影响儿童心理行为的因素七

精神心理发育的评价

    正常儿童精神心理发育遵循一定的规律，故在成长过程中定期进行监测可及早发现其发展趋势及有无偏异。在定期的儿童保健门诊中，进行体格生长指标和全身体格检查时，应同时询问小和精神心理发育情况，并作某些检查。如询问：何时能竖头、独坐、爬行、手抓物、两手玩等运动发育史；发音、叫人、理解命令、讲单词等语言发育情况；认识父母、陌生人，与他人同玩，自己穿衣服等社会适应能力的发育。不同年龄小儿粗细动作、语言、适应人物能力及行为的发展进程可参考表2-1。如发现有精神心理发育偏离可疑时，则需进一步作智能发育测试。

    智能发育检查亦称心理测验、婴幼儿期也叫发育测查，用于了解小儿智能发育情况是否合乎正常发育规律，有无发育迟缓或异常障碍，以便及早发现、追查原因，加以恰当处理。要对发育作出评价必须要综合考虑各方面资料，有时还需多次随访复查才能确诊。发育检查或心理测验的结果只能反映被测者当时情况，而不能预测将来智能水平。

    目前国内外采用的心理测验方法种类不少：有适用于婴幼儿的，也有适用于学前或学龄期小儿的；有全面测试的，也有偏于某一方面单项测试的。按测验的目的可分两大类，即筛查性测验和诊断性测验。

    (一)筛查性检查 方法简便、快速，可于短时间内粗筛出正常者或异常者。异常者尚需作进一步的诊断检查，才能结合病因诊断进行治疗。常用的筛查测验有：

　　1．丹佛发育筛查试验(Denver development screening test，DDST) 近年来尚有修订版(DDST-R)，已为国际上广泛采用。我国某些省市亦已根据当地儿童发育加以标准化。用于儿保及临床工作，DDST筛查测验主要用于6岁以下小儿智能筛查，共105个项目，分布于应人能、细动作-应物能、语言能、粗动作等4个能区，105个项目各以横条代表，逐项检测并评定及格或失败，最后评定结果为正常、可疑、异常、无法测定，不评智商，初测结果为后3项者，2-3周后应复试，可疑或异常者应进一步作诊断性测验。

　　2．皮博迪图画词汇试验(Peabody picture vocabulary test，PPVT) 用150张图片，每张有黑白线条画四幅，讲一个词汇。要求指出其中相应的一幅面，供2．5岁－18岁儿童或青少年用，方法简便，测试时间短，尤适用于语言或运动障碍者。

　　3．绘人试验 要求小儿在一张白纸上用铅笔画人像，然后进行评分，方法简便，10-15分钟可完成．不需语言交往，可用于不同语言地区．适用于5-9．5岁儿童。

　　4．入学合格测验(或称50项测试)订50个问题，要求被试者回答，答对一题给1分。项目简单，评分易掌握，测试时间仅需20-25分钟。

    (二)诊断性测验　包括范围广，内容多而详细，测试时间较长，评定也复杂，但较精确，可得出发育商或智商。

    1，Bayley婴儿发育量表 包括精神发育量表(163项)、运动量表(81项)和婴儿行为记录(24项)，适用于2-30个月婴儿，顺利完成测试约需45-60分。

    2．Gesell发育量表 适用于4周至3岁的婴幼儿。从大运动、精细动作、应物能、言语能、及应人能(个人社会行为)5个方面进行检查，并把4周、16周、28周、40周、52周、18个月、24个月、36个月作为关键年龄(key-age)，即在这些阶段显示出飞跃进展，测得结果以发育商数(developmental quotient． DQ)表示，发育商数＝(测得的发育成熟年龄＋实际年龄)×100，每次检查约需60分钟．我国已有修订常模。

    3．Standford-Binet智能量表 适用于2．5－18岁的儿童及青少年，测验内容包括具体知识如感知，辨别和记忆，以及抽象知识如思维、逻辑、数量和词汇．用于评价小儿学习能力和对智能迟滞者作诊断及程度分类，年幼者测试时间为30-40分钟，年长儿约需1.5小时。

    4．Wechsler学前及初小儿童智能量表(Wecllsler preschool 1and primary scale of intelligence，WPPSl) 适用于4-6．5岁小儿。测试内容包括词语类及操作类两大部分，测试结果可得出词语和操作的智商，每次测试约需40－50分钟，我国已有修订常模。

    5．Wecllsler儿童智能量表修订版(Wechsler intelligence scale for children-revised,WISC-R)适用于6-16岁儿童，内容也包括词语类和操作类，每次测试约需1-1．5小时，我国已有修订常模；我国学者根据国内情况自行设计的有西南量表、儿心量表、发育筛查试验(DST)等。

儿童心理行为障碍

    儿童神经心理发育随年龄大而渐趋成熟，在其发展过程中如受到体内外各种不良因素影响，可使其偏离正常而出现心理行为障碍，常见的有注意力缺陷多动征、多动症抽动、智力低下、儿童学习困难、吮拇指、咬指甲癖等。

    (一)学习困难或称学习障碍，是由于儿童在精神心理发育过程中某种心理功能发生障碍，如认识、记忆、理解、语言、动作、阅读、书写、表达、计算等能力有障碍，影响学习能力，使学习成绩明显落后。病因比较复杂，包括：先天遗传因素、围生期产伤窒息、器质性疾病如感觉器官异常造成视觉、听觉、发音等功能障碍，大脑发育不全等；儿童注意力缺陷多动征，表现为上课不能专心，不能顺利完成作业，阅读困难等；周围环境缺乏有利刺激；家庭不良影响如溺爱、放任或缺乏温暖、父母忽视、精神焦虑抑郁、孤癖等社会心理因素也可造成学习困难。对儿童学习困难情况应仔细了解、分析其原因，针对小儿具体的心理障碍重点进行矫治，加强教育训练，以鼓励表扬为主，切忌责怪打骂，须取得家长的理解和密切配合才能有效，改善环境也是很重要的措施。

    (二)智力低下，又称智能发育滞迟(mental retardation, MR)，病儿智力发育明显低于同龄儿平均水平，智商(IQ)在均值减2个标准差以下。小儿智能落后是大脑发育障碍引起的综合性功能不全，包括认知、记忆、理解、运动、言语、综合分析、思维、想象、解决问题等各方面。按其严重程度可分为：IQ轻度50~70；中度30-50；重度＜30；一般IQ70-80为边缘状态。病因繁多，可有遗传、代谢性疾病。如21－二体综合征、苯丙酮尿症、甲状腺功能减低；母孕早期曾患风疹、流感等病毒感染引起中枢神经系统形或宫内发育迟缓，产时窒息、颅内出血等，出生后患脑炎、脑膜炎、脑外伤、脑缺氧、中毒性脑病等。中枢神经系统疾病可留有智力低下后遗症，营养缺乏或紊乱。重度营养不良，环境社会因素缺乏外界刺激教育都可引起智力低下。诊断依靠有关病史。体检发现先天畸形、特殊面容、以及神经反应、运动、语百等功能检查异常。还可行智能心理测试，经筛查可疑者，用诊断量表复查可作出初步诊断。预防措施包括：通过遗传咨询防止近亲结婚：孕期有怀疑时可作羊水、绒毛膜活检，进行染色体或基因检测，有遗传性疾病者可考虑中止妊娠；孕期保健应预防病毒感染，勿乱吃药、饮酒、吸烟，早期建卡，定期检查；改进接产技术，防止产时脑损伤；通过新生儿期筛查试验，早期发现可治性代谢缺陷病，可防止智力发育障碍。对智力低下患儿应尽可能进行病因治疗，结合持久的功能心理训练，改善周围环境，以提高智能。培养自理生活能力和从事简单劳动。

    (三)屏气发作 为呼吸运动暂停的一种异常行为，多发于6-18月婴幼儿，5岁前会逐渐自然消失。呼吸暂停发作常在情绪急剧变化时，如发怒、恐惧、悲伤、剧痛、剧烈叫喊时出现，常有换气过度，使呼吸中枢受抑制，哭喊时屏气，脑血管扩张。脑缺氧可有昏厥、丧失意志、口唇发绀、躯干、四肢挺直，甚至四肢抽动，持续约0.5~1分钟后呼吸恢复，症状缓解，唇指返红，全身肌肉松弛而入睡，一日可发作数次。这种婴幼儿性格多暴躁、任性、好发脾气，应加强家庭教养，遇矛盾冲突要耐心说理解释，避免粗暴订骂，尽量不让孩子发脾气哭闹，但也要坚持合理教育。

    (四)吮拇指癖、咬指甲癖 3-4个月后的婴儿生理上有吸吮要求，常自吮手指尤其是拇指，这种习惯常发生在饥饿时和睡前，应随年龄增长而消失，但有时小儿因心理上得不到满足而精神紧张、恐惧焦急，未获父母充分的爱、又缺少玩具音画等视听觉刺激，孤独时吮拇指自娱，渐成习惯，直至年长尚不能戒除独自读书玩耍时吮拇指的行为。长期吮手指可影响牙齿、牙龈及下颌发育，致下颌前突、齿列不齐，妨碍咀嚼。咬指甲癖的形成过程与吮拇指癖相似，也系情绪紧张、感情需求得不到满足而产生的坏习惯，多见于学龄前期及学龄期儿童。要多爱护和关心这类孩子，消除其抑郁孤单心理，当其吮拇指或咬指甲时应随时提醒并将其注意力引到其他事物上，应鼓励小儿建立改正坏习惯的信心，切勿打骂讽刺，使之产生自卑心理，也不要在手指上涂抹苦药等。

    (五)习惯性会阴部磨擦动作 幼儿有时可发生两腿交叉磨擦会阴动作，有时依床角、墙角或骑跨栏杆进行，多在入睡前、睡醒后或在独自玩耍时发生，大多因会阴外生殖器局部刺激引起后渐成习惯，持续反复发生。应注意会阴清洁卫生，治疗局部炎症感染，清除局部刺激因素，驱绕虫等。在发作时以有趣事物分散其注意力，睡醒后立即穿衣起床避免发作，每晚睡前安排体力活动，使之疲劳后易入睡，但切忌责怪、打骂、羞辱、讥讽，以免使其精神更为紧张抑制。要使小儿生活轻松愉快，解除心理压力，衣裤、被褥不可太厚、太紧，鼓励小儿参加各种游戏和活动。

    (六)遗尿症(enurcsis) 正常小儿自2~3岁起已能控制膀胱排尿，如在5岁后仍发生不随意排尿即为遗尿症，大多发生在夜间熟睡时称夜间遗尿症，也可发生在白天，较少见。遗尿症可分为原发性和继发性两类：原发性遗尿症多因控制排尿的能力迟滞所致而无器质性病变，多半有阳性家族史，男多于女(2~3：1)；继发性遗尿症大多由于全身性或泌尿系疾病如糖尿病，尿崩症等引起，其他如智力低下、神经精神创伤、泌尿道畸形、感染、尤其是膀胱炎、尿道炎、会阴部炎症、蛲虫刺激等都可引起遗尿现象。以原发性遗尿症占绝大多数。

    原发性遗尿发生在夜间为多，偶见白天午睡时或清醒时也可发生。发生频率不一，每周1~2次，或每夜1次甚至一夜几次。健康欠佳、劳累、过度兴奋紧张、情绪波动等可使症状加重；有时自动减轻或消失，又可复发。约50％患儿可于3~4年内发作次数逐渐减少而自愈，也有一部分患儿持续遗尿直至青春期或成人，往往造成严重心理负担，影响情绪、性格和学习。

    对遗尿患者必须首先除外全身或局部疾病，应详细询问病史：有无尿急、尿频、尿痛等泌尿系感染症状；家庭、学校、周围社会情况，及训练小儿排尿的过程等。全身和会阴部检查也很重要，检验包括尿常规、尿糖、中段尿培养等。

    继发性遗尿症在处理原发疾病后症状即可消失，原发性遗尿症的治疗首先要取得家长和患儿的合作，建立信心，坚持训练，指导家长安排适宜的生活制度和坚持排尿训练，绝对不能在小儿发生遗尿时加以责骂、讥讽、处罚等，否则会加重患儿心理负担，午后应适当控制饮水量，排尿间隔逐渐延长，每次排尿务必排尽，晚饭后不宜进行兴奋活动，睡前排尿，睡熟后父母可在其经常遗尿时间之前叫醒，使其习惯于醒觉时主动排尿，必要时亦可采用警报器协助训练。药物治疗大多有副作用，效果仅50%左右，停药后又易复发，故应用要慎重。一般可用：1.盐酸丙咪嗪（imipramine）：6岁以下不用，6岁以上从10ug/d睡前1小时口服，渐增至25ug/d,>10岁可用50ug/d。2.去氨加压素（desmopressin，DDAVP）：为抗利尿药，以减少膀胱尿量。9岁以上40ug/次，从10ug开始鼻内吹入法给药，睡前给，除药物外，尚可考虑针灸推拿、中药秘方治疗