言语与语言发育障碍

    杨志伟博士：首先谈谈言语与语言的基本概念与分类。 
    语言（协观联是以语音、文字为形式、以词汇为材料。以语法为结构规律构成的符号系统；是用来表达意思、交流思想的工具，包括：口头、书面、躯体、内部语言。 
    广义的语言障碍包括：（1）口头语言障碍（狭义）：语言的感受理解、表达及交流过程的障碍，表现为：语音、语义。语法和语言交流的异常，包括：①语言发育延迟；②特殊语言发育（感受性产表达性）障碍；③获得性失语症。（2）书面语言障碍：阅读或书写表达障碍；（3）躯体语言障碍：语言辅助交流方式的障碍，情景理解、动作或内部语言障碍；（4）内部语言障碍：思维时不发声语言（概念）活动障碍，与智力障 碍有关。 言语（＿h）是个体运用语言进行交流的。心理行为活动。言语障碍是指口头语言中的发声、发育及言语节律性运动障碍，包括：①发声障碍（器质性或功能性失声）；②发音障碍（发言困难，口齿不清，构音不良）；③运动节律障碍（口吃）。 
    对个体而言，语言是一种后天获得的能力。语言能力的发展以大脑的发育与成熟为生物学基础，以早期充分的心理语言刺激为环境条件。语言能力的发展与言语活动的进行，有赖于语言信号一视、听感受器一语言中枢分析器一言语运动器等神经生理心理学过程的完整与发展。这一过程的异常，是产生语言和（或）言语障碍的内在基础。 
    语言发育延迟是指儿童口头语言的发育明显落后于同龄儿童的正常发育水平，是一组由生物、心理、社会等多种因素引起的语言发育障碍，临床表现除言语落后外，可有发育、语言质与量以及交流等方面的异常，具体情况随不同原因而异。常见原因包括：智力低下、孤独症、听力障碍、失语症、获得性癫病性失语、环境剥夺、发育性语言障碍、发育性发音障碍等。 
    国际疾病诊断分类系统一10分类如下： 
    心理发育障碍 
    语言和言语障碍 
    Tho．0言语构音障碍 
    FBO．1表达性语言障碍 
    F80．2感受性语言障碍 
    ppo．3获得性癫病性失语症（InnQau－Kleffue综合 征） 
其它行为情绪障碍 
    F98．5口吃 
    F98．6言语杂乱 
特定的社会功能障碍 
    po4．0选择性缄默症 
美国精神障碍诊断分类一w如下： 
    发育障碍 
    特殊发育障碍语言和言语发育障碍 
    315．39发育性发音障碍 
    315． 40发育性语言表达障碍 
    315．41发育性语言感受障碍 
未在它处分类的言语障碍 
    307． 01口吃 
    307．00言语杂乱 
    语言和言语发育障碍是指一种由中枢神经系统发育延迟引起的语言障碍，其（总体、操作）智力相对正常，临床表现为说话延迟及言语的理解和（或）表达障碍。不是由于听力障碍、中枢神经系统病损、孤独症、精神发育迟滞及情绪障碍所致。其共同的特点为：①婴儿或儿童期起病，无正常发育阶段；②功能发育的损害、延迟与中枢神经系统生物性成熟密切相关；③病程固定，可随年龄增加而减轻；④男性多见，数倍于女性；⑤病因以遗传或神经发育异常为主，环境不良仅为促发因素。分型包括：语言表达性、感受与表达混合性障碍。由于个体语言能力的发展有赖于大脑的生物性成熟和心理语言环境的刺激，先有语言感受能力，然后才有语言表达能力的发展，因此，有语言感受能力障碍就必然有语言表达能力障碍混合存在，而不可能单有语言感受能力的障碍。 
    表达性语言障碍临床表现：①语言表达能力、说话延迟。②语言表达的质和量异常：。口语单词贫乏，偏爱特殊、怪痛的表达方式；b．简短话语不流畅，选词困难，发音困难；。语法错误：词性错误，词语倒错，语句不完整；③语言感受能力与非言语智力正常。④寻求使用非言语性交流：手势、游戏、躯体语言和内部语言正常。 
    感受一表达混合性障碍，又称为"词聋"：①语言理解困难；②语言交流障碍；③社交、情绪、行为问题；④社交行为反应正常；⑤语言感受、表达能力明显低于正常，非言语智力相对正常。 
    其他伴随症状①社会一情绪一行为紊乱：感受性障碍的程度大于表达性障碍。。 30％～ 70％的患儿有情绪问题：焦虑、抑郁、孤僻、退缩；b．多动一注意缺陷障碍；②神经功能成熟延迟：软体征、运动笨拙、遗尿；③学习困难：感受性＞表达性，入学后阅读、书写、计算障碍。 
    实验室检查：①智力测验：VIQ显著低于 PIQ。②语言能力测验：语言理解、表达、发育能力测评常用有：Illinos心理语言能力测验； Ut。h语言发育测验； y图片词汇测验。③听力检查：感受性障碍可有测听曲线波动不稳，部分可有选择性音频损害，但这些改变不足以导致语言障碍。④脑电图非特异性慢波，示有关皮质局部脑血流量降低。 诊断：诊断资料：①详细了解语言发育史，并与正常儿童比较；②检查语言理解、表达能力；③智力、语言能力测验；④听力沙【耳道检查；⑤发音器官检查；⑤了解生活、养育环境、经历、抚养人情况和语言特点。 
    诊断标准：语言发育障碍国际疾病诊断分类系统一10诊断标准：①发育性发育障碍：。患儿的发音障碍严重程度超过了其智龄的正常变异程度；b．非言语智力正常；。语言表达和感受技能在正常范围；d．排除发音器官或神经系统疾病；②表达性语言发育障碍：a．患儿口语表达应用能力显著低于其智龄；b．对语言的理解能力正常；。排除其它神经系统或发育器官性疾病。③感受性语言发育障碍：。患儿对语言理解能力低于其智龄应有的水平；b．其语言表达能力常同时受损，且常伴有语音异常；。排除了听力障碍或其它神经系统疾病。 
    预后：表达性语言发育障碍预后较好，少数出现学习困难；感受性预后差，特别是听力异常伴IQ低者尤甚。 
    鉴别诊断：语言困难或语言发育延迟是一类临床症状群，有许多原因可导致，常见原因包括：儿童智力低下、孤独症、听力障碍、失语症、获得性癫病失语、环境剥夺、发育性语言障碍、发育性发音障碍、选择性缄默症等，需作出鉴别。 
    精神发育迟滞：轻度精神发育迟滞患儿一般无明显的语言感受、表达障碍表现，主要为抽象思维、领悟能力、词语丰富程度和准确运用以及注意、记忆能力的低下，空间心智运作、反应能力较差，但基本的语言感受、表达能力存在。中度、重度、极重度精神发育迟滞相应表现为语言理解困难、表达简单、词语贫乏乃至语言缺失。这些表现与其智力障碍和社会适应能力的缺陷程度相一致。 
    孤独症：属于广泛性发育障碍，起病于3岁以前，突出表现为语言、非语言的社会交往能力障碍，缺乏眼对眼注视、情感交流和依恋，有奇特波u板的行为、动作、兴趣，部分保留甚至表现为超常的特殊能力如计算、推算等。 
    听力障碍：听力障碍发生越早、越严重，语言障碍越明显，常规的听力检查即可发现，其非言语智商一般正常。 
    失语症、获得性癫病性失语症一般有明确的脑病损史或癫病发作史，多有过正常语言发育阶段，语言能力继发性丧失，神经学和实验室检查有相应改变。 
    环境剥夺所致语言能力获得障碍：典型如"狼孩"，有个体发育早期阶段与人类社会生活环境隔绝，和长期严重的语言环境不良的生活经历。发病年龄一般在5岁以后，8岁以后发现的障碍尤为明显。 
    选择性缄默症：本质上是一种儿童社交和情绪障碍。主要表现为在家庭环境里语言交流正常，而在陌生的社交场合表现为缄默不语、退缩孤僻。部分患儿可通过简单肢体语言比较被动地进行交往。多见于新近人园、人学、生活环境发生较大变动的低龄儿童。 
    金星明教授：发育性语言障碍在上海儿童医学中心语言障碍门诊中占 55． 1％，父母对儿童不开口、说话少、发音不清晰尤为关注，迫切要求语言治疗，但父母对语言治疗的认识不甚理解，他们依然以生物学的观念看待小儿的语言问题，为此，我们在治疗前首先取得父母的理解，并且以他们的密切配合作为疗效的保证。 
    语言治疗是基于对个体儿童的语言发育水平而设定目标。如果小儿非但不说话，而且理解力也很差，则治疗是以理解为主，如在游戏中听指令，教其做，而不急于让其模仿或开口说；如果小儿理解很好但就是不能用语言表达，则设计各种游戏加强语言表达之前的交流，例如共同注意、共同玩耍、交流性游戏、象征性游戏等，在游戏中，充分调动小儿的兴趣，利用多感觉渠道如听觉、视觉、触觉、嗅觉、味觉等，并鼓励父母利用小儿生活环境中的实物给予语言刺激，使小儿将已会的手势和所指的物品与单词配对起来，在理解的基础上逐渐过渡至表达。这一治疗过程有很大的个体差异，因为它不仅涉及到个体的发育、认知、记忆和想象，也关系到环境的干预，如父母是否持之以恒地提供愉快的交流情景，语言刺激的方法是否符合小儿的发育水平。临床经验提示我们：倘若父母不能积极配合和应用语言治疗的方法，单凭专业人员的治疗是难以奏效的。 
    对已经有语言、但比同龄儿明显少或差的小儿，语言治疗是利用功能性和象征性游戏，加强有意识的交流。在游戏治疗中，首先治疗人员给小儿示范性游戏，使其模仿，然后在游戏中进行交流的诱导，用间接的语言刺激发展小儿的感受性语言，逐渐扩展词汇和句子长度，改善语言功能。这种治疗方法也应该教会父母，让父母在家训练孩子。国外的语言治疗模式之一就是使父母学习语言治疗的方法，并示范给专业人员看，由专业人员点评不足之处，进一步完善后使儿童受益。我们在临床中也已经开展了语言治疗的父母小组形式，实践表明该模式非常切合我国的国情，获得小儿家庭的理解和配合后，可较好地促进小儿的语言发展。 
    在各种语言异常患者中，构音异常、口齿不清所占比例较高，其中又以学龄前儿童为多。上海儿童医学中心语言障碍门诊中构音障碍占 31． 5％。当；临床遇到发音异常的儿童时，不能立即就其言语的问题进行诊治，而应设法发现其原因，那种单纯以舌系带的问题解释构音障碍已成为过去，如今，我们应了解儿童的出生史、发育史、疾病史、家庭环境、情绪问题等；器官的结构或功能异常，如唇、齿。耳、具和咽喉等；认知能力；听觉和感知能力等等，试图针对病因进行评价和矫治。 

口腔运动功能异常可导致言语不清晰或多重的错误发音。这类儿童在发音时可有身体姿势不正，下颌不稳定，口部肌肉张力低下，辱和舌的运动异常等，目前在聋儿的言语训练中已应用了口腔运动技能，事实上口腔运动功能的评价及切除对许多构音障碍儿童也十分重要和有效。 

构音障碍的评估往往需要便捷、有效的评量工具即构育测验。国内已有关于儿童构音发展顺序的协作性研究，这一常模的建立有助于临床对构音障碍儿童的矫治。 

构音障碍的治疗是一个循序渐进的过程。首先要使儿童确信自己发音上有问题。应该解决并且可以解决。但是许多儿童似乎没有意识到自己构育的错误，因此治疗的开始犹如一段序曲，我们用不同的方法突出或夸大其异常发音，让儿童用听觉反映和视觉反馈认识到自己的问题，这样才开始进入正确发音的治疗中。 

当儿童只有一个音的发声错误时，则毫无疑问地是以这一个错误音为目标进行治疗；但是当儿童存在几个错误音时，我们按照构音发展进程，选择最早能掌握的发育为先，把它作为目标音，帮助儿童着着正确发育的明显特征，如舌、唇和下颌的运动并模仿着做，也可面对镜子观察自己在发音时有无正确的口形，这是构音障碍最传统的治疗方法--语音定位法。 

有些儿童难以用上述方法达到"一锤定音"，我们采用逐步过渡法，即选择儿童已会发的音，而此音又能较易移动至我们所期望的正确目标音，将这个已会的音持续练一段时间后，要求儿童移动舌、唇或下颌这些发音器官，改变所发出的声音，使之接近目标音，在不断练习中最终达到正确的目标构音。 

当儿童已经学会单独发一个正确的目标音时，就应使单育进入音节水平，如辅音和元音的结合，元音和辅音的结合，这种结合无需使用单词，只是无意义的音节而已，这样可避免以往错误发育的干扰，同时巩固已会的构音。 

当音节水平的训练已驾轻就熟后，便可进入单词水平的治疗，把单音组成词语，可以是一组包括这个单音的词语，然后在这个基础上，逐渐把词语放入句子中进行训练，此即句子水平的治疗，如果儿童在句子中能够完全正确发出我们所教的有时，则构音障碍的矫治几近尾声了。 

最后是儿童对正确发音的e我控制，即发育的本体感受--意识到发音器官正确的姿势、感觉和触觉，这些是在做构音治疗的同时训D练口腔运动功能而发展起来的一个重要能力。一旦儿童能够达到句子水平的构音自我控制时，那么对某一音的构音障碍的治疗就此结束了。 

对于多重错误发音的儿童，此时可继续下一个构音的矫治。所选择的单音依旧是较其他易学又易掌握的为目标，而训练的步骤与上述过程完全相同。 

技程正亲博士：关于读写障碍是什么原因造成的理论非常之多，而比较一致的结论是读写障碍并非由于脑或神经系统损伤所造成，也非因大脑传递错误的信念及内耳或眼球疾病所引致。读写障碍儿童的思想方式，以及处理问'题的反应方式与非读写障碍儿童有异，而因此种特别思想方式造成读写困难。新的解释认为认识不甚理解，他们依然以生物学的观念看待小儿的语言问题，为此，我们在治疗前首先取得父母的理解，并且以他们的密切配合作为疗效的保证。 

语言治疗是基于对个体儿童的语言发育水平而设定目标。如果小儿非但不说话，而且理解力也很差，则治疗是以理解为主，如在游戏中听指令，教其做，而不急于让其模仿或开口说；如果小儿理解很好但就是不能用语言表达，则设计各种游戏加强语言表达之前的交流，例如共同注意、共同玩耍、交流性游戏、象征性游戏等，在游戏中，充分调动小儿的兴趣，利用多感觉渠道如听觉、视觉、触觉、嗅觉、味觉等，并鼓励父母利用小儿生活环境中的实物给予语言刺激，使小儿将已会的手势和所指的物品与单词配对起来，在理解的基础上逐渐过渡至表达。这一治疗过程有很大的个体差异，因为它不仅涉及到个体的发育、认知、记忆和想象，也关系到环境的干预，如父母是否持之以恒地提供愉快的交流情景，语言刺激的方法是否符合小儿的发育水平。临床经验提示我们：倘若父母不能积极配合和应用语言治疗的方法，单凭专业人员的治疗是难以奏效的。 

对已经有语言、但比同龄儿明显少或差的小儿，语言治疗是利用功能性和象征性游戏，加强有意识的交流。在游戏治疗中，首先治疗人员给小儿示范性游戏，使其模仿，然后在游戏中进行交流的诱导，用间接的语言刺激发展小儿的感受性语言，逐渐扩展词汇和句子长度，改善语言功能。这种治疗方法也应该教会父母，让父母在家训练孩子。国外的语言治疗模式之一就是使父母学习语言治疗的方法，并示范给专业人员看，由专业人员点评不足之处，进一步完善后使儿童受益。我们在临床中也已经开展了语言治疗的父母小组形式，实践表明该模式非常切合我国的国情，获得小儿家庭的理解和配合后，可较好地促进小儿的语言发展。 

在各种语言异常患者中，构音异常、口齿不清所占比例较高，其中又以学龄前儿童为多。上海儿童医学中心语言障碍门诊中构音障碍占 31． 5％。当；临床遇到发音异常的儿童时，不能立即就其言语的问题进行诊治，而应设法发现其原因，那种单纯以舌系带的问题解释构音障碍已成为过去，如今，我们应了解儿童的出生史、发育史、疾病史、家庭环境、情绪问题等；器官的结构或功能异常，如唇、齿。耳、具和咽喉等；认知能力；听觉和感知能力等等，试图针对病因进行评价和矫治。 

口腔运动功能异常可导致言语不清晰或多重的错误发音。这类儿童在发音时可有身体姿势不正，下颌不稳定，口部肌肉张力低下，辱和舌的运动异常等，目前在聋儿的言语训练中已应用了口腔运动技能，事实上口腔运动功能的评价及切除对许多构音障碍儿童也十分重要和有效。 

构音障碍的评估往往需要便捷、有效的评量工具即构育测验。国内已有关于儿童构音发展顺序的协作性研究，这一常模的建立有助于临床对构音障碍儿童的矫治。 构音障碍的治疗是一个循序渐进的过程。首先要使儿童确信自己发音上有问题。应该解决并且可以解决。但是许多儿童似乎没有意识到自己构育的错误，因此治疗的开始犹如一段序曲，我们用不同的方法突出或夸大其异常发音，让儿童用听觉反映和视觉反馈认识到自己的问题，这样才开始进入正确发音的治疗中。 

当儿童只有一个音的发声错误时，则毫无疑问地是以这一个错误音为目标进行治疗；但是当儿童存在几个错误音时，我们按照构音发展进程，选择最早能掌握的发育为先，把它作为目标音，帮助儿童着着正确发育的明显特征，如舌、唇和下颌的运动并模仿着做，也可面对镜子观察自己在发音时有无正确的口形，这是构音障碍最传统的治疗方法--语音定位法。 

有些儿童难以用上述方法达到"一锤定音"，我们采用逐步过渡法，即选择儿童已会发的音，而此音又能较易移动至我们所期望的正确目标音，将这个已会的音持续练一段时间后，要求儿童移动舌、唇或下颌这些发音器官，改变所发出的声音，使之接近目标音，在不断练习中最终达到正确的目标构音。 

当儿童已经学会单独发一个正确的目标音时，就应使单育进入音节水平，如辅音和元音的结合，元音和辅音的结合，这种结合无需使用单词，只是无意义的音节而已，这样可避免以往错误发育的干扰，同时巩固已会的构音。 

当音节水平的训练已驾轻就熟后，便可进入单词水平的治疗，把单音组成词语，可以是一组包括这个单音的词语，然后在这个基础上，逐渐把词语放入句子中进行训练，此即句子水平的治疗，如果儿童在句子中能够完全正确发出我们所教的有时，则构音障碍的矫治几近尾声了。 

最后是儿童对正确发音的e我控制，即发育的本体感受--意识到发音器官正确的姿势、感觉和触觉，这些是在做构音治疗的同时训D练口腔运动功能而发展起来的一个重要能力。一旦儿童能够达到句子水平的构音自我控制时，那么对某一音的构音障碍的治疗就此结束了。 

对于多重错误发音的儿童，此时可继续下一个构音的矫治。所选择的单音依旧是较其他易学又易掌握的为目标，而训练的步骤与上述过程完全相同。 

技程正亲博士：关于读写障碍是什么原因造成的理论非常之多，而比较一致的结论是读写障碍并非由于脑或神经系统损伤所造成，也非因大脑传递错误的信念及内耳或眼球疾病所引致。读写障碍儿童的思想方式，以及处理问'题的反应方式与非读写障碍儿童有异，而因此种特别思想方式造成读写困难。新的解释认为读写障碍儿童倾向于非语言性概念性（--ertw--op tu一曲一h皿）的图画性思考方式，较非读写障碍儿童之"语言概念"（、rhal COmpt。lisatdri）思考方式更具创意，快速及内容丰富。但是也就是如此的思考方式造成其读写困难，因为书面文字的结构，是形、声及义的组成。虽然形声字占大多数，但许多中国字并无规则性，而从其文字本身也很难猜到其意义，如"之""乎""者""也"等字，倾向于图画式思考的读写障碍者，很难估计到这些字的读法和写法。一般人在阅读时会出现内在语言的声音，而阅读困难的儿童却出现图画式的思考方式，文字无法图像化时就造成阅读困难。相对来说，其阅读的速度也会较慢，分心的事物也较多，所以读写困难者在处理书面文字的能力较差，但在设计、创作、艺术等方面需要图形思考的记忆方面，却会比～般人高出许多。读写困难者并非是弱智或学习迟缓者，也非因疾病造成，往往与遗传的原因有关，他们的学习方式与一般非阅读困难者有异，此种学习上的差异情况，需要在教学及行为矫正方面考虑其个体差异性，发挥其强项及潜能，克服其读写困难。 

有记录的读写困难人士，但却是出名的天才者，绝不少于百位，例如：爱因斯坦、爱迪生、邱吉尔、迪土尼、巴顿将军等。他们的才华，有目共睹。在科学界、艺术界、政治军事界、演艺事业、运动员当中，都会发现读写困难者。读写困难只是他们所有能力表现的一方面，也正是因为其读写困难，造成个人多方面的才华，而我们也发现许多读写困难者的思考方式，与天才都有些类似的地方，例如：①他们可以利用大脑的功能，转变或创造感知信息（他们会看到或听到一般人留意不到的细节等）；②他们对于环境有高度的敏感度；③他们比一般人好奇；④他们主要用图画式思考而非文字；⑤他们常能灵机一动，直觉敏锐及具有内在观察力；⑤他们能利用所有感知觉，做多种空间式的思考；①他们能在思想中真实体验；③他们具有丰富的想象力。 

但是，并非所有读写困难者都是天才，读写困难可以发生在高智商群体中，也可以发生在一般智商或低智商的群体中，但可以肯定的是读写障碍与智力无关，也与环境外在因素无直接关系。至于是天才还是愚拙之说，似乎我们对读写障碍的了解在于是否能有效开发其潜能及天份，天才与愚笨也只存乎一线之间。