儿童自闭症及其其他发展性障碍的行为干预

　　自从“自闭症”这一名词首次出现在医学文献中至今不过60年时间，行为干预（应用行为分析）是目前被权威的美国国家精神健康研究院（NIMH）认定推荐的有效的自闭症治疗方法，几乎所有自闭症的治疗都会提及行为治疗方法。儿童自闭症是对儿童成长有严重影响的发展障碍性，患病率在万分之五至十左右有迹象表明由于多方面原因数字还在上升。中国专家自1980年起对儿童自闭症开始研究。自闭症是一种由大脑、神经以及基因的病变所引起的综合征，主要症状表现为目光不对视，专注力弱，学舌式说话，多方面发音问题，语言理解能力差及表达障碍，情感冷淡，孤独离群，不会与人建立正常关系，社会交往能力障碍，行为刻板、兴趣狭窄、不接受新鲜事物（保持固有状态），多数患儿智力落后于同龄儿童，对某种物体或行为表现出特殊的依恋，走路踮脚尖等等。

　　没有情感接触，没有语言或只有一些没有沟通意义的声音或者重复语言，有些儿童往往智力正常甚至超长记忆力，有正常外表甚至吸引人的外表，目光不对视，走路踮脚尖，行为刻板，不接受新鲜事物（保持固有状态），家长对孩子的关系呈机械性，行为兴趣和活动方面的狭窄、刻板和重复性质，社会交往严重障碍而且自闭症儿童一般没有丰富的内心想象力，男女患病比例4：1。

　　社会交往障碍的儿童缺乏社会兴趣，对熟悉或不熟悉的人不关心，没有目光接触，对别人的眼光、神态不加注意，对别人的声音指令不感兴趣，即使与别人同处一室，他们可以长时间对周围所发生的一切毫不在意，而停留在自己的世界里。偶尔也会看大人，往往这些只是用目光或动作来要求大人们帮他取得所要的东西，这种目光接触是纯粹的工具性、机械性的。在正常发展的幼儿中经常表现出来的用目光接触来得到大人的关注，表达自己的高兴与否或情感等等感受，在自闭症儿童身上是极为罕见的，有时也会做一些表面上似乎合理的举动，如见人打招呼等等，但这种行为往往是刻板的、机械的，而不是建立在理解基础上的，因地制宜，因人制宜的事做不好。另一缺陷是不能像正常的儿童那样去玩，兴趣单一狭窄，不懂得与其他小朋友接触，即使有其他儿童玩耍也很少加入其中。正常发展儿童到3岁以后一般都会有一些要好的小朋友，他们常常去找这些小朋友一起玩。比如问自闭症儿童跟谁好，很少表达出来或是说出老师或家人来作为朋友。这种症状往往会持续到他们成年以后。在没有或很少行为干预的状况下，自闭症孩子在交友方面的障碍前景不容乐观。

　　对妈妈爸爸的呼唤声音会充耳不闻，在家长抱着的时候目光不接触从而与一般儿童跟家长的依恋关系有着性质的不同。他在该害怕的时候并不知害怕，例如见狗等动物视而不见，不知躲避。有关学者认为这可能与大脑中主管感情的松果体部分的受损病变伤害有关。感情和社会互动方面的困难，正常儿童到3岁就有感情意识，不仅能表达自己的一些感情，更重要的是能懂得特别是父母的许多感情，比如妈妈高兴时孩子会笑，生气时孩子常会注视她，自闭症儿童这一方面表现出极大的困难，不容易理解他人的面部表情，不会“察言观色”，不能恰当的表达自己的情感。有些学者认为这是自闭症儿童的认知与情感能力的障碍有关，要东西只是伸手要，却没有目光接触，这反映出自闭症儿童在对他人心灵解读的能力方面有着严重缺陷。“心灵解读能力”指正常人所具有的对他人思维和愿望的某种理解，一般在3-4岁就有了这种能力，所以儿童在感情和社会互动方面种种困难也很有可能是由此而生。语言发展障碍，主要表现在延迟与语言应用能力的障碍，语言重复以及语言不适时，不适地的说出，在声调重音节律的异常，在自由活动中自闭症儿童说话频率与种类比正常儿童低的多，似乎不知道怎样开始和持续话题，当问他是否喜欢某种东西时，他回答往往是或不是，以后就没有下文了。理解倾听能力也较低，语言交往中有时自说自话，有时问而不答，不懂得轮流说话、礼貌待人，语言的重复性往往具有普遍性和持久性，需经过慢慢特定治疗而减少，说话不能控制音量，兴趣异常狭窄，爱玩是孩子的天性，自闭儿童往往不愿与别人玩，对他人视而不见，听而不闻，沉湎与自己的有限的范围中，自闭儿童也有兴趣，但是他人的兴趣不仅狭窄而且异常，比如一遍一遍把地上的鞋子摆得整整齐齐，有专家认为是为了满足他们对特殊视觉的需要，自闭儿童往往不能自然的介入想象或模仿性的玩耍。

　　在正常儿童那里有模仿性的玩耍会发展到想象性的玩耍。比如会“假装”用玩具去“修理”什么。自闭儿童很少具有想象力，也不会进行想象性玩耍，例如他们会用真的杯子喝水但可能不会“假装”，用玩具容器当杯子去喝水，换句话说自闭儿童在做一些具体动作时还可以，但他的动作很少是想象性的或代表意义的，他们玩的仅仅是对业己做过的动作玩具的重复，其中缺乏自己的独特想象，或是不接受新的玩具，对生活中的同一性的执着刻板至极。比如穿上衣服不让脱，不让换鞋，固执至极，对事物的多样性，变化性拒斥和缺乏在自闭症中极为普遍，甚至比弱智儿童还有过之而无不及。有着固有的、执着的的特性。多动症与自闭症都有注意力不能长时间集中，可能存在某种联系，实证材料证明社会交往的障碍、语言交往的障碍和兴趣行为异常、固执是每一个自闭儿童都具备的特征，而其他属于可能出现的并发性特征，给他学习生活带来巨大困难，从而早期治疗教育非常重要。几乎所有的自闭症文献都强调对自闭儿童早期发现早期治疗的极端重要性，因早期大脑有较大可塑性，对外界的行为干预反应较好，一但长大成人变固定了可塑性会变差。

　　儿童的玩耍由易至难的分为四种类型。第一简单的摆弄，如儿童触摸玩具等。第二种是关系性的玩，如儿童把两个物体放在一起。第三种为功能性玩，如儿童为玩具娃娃喂食物、喂水或驾驶玩具车辆。第四种为象征性的玩，例如儿童运用想象力在做饭过家家等，观察发现自闭儿童主要停留在第一种，第二种玩耍水平，而很少有功能性玩耍和象征性的玩耍。

　　尽管大多数自闭症或其他残障儿童都有可能有某种程度的大脑损伤或基因问题，但是至今为止并没有医疗手段可对这些残障本身进行有效的治疗，相反进行恰当的教育方法，进行早期干预能提高儿童的各方面功能，教育的主要执行者是教师或家长而不是专家或医生，至今也没有发现特效药，也没有发现捷径。而是要N个程序去做行为干预，提高自闭儿童的社交和游戏等方面能力，教法包括四个部分组成，老师的特定指令，孩子的相应语言或动作必要的辅助以及有效的反馈。就特定指令而言，老师指令应简明易懂，不拖泥带水。随着进步指令可逐渐多样化，2-3个连续指令奖励目光接触，开始由多至少，第二辅助要认识到辅助的目的，在于加速学习过程，减少障碍，由多至少，逐渐撤离。辅助两次失败，一般由于孩子分心所至，不应有奖励或减少，对孩子反馈的要求要有示范性，具体性。如“做的很好”，而不是简单称赞“好”。要说的较为夸张，更不能笑着说“这不对”，以免孩子混淆对与错的界限。

　　一，坐的训练。从最简单的入手，为以后更为复杂的打基础。老师选择恰当的椅子，放在小孩旁边，发出指令，并奖励小糖果并夸张的说“坐的真好”。如不服从，可以辅助，但应逐渐减少，逐步淡出辅助和奖励，逐渐拉开小椅子的距离（增加难度与复杂性）如果小孩擅自离开，老师一定要坚持把孩子领回椅子上去，以使孩子明白必须得到许可才能离开。

　　二，目光接触的训练。老师说看着我，十秒钟一次，对了给奖励，夸张的语言表扬或用糖果转移孩子的视线至老师眼前。同时也可在玩的过程中增加目光接触。

　　三，行为模仿的训练。有了目光接触以后，老师清楚地说“请你这样做”，指头、脸、鼻子、嘴、脚等。

　　四， 行为训练。模仿轻拍桌子、拍手、跺脚、往上跳、敲门、再见、捂耳朵等。语言训练，在孩子能开口模仿时则热烈庆祝等鼓励，如“妈”字中的“啊”音或“好”字中的“嗷”音等。可以辅助看口形等。从生活中训练如玩汽车时说出汽车的轰鸣声等，打电话时说“喂”等。

　　五，接受指令的训练是提高孩子的语言接受能力和听从大人要求的能力，如把球放在我手中，给我等。理解物体名称拿杯子等并告知纸杯也是杯子等。让儿童学会自己泛化事物。表达物体名称问这是什么说汽车饼干等。物品区别应较大以免混淆，增加词汇量表达词组或句子的训练如鞋子白鞋子爸爸的白鞋子等加形容词修饰等。

　　表达和理解情感训练，老师表现出高兴神态告诉孩子“老师高兴了”等等，给予奖励并帮助孩子自己表达自己的情感“高兴”，需求等等。并理解表达难过、生气、不舒服、累了、发脾气等感情，用这些方法训练孩子与大人亲近，与别人相伴，不受欺负，与克服困难、恐惧等。配对能力，如杯子与杯子，玩具猫与玩具猫配对等，联想功能应用，如碗、勺子、筷子放一起用。增强儿童自我修复、自我成长的能力。

　　目前国际国内对自闭症的确切病因都不能肯定，但一般认为主要与遗传因素和大脑器质性病变有关，应用磁共振成像（MRI）对自闭症儿童大脑检查发现许多小儿的小脑的 引部小叶部分发育不良，一般认为自闭儿童的脑有较多的部分，例如主管社会感情的部分，都有所损伤。例如美国加州大学学者发现，如果使猴脑中杏核体（AMYGDALA）部分受损，猴子会表现出类似人类自闭症的表现，有些疫苗，特别是含有水银成分，到底对自闭症的形成有无影响，如果有的话就属于后天影响。总之，自闭症是一种由大脑神经以及基因的病变所引起的综合征。病人主要症状，人际关系隔离，语言困难，没有主动性语言，行为障碍等。