自闭症患者相互注意协调能力的发展-回顾与前瞻三

二、新近不同的研究发现
最近也有一些新的资料并不完全支持自闭症患者相互注意协调能力缺陷的假说。首先，Mundy，Sigman和Kasari（1994）选取两组平均生理、心理年龄不同的自闭症儿童为对象，一组平均生理年龄为47.6个月，心理年龄为30.8个月，另一组平均生理年龄为38.4个月，心理年龄为16.8个月，前者个别的心理年龄皆高于19个月，后者的个别心理年龄则皆低于19个月，他们将社会互动、要求及相互注意协调等三项能力区分为高/低两个层次，则发现发展年龄在19个月以下的自闭症患者，除了在低层次的相互注意协调能力比另两组显著较低，同时在高层次的社会互动、要求能力上也显著低于正常组；而发展年龄在19个月以上的自闭症患者，却只有高层次的相互注意协调能力才低于配对组。这项数据意味着自闭症相互注意协调能力缺陷的观点基本上没有大问题，但是对能力好的自闭症患者而言，他们的问题是出在高层次的相互注意协调能力的指示和展示的能力上，对能力差的自闭症患者，他们除了在低层次的相互注意协调能力（如眼光交替）出了问题。也在要求能力、社会互动能力的发展上有障碍。Sigman & Ruskin（1999）以大样本，纵贯研究的方法，强调若采取他们一贯实施的ESCS为测量工具，则发现在长期追踪的九年后，自闭症患者在主、被动相互注意协调能力的发展仍落后于相配对的唐氏症患者，要求的能力只有在主动的部份稍有落后，在被动的部份则并未显现差异，同时，社会互动的能力，自闭症患者的表现也显著低于唐氏症患者，这些发现，使得单纯以相互注意协调能力缺陷的非语言沟通能力，来独特的指称自闭症的心理病理缺陷，遭到了挑战。
Phillips, Gomez, Baron-Cohen, Laa和Rivi’ere（1995）采取Go’mez实施于大猩猩的Muni Test作业，它是一种非语言的沟通表达作业，在一密闭的空间，门外有受试很想得到的物品，但是门栓太高了，实验者在受试身边，而一张椅子也在一旁，这时实验的目的就是观察受试者会如何使用身边的实验者或道具。因此这种作业涉及非语言沟通要求的能力。修正自Go’mez的实验方法，这项实验是选取儿童会有兴趣的玩具，把它架高后，再观察儿童会如何使用身旁的椅子或大人。这项实验选取平均年龄在54.1个月，非语言发展年龄为39.5个月的自闭症幼儿，结果发现：大部份的自闭症幼儿都直接拿   起 身边的椅子自行解决问题（称为  以物为中心的策略（object-centered strategy）），即使走到实验者身边寻求协助，亦只拉着实验者的手趋向玩具方向，把实验者当作行动者（person- agent）；少有人会边拉着实验者边以眼光来回注视于玩具与实验者之间，把实验者当作主体者（person-subject）。这项发现也挑战自闭症患者的相互注意协调能力缺陷的观点。此外，Dilavore与Lord（1995）的纵贯研究也发现，若以PL-ADOS当作测量工具，发现2岁自闭症患者单纯的要求行为没有问题，但是较复杂的要求行为则明显落后于配对组；而有关相互注意协调行为上，主动引发的手势的障碍，持续的出现在2、3、5岁的自闭症幼儿身上，但被动的反应则只有2、3岁的自闭症幼儿出现障碍。Hellreigel等（1995）同样采取PL-ADOS的数据也显示（取自Charman, 1998），心理年龄18个月的2岁的自闭症幼儿，相对于控制组的幼儿，她们不仅在伴随出声的看（looking while vocalizing）的协调能力有缺陷，即便是相当基本的眼光注视或看的能力，也显得有些困难。此外，国内学者宋维村（民85）以自然观察法也发现，当自闭症儿童的平均生理年龄60.7个月，平均心理年龄46.4个月时，他们与相配对的发展迟缓儿童，在主动的相互注意协调能力的表现上，除了手指指示外，眼光交替与展示的表现已经没有明显差别，而在被动的相互注意协调能力，亦未发现明显的差别。
自闭症相互注意协调能力缺陷假说的后续研究方向
我们已回顾自闭症相互注意协调能力缺陷假说的相关证据和挑战，这项挑战并非否定自闭症相互注意协调能力缺陷假说，而是要继续厘清此单一缺陷假说的不足之处，后续的研究我们认为可进一步探索下列议题：
一、自闭症患者相互助协调能力的本质性探讨
过去Tomasello（1995）曾以意图的行动者来指称相互注意协调能力的社会认知基础，那意图能力的行动者所涵括的心理能力是什么？近来几篇以正常婴幼儿为对象，测量行动意图能力（action-based intention）的实验派典（Ballagmba & Tomasello,1999, Carpenter, Akhtas, & Tomasello, 1998；Meltzoff,1995）已经相继被引用到自闭症幼儿研究的探讨中，不过初步的资料却令人十分诧异，因为新近的研究都一致指出自闭症幼儿在了解他人行动意图的能力并未明显落后配对组儿童（Aldridge, Stone, Sweeney, & Bower, 2000；Carpenter, Pennington, & Rogers, submitted；Chiang & Soong, 2001）。这是否意味目前测量意图能力的作业不精确，抑或早期行动意图能力的构念有不同成分（Charman & Hwang, 2001；Chiang & Soong, 2001）。后续的研究，必须厘清这些问题才容易有较客观的论点。
二、自闭症患者在非语言沟通能力的纵贯研究
正如前述，不同的研究者以不同生理、心理年龄层的自闭症患者为对象，横断研究的结论并不一致，似乎年龄比较小的自闭症儿童（生理年龄约在四岁前，心理年龄约在二岁前），其多类非语言沟通能力皆有困难，但当他们的生理，心理年龄逐渐增加时，则非语言沟通障碍的类型就会改变，而相互注意协调能力的独特缺陷就会彰显出来，但当年龄更大时，这个现象是否持续维持？如何改变？目前虽有Sigman与Ruskin（1999）的研究数据，由于他们的数据并非逐年的纵贯资料，因此，目前尚难下定论，有赖纵贯研究来阐明。
三、自闭症患者在相互注意协调能力上的个别差异
自闭症患者之间有极大的个别差异，过去在探讨自闭症相互注意协调能力缺陷，总是比较自闭症和对照组的组间差异，但若进行自闭症患者之个别比较，数据也显示少数自闭症患者具备相互注意协调能力（姜忠信，民89；Rogers, 1999），这些具备/不具备相互注意协调能力的自闭症患者，在症候群的表现上，或在整体社会认知能力的发展上何异同？值得继续研究。
四、自闭症患者相互注意协调能力缺陷及其它理论假设之间的关系
自闭症患者在相互注意协调能力的发展，与心智理论能力，情感发展  能力及执行功能的发展皆有某种    关 系（Baron-Cohen, 1993；Hobson, 1993；McEvoy, Rogers, & Pennington, 1993）， 唯关系的本质为何？在未来的研究中亦应有所铺陈。
即使尝试进行上述的探讨，若从Rogers与Pennington（1991）对一个好的心理学模式的标准来看，相互注意协调能力缺陷的假说仍如同前述四大理论假说一般，无法满足解释所有症状的第一个标准，同时，在诊断自闭症的社会互动与沟通能力障碍的要件中，相互注意协调能力障碍所扮演的角色亦为诸多要件之一。不过它是早期诊断 自闭症非常重要的一项必要条件（Baron-Cohen, et al., 1996）。这项的提醒，并非贬抑自闭症相互注意协调能力缺陷在诸多理论的次要性，而是界定此能力障碍的探讨在不同理论间所可能扮演的角色。此外，若回到Rogers与Pennington（1991）的第三个标准，也就是可否衍生出更有效的治疗方法来看，目前几篇资料，都强调自闭症患者在相互注意协调能力，对语言发展上有良好的同时与预测效度（Mundy, Sigman, & Kasari, 1990；Sigman & Ruskin, 1999）。因此发展细致以非语言沟通能力为主的早疗方案，也是学界目前非常积极努力的焦点（Quill, 1995；Rollins, Wambacq, Dowell, Mathews, & Reese, 1998）。
结  论
自闭症症候群所呈现的可能的心理病理学问题极其庞杂，在探讨如此现象的诸多研究的思维上，必须能同时对正常发展与异常发展的现象多做比较和省察，才可在某一心理病理假说上提出完整的说明。本文尝试以相互注意协调能力为主题，进行正常/异常发展的同步回顾，提出自闭症患者在此能力缺陷上的正/反资料，并进一步思考此主题在下一阶段研究工作上必须解决的几项问题。未来，如何产制一个完整的理论，或以多个相互补充的理论来说明自闭症症候群的发展障碍，仍是一条十分漫长且充满挑战的路。