自闭症学生辅导手册——肆、自闭症学生的辅导方法

肆、自闭症学生的辅导方法
一、从教育矫治的角度看自闭症的行为特征
有关自闭症行为特质的描述，虽然对自闭症的诊断有帮助，却和自闭症的教育矫治无关，为了进一步讨论自闭症儿童的教育矫治，需要从教育的观点来讨论自闭症的行为特征。从教育矫治的角度来看，自闭症的行为可分三大类：
1. 缺陷行为
所谓缺陷行为就是同年龄儿童应该有而自闭症儿童没有不会的行为。从自闭症行为特征的描述，我们可以了解自闭症儿童在人际关系、语言沟通、社会性行为等方面都有明显的缺陷，导致不易学习正常人的人际关系、语言沟通和社会性行为。进一步分析这些缺陷行为，发现和自闭症儿童的认知能力有关。他们在记忆、视动、拼图等能力常表现正常或超过一般儿童的能力，保留智能的火花，可是在抽象、理解等认知能力有极大的缺陷，而且对学得的事物难以类化应用。兹举例如下：
自闭症儿童有嗜好看广告的行为，能力较好的常能将广告背诵如流。当儿童到其它的场合看到广告，可能将记忆中的广告词背诵出来。这例子说明自闭症的儿童虽不了解意思却能将重复出现多次的广告符号和广告词记忆在脑海中，当他看到广告符号时即将时常和符号一起出现的广告词背出来，而表现出奇怪的令人惊异的语言能力。
自闭症的语言特征之一是「代名词反转」，误把自己称呼为「你」，而称呼别人为「我」。仔细观察有些自闭症儿童却把自己称为「他」，而称呼别人为「我」。这个现象，笔者认为，是因自闭症儿童屡次被人称为「你」或「他」，而别人都称呼自己为「我」，自闭症儿童无法从语言沟通中领悟正确代名词用法是称自己为「我」，称呼对话的对方为「你」，而称呼第三者为「他」，自闭症儿童只记得屡次被称为「你」或「他」，因而将自己称为「你」或「他」，而别人讲话都称自己为「我」，故自闭症儿童将别人称为「我」。这也是自闭症儿童记忆好而理解力差的例子。
据笔者的资料，我国自闭症儿童约四分之一有极佳的认字能力。自闭症儿童视觉区辨力强，而每个方块字各有其读音，有利自闭症儿童的学习，因此三四岁即认得上百国字者颇为常见，但是他们大都能读而不明其义十分可惜。
2. 过份行为
所谓过份行为是指同年龄的一般儿童没有而自闭症儿童有的适应不良行为。这类过份行为，通常不是自闭症所特有的，在许多学习、行为、情绪障碍的儿童，甚至一般儿童都可能出现。在自闭症儿童出现的过份行为很多，如：在听觉、嗅觉、触觉等感官的自我刺激行为，以及莫名其妙的害怕，在不能适当表达情绪或需要时呈现的自我伤害、暴怒等行为均属之。
一般而言，过份行为常和缺陷行为同时存在，那不会适当表现正常行为而以不恰当的行为表现，譬如不会表达挫折的情绪，却出现暴怒行为。自闭症儿童由于缺乏学习人际关系、社会行为的适当能力，因此对外界事务的变迁缺乏兴趣，如果正巧又有某些知觉的特殊嗜好，就使得自闭症儿童对自我刺激的行为特别着迷，而对外界的正常学习机会愈发减少兴趣，而呈现愈来愈严重的自闭行为。因此许多自我刺激的过份行为可视为缺陷行为缺乏适当补救矫治，和准许自闭症儿童沉溺在自我刺激而造成的结果。
3. 固定僵化行为
固定僵化行为是自闭症的主要特征之一，其中部分与自闭症儿童抽象思考及理解能力的缺陷，但记忆力、视动能力和拼图能力好有关。自闭症儿童在思考方面僵化固定，时常造成教育矫治上的大问题，值得单独提出来讨论处理原则。
二、教育矫治的目标与原则
自闭症行为从教育角度来看可分为缺陷行为、过份行为和固定僵化行为三大类，教育矫治也就针对这三类行为拟定矫治目标。简言之，自闭症教育矫治目标有三：
1. 促进正常发展。自闭症儿童既有许多缺陷行为，缺乏正常儿童该有的许多行为，因此教育矫治的第一目标就是要弥补自闭症的缺陷行为，促进正常发展。
2. 消除过份行为。对自闭症儿童所呈现的各种过份行为，常会干扰正常的学习和干扰正常发展，因此对会干扰学习伤害自己的过份行为应予以消除。
3. 避免与消除固定僵化行为。许多自闭症的固定僵化行为会对教育和日常生活构成障碍，因此应对有影响的固定僵化行为予以消除，更重要的是从教育策略着手，避免形成固定僵化行为。
依据教育原理以及对自闭症行为特征的认识，为达成自闭症的教育矫治三大目标，下面的原则应予遵行。
1. 学习理论的运用。学习理论中尤其有关操作制约的原理和技巧已经证实在正常和偏差儿童的学习和矫治上扮演非常重要的角色。对自闭症教育矫治也是如此，举凡增强与消除的原理在自闭症儿童都适用。由于自闭症儿童的人际关系缺陷，使得使用于正常儿童十分有效的社会性增强物在自闭症儿童较难使用，因此使用实质的增强物或儿童可以理解的代币制度，常在自闭症儿童教育矫治的初期是十分必要的，低功能者甚至在整个教育矫治过程中仍需不断的运用。在教育矫治上，依据学习理论而来的提示消褪法（prompt-fading technique）在学习障碍儿童教育矫治上非常重要，运用于自闭症的教育矫治中，常要将学习的事物划分成十分细的学习步骤，妥善的利用提示法，教会新的行为之后，再将提示慢慢消褪，使儿童能将学得的能力保存下去。
2. 循序渐进或逐渐减退的原则。任何儿童学习新事物都要根据他的能力来设计教案，自闭症儿童在教育矫治时尤其要注意个别能力的差异，依其能力，循序渐进的教。譬如教讲话，一定要先促进其语言理解能力至某个程度，才能教语言表达，而自闭症儿童又从仿音，仿单字、仿词，而自动表达字词，而后学习对话，是循序渐进的。由于自闭症儿童记忆优于理解，视觉学习优于听觉学习，所以教新的技巧时，常要透过示范、模仿、动作提示、声音提示，一但新的技巧出现得较稳定时，就要将提示有计画的逐步消退，到最后不必提示时该行为仍出现，才算学会了新的技巧。对自闭症固定僵化的行为也可以采取逐渐减退的教育矫治原则，经由分析找出自闭症固定僵化行为的本质，然后一步一步透过行为矫治的过程减少其僵化行为。
3. 实用的原则。自闭症儿童在抽象思考和类化的能力上有缺陷，因此在学习的过程中，要尽量透过实物帮助他们理解与获得有用的知识。例如，要教「汽车」，与其拿图画书上的汽车来教他认识汽车，不如用实际的真的汽车来教，因为对自闭症的学生来说学习图片上的汽车，并不一定能类化到现实生活中的汽车。因此我们在进行教育矫治时，一定要守住实用的原则，不然学生可以从第一课背到最后一课，但对现实生活一点帮助也没有。所教的事情要尽量切合年龄是另一个要遵守的实用原则。譬如：对自闭症小学生来说，要教他颜色时，与其在教室里教他分辨红和绿色，不如教他分辨十字路口人行道的红绿灯，因为后者合年龄需要更为实用。对青少年自闭症患者而言，职业准备、搭乘交通工具、购物等，都应在社区进行才有效。
4. 避免一成不变的学习过程。许多自闭症儿童以同样的方式教几次之后整个教学过程和行为就固定下来，因此在学习课程的安排上要多变化，以避免固定僵化行为的产生。譬如，教「茶杯」就不必固定每天早上第一节课拿同一个杯子要他学习茶杯，不然他只会在这个情境下、对这个杯子会说「茶杯」，应要在各种不同的场合，在学校、家里使用不同的杯子喝水时，看到别人用杯子时都要教他「茶杯」，如此便可以一方面避免僵化一方面帮助他学到「茶杯」的真正意思而予以类化。
5. 家庭参与及学习生活化。由于前述自闭症类化的困难，因此学习必须在家庭、在社区、在工作场所进行，必须家庭积极参与，才能找出对患者实际有用的适当的教学目标，并将教学生活化，在学校、家庭、社区反复进行，以达到教育矫治的目标。
三、教育矫治的策略
自闭症儿童的教育矫治，根据上述目标及原则，在订定教育策略时，首先要注意学生的个别差异，行为特征以及现在和未来的需要，因此一定要有详细的个别化的评估，才能建立个别化的矫治策略。其次，自闭症的教育矫治有很多需要个别学习，尤其能力较差、年龄较小的学童，来矫正缺陷行为，但是游戏、人际关系与社会性行为、社会性语言沟通等，不是一对一的学习方式可以学得的，因此团体的学习经验和个别的学习一样重要。第三，自闭症常缺乏主动学习和沟通的意愿与能力，因此教育矫治需要有计划的结构化的积极参与的矫治策略，而且要一面执行一面评估检讨，以达成教育目标。
一般而言，在制订个别矫治计划时，教师一定要对一般儿童的能力和学习过程有充分了解，对自闭症的人际关系、社会性行为、语言沟通等能力的缺陷有所认识，才能根据这些知识编订自闭症个别教学方案。兹举二例说明如下：
促进语言发展（参阅表四），需要基本的学习语言的能力，而大部分自闭症儿童这方面的能力显然不足，因此教育策略就是直接教他能力可及的沟通方法，若实在缺乏口语的能力，那么就要考虑教其它的，如手势或沟通板等沟通方法。促进语言发展需要透过交谈来学习词汇及其应用。可是自闭症儿童在这方面却表现不理人、不主动，别人和他沟通时缺乏反应，因此在教育策略上，一方面要促进社会性行为的发展，使其不会那么被动并促进人际关系的互动，一方面有计划地安排人际互动让他学习交谈。促进语言发展需要在社交场合用语言沟通，可是自闭症儿童即使有语言也不大会在社交场合适当地表达出来。教育策略则要事先教他不会的社交语言，然后安排实习的机会。若已经有语言但不会在适当的情境使用，我们就要提示诱导他表达出合于情境的语言，并给予增强，使正确使用的语言增加。当然在教育策略上，从一开始就要强调实用语言的教育，如此才能使他们所学的词汇虽不多，但均有实用的价值而能保存下去。实验发现鹰架式教学技巧，可以有效促进有语言者叙述和回答的能力。
再举一例说明，请参阅表五。促进自闭症儿童学习新事物是复杂的过程。要学习新事物首先要让学生专心于所要教的教材。然而自闭症儿童缺乏主动学习的态度，而且常有过份选择性注意的倾向，或有其它的偏差行为干扰，使他无法专注于教材所提供的线索。教育策略要从结构性的学习情境，仔细划分学习的步骤，避免不必要的提示及消除干扰性行为等四方面着手。学习要能类化，才能达到学习的目的，可是自闭症儿童类化的能力差，教育策略就要强调自然环境中实用性教材的安排，避免僵化的教学情境，且要有计划地实施类化教学的教案。理解能力在学习过程中扮演十分重要的角色，自闭症儿童常是记忆而不解其义，因此教案要特别安排，以促进其对事务的了解。此外，要评估学习结果，评估其是否能理解教材的内容。学习新事物的过程需要忍受挫折，要一再尝试，可是自闭症儿童常一遇挫折就生气或放弃，在教育策略上，教材的难易要适当，同时有计划培养他承受挫折的能力以利学习。
从以上的说明可以了解自闭症的教育矫治是相当个别化的。就整体教育体系而言，到底自闭症学童应在何种情境学习才恰当呢？临床资料显示，学龄前经过矫治的儿童，约有20%可在普通班学习，无可否认的，他们仍有或多或少自闭症的缺陷及过份行为，可能干扰一般同学的学习，对没经验的老师构成负担，可是如从融合教学、回归主流及自闭症儿童的需要而言，让这些能力好的学生在普通班透过适当的辅导，他可以从同学处学到正常语言沟通的技巧，学习正常的人际关系，使他更加正常。依笔者追踪研究发现，他们长大成人之后大都能谋得工作，自食其力，是教育的最佳回报。30%自闭症儿童其能力无法完全适应普通班，需要部分时段接受资源教室的协助。还有50%自闭症学童，其能力难以全时或部分时段在普通班而需要在自闭症儿童特殊班、启智班、启智学校就读，对这一部份的学童，其能力较差，常无语言，因此其教育矫治目标应以自我照顾及促进个人生存能力为主。
自闭症的特殊教育，即使在先进国家也在不断实验摸索，我们目前则在起步阶段，还要更多实征研究及实验教学，以发展最适合自己社区的教育模式。
表四、促进语言发展的策略分析
表五、促进学习新事物的策略分析

四、行为问题的分析与处理
1. 适应不良行为的辅导原理
没有两个自闭症儿童的行为是一样的，因此，要处理儿童的行为问题，一定要从最基本的「评估行为」着手。自闭症儿童的行为中，有些是自闭症所特有的自闭性行为，包括人际互动，沟通偏差和同一性行为，譬如：不理人、不看人、听而不闻、视而不见、不会表达情绪，不了解别人的感受等，这些大家都已熟悉，不必在此赘述。自闭症儿童的行为中，也有不少并非自闭症儿童所特有，但会干扰他的学习过程，而且常常使别人觉得他怪，甚至害怕而不知如何处理的行为，这些行为问题可称为适应不良行为问题。
自闭症儿童的适应不良行为，有一部份是他本身特殊障碍所致，如：因对外界情境不了解而不会对外界刺激做出适当反应；对外界的事物不感兴趣，因此在别人的感觉里就好象他活在自己的世界里。一部份适应不良行为，在智障儿童也常可看到，如：喜欢坐着摇晃，当无法表达而达不到目的时出现敲头、撞头、在地上打滚或打自己、伤害自己、抓人等行为。这些行为、常是本身学习的困难，加上照顾者的处置不当以及其它环境因素所造成的。
要了解这样复杂的行为问题，一定要对行为进行功能分析。譬如「喜欢撕纸」这个行为，可能三个撕纸的孩子成因不同。第一个可能喜欢听撕纸的声音，第二个喜欢撕的动作，第三个却喜欢撕了以后将它排起来。这三个孩子的行为虽有不同功能，但都表现了相同的撕纸行为。这个例子显示自闭症儿童呈现这些行为，有一部份是因知觉传递和认知缺陷，使他们对某些声音、触觉动作特别感兴趣，而喜欢如此做。另外的儿童却是由于已经习惯这样做，而在他无聊时，以这些行为满足他的感官打发时间。因此，行为问题有一部份是生理的缺陷所导致，有些和养育的习惯有关，有些则有其功能。
自闭症儿童的许多问题行为常常是基本缺陷和后天不当养育的结果。大部分自闭症患者在婴儿时期已有学习的缺陷，可是负责养育的人不一定能体会它的存在，觉得只是慢一点或是有一点怪，大一点就会好，而不知道这是自闭症的早期表现，对他的缺陷行为没有矫治它反而放纵继续让它存在。如：他在小时候一听到某一首歌便静下来，很自然地，下一次他吵时或你忙时便放这首歌给他听，这不只是没有适当地教他沟通，反而放纵他用他本来的方法（听某一首歌），解决他的问题。撞头、打滚等行为也常常是基本缺陷和不当养育所造成的。
在处理这种问题行为时，首先要确定所要处理的是甚么问题？它在甚么情况发生？和谁相处时发生？它有什么功能？这很重要，在门诊时常有人会问我：「我的小孩子撞头怎么办？」老实说，我根本不知道怎么办。我们必须一起讨论：甚么情况下撞头？早上起来看不到妈妈时撞，还是表达要出门时撞？或他要出门时你不让他出去他才撞头？或他想到什么不愉快的事情撞头？这些情形都不同，所以首先要弄清楚你要处理的是甚么问题？这个问题是在甚么情况下发生？就拿上述例子来说，经过分析才能知道撞头是表示希望醒来时能看到妈妈，还是撞头表示想出门，或撞头表示生气，这样你才知道要处理的问题是：「醒来如何找妈妈」，「如何表示想出门」以及「如何表达生气」等。
其次，对所提出欲处理的问题要评量它：评量时要纪录它出现的情境、频率、强度等，譬如，计算他一天撞几次，一次撞多久？他平均十天才撞一次，可是一撞就三个小时？还是他每天都轻轻撞三下？为什么要评量呢？因为只有评量才知道所使用的处理方法有没有效，譬如：有十次找你说「妈妈出门」，你说「不可以」，算算在十次中有几次撞头，你可以用百分比来表示，你也可以用一天总共撞头的次数有多少来评量，用甚么方法评量要依情况情境的性质及目的而定。如：撞头算次数可能就由十次减少到五次，可是如果算时间时，可能本来每天十次，每次都很短，总加起来三十分钟，现在减成每天一次却闹了半小时，这给母亲的感受很不同，而觉得处理无效，这时评量就必须兼顾次数与每次时间才合适。
从以上所述，我们了解：要处理自闭症儿童的行为问题，要先认识行为产生的因果关系及好好评量和纪录，以后就可以讨论如何处理了。底下以暴力行为为例，讨论行为的分析与处理。
暴力行为的处理，先从行为分析着手，分析暴力行为出现之前有什么诱因，暴力行为出现后的处理如何影响暴力行为之持续或再发生，然后才安排合理的方法以消除暴力行为。暴力行为的诱因，包括身体的、心理的和环境的，分析时首先要寻找有无相关的生理因素，常见的生埋因素有身体疾病和身体不适，特别是牙痛和中耳炎，低功能患者常不会用肢体动作或口语表达，容易被忽略，而表现出暴躁不安，伤害自己或别人的暴力行为，要特别留意。肚子饿、太饱、头痛、肚子或其它身体部位不适也要留意。暴力行为的另一个诱因则和自闭症的同一性偏好或固定行为受到干扰有关。他特别喜欢的活动和偏好，对某些事情的固定做法，受到干扰时可能以肢体动作排除干扰，对于阻止他进行同一性偏好或固定性行为的人来说，则变成自闭症患者对他们产生暴力行为。吵杂的环境，或环境里存在某些他害怕或不喜欢的事物，而自闭症患者又不会表达时，也常使他变得躁动不安，甚至出现暴力行为。暴力行为出现之后用什么方法处理，会影响暴力之持续与再发生，譬如暴力行为出现之后就顺着他，这样可能增加他以暴力来达到目的。综合而言，分析暴力行为，要仔细的观察记录他在什么情况下出现暴力行为，而暴力行为出现之后旁边的人又是如何处理，这样才能对暴力行为的来龙去脉有清楚的了解。
暴力行为也可以从「功能分析」的角度分析。和一般人一样，自闭症患者的行为也常是有功能的，即使暴力行为也是有功能的，这并不是指他有预谋攻击他人的动机，而是说他的暴力行为具有某些功能，能达到某些目的。根据临床经验和研究，暴力行为可能包括下例几种功能：1. 引起别人的注意，或寻求别人帮助；2. 逃避不喜欢的情境，譬如逼孩子做他不懂、不喜欢的活动，让他觉得十分不耐烦、十分痛苦，为了逃开不愉快的情境，可能对压迫他从事这样活动的人施暴；3. 有表达需求的功能，譬如想要得到物品、参加活动、或某些人的关心，却又不会用适当的方法表达，而用不恰当的肢体动作表达，譬如推人一把或很用力地拉，如果别人不能体会而没有反应，推拉的动作会加剧而变成暴力行为；4. 寻求刺激或维持同一性行为的功能，譬如喜欢转东西，喜欢玩水，得到他特别喜欢的刺激，这些需求受到阻止，演变成暴力行为；5. 逃避不愉快环境的功能，譬如环境里存在某些不喜欢听的声音，某些物品的摆设位置不合他的习惯，某些他不喜欢的人存在，于是他用暴力的行为来逃避这个环境。
对暴力行为的诱因和所扮演的功能经由分析而有所了解之后，在处理上最重要的就是要对暴力的原因加以疏导，教他以适当的手段达到功能，最常见的疏导方法可从两方面着手：1.用他能够理解的和表达的方法来教他适当地表达需求，也就是以适当的表达达到沟通功能，进而达到消除暴力行为的目的。譬如身体的病痛、某些需求、拒绝不喜欢的活动或情境时，能够用他的认知和沟通能力可以表达的方式，以语言、发声、手势、沟通板等方法来表达，以使需求获得满足，这样就能减少攻击行为；2.针对同一性固定行为，如果能事先预告，让他对将要面对的活动或情况或活动的改变，能够预知何时何地如何发生，常常在预知疏导之下，可以减少他面对固定行为突然被打扰时所引起的不安和情绪行为反应，可以减少暴力行为的出现。
如果暴力行为出现时该怎么办呢？首先要注意安全：注意患者的安全，注意旁边人的安全，如果有合适可以制止他暴力的人在旁边，可以一面抱住或抓住他制止暴力行为，一面教他或替他表达说：「我生气！」、「我生气，因为○○！」、「我想要○○！」，也就是教他适当地表达而不是用暴力行为来表达他的挫折或需求。假如他不会讲我不要、我要出去、我生气，也没有非口语表达，也教不会这种表达，在这种情形下就只有转移他的注意力，用他比较喜欢的活动来转移，帮助他离开这种非常不愉快的情绪，在日常生活中安排规则的活动，每天有操作和休闲的时间，而这些活动又是比较固定让他可以预期的，这样也能够帮他稳定下来，而减少暴力的行为。
总之，有50%至60%的低功能自闭症患者家长抱怨患者有暴力行为问题，值得大家去重视，希望能够从暴力行为的分析处理来着手，必要时加上药物的帮忙，也许有比较快比较好的结果。