力目标不但浪费了专业资源，不同单位各自设计的活动更可能因用意不同而相互抵消功能。

2.拟定IFSP的责任归属
或许IFSP过强调「家庭」的功能与配合的必要，故而当此服务概念被国内早疗专业人员引进时，即被认定应属于社会工作者的职责，而理所当然觉得应由社会工作者负责拟定。因而目前国内的状况，普遍是由经常扮演孩子个案管理员角色的社会工作者，根据疗育报告中的建议而决定IFSP的内容。

事实上，对孩子作能力的程度与限制、实际发展情形、学习之优弱势等状况的评量与目标拟定之工作，所需要的是各个不同领域专业的敏锐判断；甚至于在将孩子的能力目标转换成为生活中可操作的活动时，更需要幼保或特教的专业协助。而这样的判断与技巧，即使是在早疗工作中经验丰富的个案管理员，亦没有足够的能力正确地执行。
因此，笔者认为，如欲设计有效可行的IFSP，应在强调专业合作的前提下，整合各个专业的看法及家长的意见共同拟定；而如果在专业资源不足，不同的专业人员无法确实进入家庭中进行状况的了解与疗育意见的提供，那么应由对孩子状况最清楚，且最能掌握教材教具运用的专业人员(通常是特教老师)，来拟定IFSP之内容。而这，不仅仅是理想，亦是落实早疗工作的IFSP主要精神所在。

IFSP中社会工作者的角色
至于在整个「个别化家庭服务计划」里，社会工作者所扮演的功能与角色哪里呢？事实上，在家庭落实IFSP的过程中，经常可以发现因为资源不足或家庭功能不彰而产生的困境，例如因为经济不好而没有能力买站立架让孩子学站立、阿妈因为心疼孙子手腕力量不够而坚持餐餐喂食……，此时社会工作者即应适时提供或引进适当的资源(可能是有形的金钱、补助，也可能是无形的支持、提醒与建议)来协助家庭克服困难。

此外，个案管理员(在国内经常由社会工作员担任)在此服务计划中的主要功能，则是追踪家庭执行IFSP的情形及所遇到的困难，并提供相关资源给家庭以帮助其能更容易执行IFSP。简单地说，个案管理员的角色为一支持的角色，须在必要的时候提供适当地协助。

结语
「IEP」的拟订在国内的早期疗育工作中已日渐成熟，而在重视早疗的情况下，不论是国家政策或家庭都希望身心障碍者的疗育工作能从出生就开始，因此我们期待有一天，「个别化家庭服务计划」的理念能真正被落实，让孩子的另一个发展与学习的专家──家长，能在更了解早期疗育、更掌握孩子的限制与能力的状况下，不只是消极地参与计划的内容，而能更积极地主导计划的实施。毕竟，最了解家庭需要的，正是这些天天执行IFSP的家庭成员。
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