自闭症患者相互注意协调能力的发展-回顾与前瞻一

                             
    自闭症是源自脑部异常的发展障碍症，目前诸多解释其心理病理学的假说中，以相互注意协调能力缺陷的假说，最能解释自闭症早期的发展障碍。本文主要在回顾正常儿童与自闭症患者在相互注意协调能力的发展，并评论自闭症相互注意协调能力缺陷的假说。作者认为后续的研究宜积极进行：1.对意图能力的探讨；2.对自闭症患者相互注意协调能力的发展做纵贯研究；3.对自闭症患者在相互注意协调能力的发展做个别差异的比较；4.对其他自闭症心理学假说（如心智理论，执行功能等）与相互注意协调能力的关系做探讨。
关键词：相互注意协调能力、自闭症、正常婴幼儿
绪  论
一、自闭症的心理病理学研究
自闭症是一源于脑部异常发展的病症（Lord & Rutter,1994），精神医学界的两大分类系统，在诊断自闭症的要件已趋一致（ICD-10,1992；DSM-Ⅳ,1994）综合言之，自闭症是社会互动发展障碍，沟通发展障碍，以及同一性固定僵化等三项行为的症候群。为何会出现这些行为特征？随着年龄的发展，这些行为又有何变化？Rogers & Pennington（1991）认为一个好的解释发展性障碍的心理学模式必须符合：第一，能解释所有的病状；第二，能引导对发展机制的探索；第三，能衍生出更有效的治疗方法。过去十余年来，心理学界在以自闭症为主题的探讨与发展极快，目前诸多的心理学模式中，姜忠信与宋维村（出版中）认为至少有四种假说，即心智理论缺陷（theory of mind deficit），情感缺陷（affect deficit），执行功能缺陷（executive function deficit）及中心聚合缺陷（central coherence deficit）。姜忠信与宋维村（出版中）并进一步对此四种假说的理念与累积的实征研究资料提出评论，认为没有任何一种假说能解释自闭症所有的症候群；对可能的发展机制虽有着墨，但缺少整体的发展观；因此，即使已提出某些治疗方面的建议（如Howln, Baron-Cohen和Hadwin, 1999），但仍离完整的方案有段距离。
自闭症既为一发展性障碍，绝大部份典型的自闭症患者在出生后即已显现障碍，是否有不同的心理学模式能直接说明此时期的发展障碍？我们发现相互注意协调能力缺陷（joint attention deficit）（Mundy, Sigman, Ungerer, & Sherman,1986；Mundy, 1995）假说是一个值得重视的观点。从正常婴幼儿发展的观点来看，这项假说重要的理由有三：第一，相互注意协调能力是婴幼儿发展出人/我分化最早的能力（Stern, 1985）；第二，相互注意协调能力是一种兼具认知与情感的早期沟通能力（Bates,1979）；第三，相互注意协调能力的发展与婴幼儿的语言发展有密切关系（Bruner,1983）。从自闭症患者早期的发展障碍来看，其最早显现的问题之一就是相互注意协调能力的缺陷（Baron-Cohen, Cox, Baird, Drew, Charman, Swettenham, Nightingale, &  Morgan, 1996）。再者，绝大部份的自闭症患者，都呈现不同程度的语言障碍，从早期诊断，早期疗育的观点，若能清楚探究其机制，在临床上的应用将有相当大的帮助。
以下，将先厘清相互注意协调能力的定义及正常发展现象，再回顾目前有关自闭症相互注意协调能力缺陷的相关文献并提出讨论，进一步指出未来此项主题在研究上必须解决的问题。
相互注意协调能力的
现象及其发展
一、相互注意协调能力的定义
婴幼儿之相互注意协调能力的讨论始自Werner与Kaplan （1963）在 〝Symbol Formation〞书中，提到婴儿与母亲互动的某种情境，同时包括婴儿，母亲及第三物之间的三角关系，他们称这种情境为初期的分享情境（primordial sharing situation）。相互注意协调能力这一名词的使用及描述，则始自Scaife与Bruner在1975年发表于Nature的文章，他们以横断式的研究方法，描述早期的亲子互动中，6个月大的婴儿即渐次发展出跟随大人眼神的行为，而这类行为在沟通中协调参照（joint reference）的意义，    对后续的发展有其积极的贡献。Trevarthen与Hubley（1978）也提到类似的概念与现象，她们称之为相互主体性的发展（intersubjectivity development），约10个月大的婴儿，可表现次级相互主体性（secondary intersubjectivity）的能力，此能力表现在婴儿、母亲与物品三者间的互动关系。Bates(1979)亦提到这种婴幼儿主动引发相互注意的惯常能力，约出现在9-12个月之间。由于相互注意协调能力的定义及其名词的使用并不一致，Bruner与Sherwood（1983）即尝试把诸多非语言的沟通能力（nonverbal communication）加以整理并定义，认为应有以下三个类别：1）社会互动能力（social interaction skills），用在引发及维持轮流的惯常型活动；2）要求能力（requesting skills），为了引发协助或获取物品或事件的注意，而以手势或姿势表示；3）相互注意协调能力（joint attention skills），为了分享对物品或事件的经验，而以手势或姿势引发或维持注意。社会互动能力通常指的是如唱歌，搔痒等轮流的互动行为；要求能力通常是指如以眼光交替（alternate gaze）表示要拿某样物品，伸手（reaching）或以手指指示（pointing）要拿某样物品；而相互注意协调能力通常指称的也是如眼光交替、用手指指示、和展示（showing）等，不过其目的是在分享。著名的非语言沟通的测量工具Early Social Communication Scale（ESCS, Seibert, Hogan, & Mundy, 1982；Mundy & Hogan, 1996），亦采取这样的分类方式，且进一步将这三类行为区分为主动与被动之别，主被动的差别在于行动的引发者是谁，若引发者为婴幼儿则为主动，反之则为被动。不过必须澄清的是，通常上述三种类型的行为，社会互动行为指涉的是两者之间的一往一来的活动，如唱歌，搔痒等，但要求和相互注意协调能力的行为指涉的则是三者之间，意思是说，在两者之间存在对物品的协调关系，但要求的行为，在功能上是工具性的，通常来自于大人或幼儿的指示；而相互注意协调能力的行为，在功能上是叙述式或分享式的，有明显的情感涉入（Mundy, 1995）。
近年来从社会认知的角度来看相互注意协调能力，Tomasello（1995）认为相互注意协调能力是指婴幼儿可以同时去协调对大人和对物品的注意力，而大人也会同时把注意力放在物品和婴幼儿身上。对婴幼儿而言，他们是把大人当作是一个意图的行动者（intentional agent），这意味着：1、婴幼儿可以用意图去了解他人；2、婴幼儿可以了解他人也有另一个意图，可以和自己的不同；3、婴幼儿可以了解他人可以有其个人的意图，与婴幼儿目前关心的不同，如他人的某些行动只是意外（accidental）而非意图，或未完成（unfulfilled）的行动却有意图的实质等。对相互注意协调能力的意义，Tomasello更进一步提醒：1、注意力（attention）不同于视觉定向（visual orientation），一个人在空间中对不同位置之刺激物投以注视，是视觉定位，当两个人同一时间看同一物品，只能 说是同时注视（simultaneous onlooking）或同时定向，不能称为相互注意协调能力； 2、婴幼儿注意大人在注意的东西，或大人注意婴幼儿注意到的东西而同时看同一物品， 亦只是同时注视，而非相互注意协调能力。3、眼光交替（gaze alternation）有时也并非相互注意协调能力，像是幼儿之所以会去看大人在看的东西，可能只是因为大人说话的声音或大人走动；幼儿也可能看大人在看的东西，只是因为该物品会移动或有响声。因此，如何区分在幼儿产生类似相互注意协调能力行动时，其对意图的了解，就变得格外重要。