孤独症的心理理论研究及其临床应用

孤独症的心理理论研究及其临床应用

摘要  孤独症的心理理论与其言语、交往能力、社会功能以及想象有密切的关系。本文综述了以前有关孤独症心理理论损伤的一些实验研究，并从言语能力对孤独症心理理论表现的影响方面进行了重点讨论。最后着重从临床和应用的角度，探讨了与心理理论有关的孤独症早期检测和训练问题，并提出目前研究存在的问题和未来研究的方向。

关键词  孤独症   心理理论   言语能力   早期检测和训练

一、引言

    研究者们已经提出了许多理论和假说，试图从基因、神经基础和意识等各个角度解释孤独症的言语、交往能力、社会功能以及想象能

力的损伤。心理理论假说便是其中之一。所谓心理理论(Theory of mind：ToM)，指的是个体理解自我和他人的愿望，意图和信念等心理状态，并依此对行为做出解释和预测的能力。它对人类个体的正常社会生活和人际交往起着非常重要的作用。心理理论假说被认为是了解孤独症的一个很好的心理学途径。我们将从孤独症个体的心理理论缺损，言语能力对孤独症个体的心理理论测试的影响，以及临床应用等几方面进行讨论，期望对我国孤独症早期诊断和训练的研究与实践有所启发。

二、孤独症个体的心理理论缺损

    对于正常发展的儿童来说，如果他们在四岁左右能够通过心理理论的一级误念任务(first-order false belief task)，就说他们获得了心理理论。但是采用相应的任务对孤独症个体的信念理解能力进行测试，却发现他们普遍不能通过。比如Baron-Cohen，Leslie，&Frith(1985)运用意外地点任务对孤独症、唐氏综合症和正常儿童的心理理论进行了测试。他们认为孤独症儿童整体缺乏心理理论，并且认为这种缺陷不是一般的心理迟滞，而是涉及到对心理状态进行归因时特定的缺陷。Baron-Cohen et al．(1986)还采用图片排序任务来检验孤独症者对不同类型事件的理解。研究结果发现，孤独症儿童在对涉及心理状态归因的事件图片排序时，操作成绩显著差于正常儿童和心理年龄较低的唐氏综合症个体。这说明，在理解包含某种心理状态的社会情景时，需要考虑某人知道什么和有什么预期，对孤独症个体来说是比较困难的。

    许多研究揭示了孤独症儿童与其他类型的被试以及正常儿童相比，总体上存在心理理论的缺损。但是在以前的研究中还总是发现，有一些孤独症被试通过了误念测试，而且，智力水平在正常范围内的高功能孤独症和Asperger综合症个体，多数是能够通过一级误念测试的。Asperger综合症个体与一般孤独症个体相比，可能有较高的言语能力和认知功能，但是仍然有社会功能障碍和运动机能障碍。高功能孤独症个体可能也有正常的认知功能，但与Asperger综合症个体相比，言语能力要稍差一些。那么，对于这些孤独症个体而言，如果他们通过了一级误念任务测试，是否说他们没有

心理理论的损伤呢?还是提示我们，孤独症个体的心理理论与正常儿童相比，只是一种发展迟滞呢?

    Baron-Cohen等(2001)让Asperger综合症、高功能孤独症和正常成人被试观看一副人眼睛部位的照片，判断其中所包含的心理状态，并在两个表示心理状态的词中作出选择。对照任务是要求被试判断照片中人的性别。结果发现前两组被试在对心理状态进行判断时，成绩显著差于正常成人。他们认为这种测验是考察了被试的较高级的心理理论能力。后来，Ruther—ford&Baron-Cohen等(2002)又以Asperger综合症、高功能孤独症以及正常成人为被试，测验他们通过声音“读心”(mind-reading)的能力，即从特写的声音中抽取出其中的心理状态。给被试用录音机呈现一个简短句子或词组的录音，让被试从两个所给词语中选择正确描述录音所含心理状态的词。对应的控制任务要求被试判断录音中说话人的年龄。结果发现，Asperger综合症和高功能孤独症被试在判断心理状态时成绩显著低于正常成人，而在对年龄进行判断时他们的成绩却没有显著差异。以上较细致的研究说明，Asperger综合症和高功能孤独症心理理论能力也是有一定缺损的，而且可能如Baron-Cohen等(1985)所说的那样，孤独症的这种心理理论损伤是独立于一般的认知能力的。

    尽管许多研究者认为，孤独症儿童缺乏心理理论，即如Baron—Cohen所说的“心盲”(mindblindness)，但是，他们的研究也遭致一些批评，比如测量心理理论所用的误念任务和其他类似的任务，对言语的要求很高。也许是因为孤独症的言语能力受损，才导致他们在心理理论能力测试中失败。所以有些研究进一步从言语能力对孤独症心理理论表现影响的角度进行了重点探讨。

三、言语能力对孤独症心理理论表现的影响

    研究表明心理理论和言语能力有一定的相关，一定的言语能力是心理理论发展的基础。Happe(1995)研究了年龄和言语能力在孤独症

儿童的心理理论测试中的作用。通过比较孤独症被试与70个正常儿童和34个心理发展迟滞儿童完成Sally-Anne任务和意外内容任务的情

况，结果发现，孤独症组的心理理论测试成绩和言语心理年龄(verbal mentalage：VMA)、言语智商(verbal IQ：VIQ)之间存在显著相关，对正常组和孤独症组被试来说，可以用言语能力较好的预测心理理论。孤独症组要通过心理理论测试，比正常组和心理发展迟滞组需要更高的言语能力。依据实验结果，他们提出了一个两阈限模型(two-thresh-oldmodel)，认为对所有被试来说，VMA低于一定的阈限，就不能通过心理理论的误念测试。而VMA只有高于某一阈限，才能通过心理理论的误念任务测试。该研究表明，语言能力是影响孤独症儿童能否通过心理理论误念任务测试的重要因素。而且提示我们，孤独症个体的心理理论能力可能遵循自己的发展序列，其表现出来的损伤一定程度上具有特异性。同时，也许这有助于解释，为什么以前的研究总是发现有个别孤独症被试通过了一组误念任务，但在比较复杂的二组误念任务上总是失败的。

    但是，Happe的研究仅仅表明了孤独症的言语能力与误念任务测试的关系，而现在心理理论被看作一个多层次和多成分的发展的系统。比如，心理理论可能包含社会知觉和社会认知成分；个体在对行为的归因中，除了对信念的理解外，还涉及到对意图、情绪等其他心理状态的知觉。那么在不同心理状态理解中孤独症的言语损伤表现是否一致呢?Ta—ger—Flusberg(1992)通过观察并记录在一段时间内，孤独症儿童在与母亲进行谈话和游戏过程中对心理状态词的使用，研究他们使用表达不同心理状态的语言的能力。结果发现，孤独症儿童对有关表达认知心理状态的词语的使用频率显著低于唐氏综合症儿童组，但是对表达愿望心理状态词的谈论频率较高。由此可见，在不同心理状态理解中，语言损伤的表现是有差异的。我们设想孤独症心理理论的某些方面可能并没有明显损伤，或者没有误念测试中表现的那么严重。当然这需要进一步的研究。

    综上所述，孤独症个体的言语能力缺损，是他们在心理理论误念任务中失败的重要原因，也可能是他们心理理论发展的重大障碍。Garfield等(2001)提出当儿童的语言能力得到一定的发展后，语言逻辑内化为推理性的思维，然后思维逐渐变得自动化，就能把思想本身作为思维的对象。这提示我们，言语能力的发展迟滞可能是阻碍他们心理理论发展的重要原因，并且可以预测，孤独症儿童的心理理论缺

乏，反过来可能又会阻碍他们言语能力的发展。我们也认识到，对孤独症的心理理论测试，如果针对不同的层次和成分，采用适当的任务，可能会得出新的结果，可能发现孤独症心理理论发展遵循它自己独特的模式，这方面的研究还有待进一步深化。

四、孤独症的早期检测和训练

    (一)临床诊断的研究——对孤独症的早期识别

    有研究者提出，心理理论从婴儿期就开始发展了。如婴儿对人的面孔和说话声音表现出特有的兴趣，与人的目光交流，对人的表情和

不同的声音做出反应等，虽然这是否能被称为心理理论还存在争议，但有些研究者认为这起码可能是心理理论发展的重要基础。如2岁时，

儿童会有意地利用声音、姿态引导他人注意于某一物体；在早期的同伴交往中，儿童经常表现出对他人行为简单的模仿，组合假装(incorporating pretend)或想象性假装(imagina—tive pretend)。而孤独症患者在这些社会性功能和交往功能方面都有明显的缺损。在对孤独症能够临床诊断出来以前，如果有适当的工具对这些方面进行早期检测，也许对孤独症的尽早发现和治疗具有特别重要的意义。

    Baron-Cohen等(1996)综合以前研究，发展出一种检测工具，即幼儿孤独症检测(checklist for Autism in toddlers：CHAT)。他们采用这种工具对英国16000个18个月大的孩子进行了检测。主要检测项目有联合注意(joint attention)和假装游戏(pretend play)，前者又包括元陈述指向(protodeclarative pointing)和盯视监控(gaze monitoring)，元陈述指向表示幼儿能够引导另一个人去注意他所感兴趣的物体；盯视监控是指顺着另一个人看的方向去看。假装游戏，指

幼儿用一个物体去代替另一个物体，或者把一个不存在的特征赋予某一物体。对于正常发展的儿童来说，14月龄时这些方面已经得到发展，但3、4岁的孤独症个体在这些方面却表现为严重受损。所以，他们预测孤独症幼儿18个月大时，如果在这三个项目上有一项或两项失败，将有可能患孤独症。结果在接受检测的儿童中，有12个孩子在这三项上都失败了，其中10个(83．3％)后来诊断为孤独症。这10个儿童

在3．5岁时再次接受孤独症检测，结果与18个月时的测试是非常一致的。由此他们认为用CHAT对18个月大的孩子进行检测，若在这三

项上连续而一贯的失败，将有83．3％的可能患孤独症。Robins等(2001)提出了修正的幼儿孤独症检测(modified checklist for autism in toddlers：M-CHAT)工具。一共有23个项目，其中前9个项目，来自CHAT。这是一个问卷形式的检测工具。每个项目都要求幼儿的母亲和主要监护人做出“是”或“否”的回答。Charman et al．(1997)采用Baron-Cohen等(1996)提出的测试工具CHAT，对20月龄的儿童进行检测，并与采用另外三种方式测查的结果进行对照。随之，对测出的12个孤独症儿童进行共情、结构性游戏任务(structured play task)、联合注意任务和模仿等测验。结果发现与发展迟滞儿童和正常儿童相比，孤独症幼儿在共情、联合注意和模仿上表现出明显而清晰的员伤。孤独症幼儿在共情和联合注意任务测试中不能运用社会性盯视(social gaze)，虽然他们对物体和玩具表现出盯视转移，但却不能和成人使用盯视去注意共同的情景。孤独症幼儿和发展迟滞儿童都表现出一定的功能性假装，但是几乎没有被试表现出自发的假装游戏。以上研究表明，孤独症在临床诊断出来以前，交往能力、社会功能和想象能力，以及心理理论发展的基础等各方面的损伤都存在着一个发展的过程。对孤独症个体在这些方面进行早期检测和诊断，的确对孤独症尽早发现和训练是非常重要的具有实际价值的。

    (二)对心理理论和交往能力的训练

    众所周知，孤独症个体的谈话技能和交流功能是损伤的，比如在有限的交流中，他们缺乏对他人面部表情的关注和目光接触，在谈话

中很难保持一个固定的话题等。有些研究者就设想能否通过训练，促进他们的“读心”能力和社会交往能力，并应用到日常生活中去。Hadwin等(1997)考察了通过对孤独症儿童进行心理理论训练，能否促进他们的社会交往技能。他们的训练包括三个方面，即对情绪、信念以及假装游戏的理解。结果表明，通过训练的孤独症儿童确实通过了有关情绪和信念的理解测试，可是他们在社会交往技能上却没有显著的改进，特别是如何保持一个话题，以及对心理状态词的应用都没有显著的改善。Chin&Bernard(2000)认为，被试虽然经过训练之后，通过了心理理论测试，但他们是否真正理解了心理状态足值得怀疑的，因为也许被试学到的是心理推理的技能，或者是能正确回答问题但不涉及对心理状态归因的策略，所以不会或不能应用到日常生活中去。他们反过来从训练孤独症的谈话技能人手，检验能否促进其使用言语进行社会交流的能力，并且心理理论的标准误念任务测试成绩是否会随着谈话技能的改善而提高。他们训练三个年龄分别为5岁11个月、7岁5个月和7岁9个月的孤独症儿童。结果发现被试在训练后“共享兴趣”(shared interest)的时间和在谈话中的恰当反应的频率都有很大程

度的增加。被试在训练后，回答问题的次数增多，连续的话语增多，不清楚的话语减少，无任何反应的频率降低。在谈话中目光接触增

多，能轮流说话。但是被试在相应的误念任务测试中仍然失败。这个实验虽然样本较少，但结果表明对孤独症谈话技能的训练确实有助于

社会交往能力的提高。

    以上两个研究表明，对孤独症个体的心理状态理解能力以及谈话技能、交往能力的训练都收到了一定的效果，但是并没有发现它们之

间的相互促进作用。这提示我们，心理理论能力和社会交往功能之间也许不是一种简单的相互促进的直线关系，因为也许它们之间的相互

作用存在一定的中介因素，比如对社会信息的处理和加工，执行控制和工作记忆等，所以虽然经过一定时期的训练，它们之间的相互作用

却很难表现出来。我们以为，从本质上来说，能否完全用心理理论假说来解释孤独症儿童的社会功能和交往能力的损伤，以及如何通过有效的训练，从本质上促进他们的社会功能和交往能力，以及对心理状态的理解能力，并且使训练的成果泛化到日常生活中去，还需要更加充分的研究。但是毫无疑问，我们相信早期的训练和干预对孤独症个体尽可能融入正常的社会生活，减少他们与其他个体进行交往和相互理解的障碍具有积极的意义。

    另一些研究者还尝试把计算机和录像技术运用在对孤独症的心理理论训练中。Swet—tenham(1996)提出能否运用计算机技术来训练孤独症儿童理解错误信念的能力，他们采用计算机教学程序，即用计算机呈现Sally-Anne任务的方式来训练不能通过四种心理理论测试任务的孤独症、唐氏综合症和正常儿童。结果发现，训练4天后三组儿童都通过了以计算机和传统方式呈现的Sally-Anne任务测试，但在需要把学到的心理概念应用到其他不同形式的误念任务中时，孤独症儿童表现失败，而其他两组却能通过。这和他们的预期是一致的，即孤

独症儿童经过训练，能够通过心理理论任务测试，但他们学到的也许仅仅是通过任务测试的一种策略，所以不能泛化到其他情境中去。这

和以前的研究结果也是基本一致的。但是采用恰当的计算机教学和训练应该有许多传统教学和训练手段所不具有的优点。但是，对于计算

机和录像技术在对孤独症的特殊训练中的应用特点，以及如何设计有效的程序和采用适当的方法，也还有待于进一步的研究。

五、小结

    众多研究认为孤独症在把行为归因于一定的心理状态时是有困难的，并且探讨了言语等其他因素对孤独症心理理论表现的影响。一些

研究者试图对孤独症的，临床诊断和训练进行探讨，具有一定的理论意义和实践价值。但是对孤独症心理理论的研究仍存在一些问题。比如，虽然Tager-Flusberg(1999)等认为心理理论是了解孤独症的语言、交往和社会功能损伤的一个心理学途径，但究竟是心理理论的损伤导致言语、交往和社会功能的损伤，还是反过来，它们是孤独症心理理论缺损的原因，对此问题还存在一定的争议。Garfield等(2001)认为后者是更加合理的。但是我们认为心理论与言语、交往和社会功能的关系也许是双向的，因为他们既有交叉重叠的部分，又存在本质的区别。所以他们之间可能是互相影响和相互作用的，在个体发展的不同阶段表现为不同的关系。另外，对孤独症的心理理论发展过程还缺乏深入探讨。在孤独症能够诊断出来之前，孤独症心理理论的发展是个什么状态，还缺乏相关的研究资料。我们对孤独症的诊断还缺乏一个发展的标准，即了解孤独症在与正常儿童相对照的发展过程中，其有关方面的损伤经历了一个什么样的变化与异常过程，而不是仅在年龄发展的个静态点上，对孤独症作出“迟到的”判断。从发展的角度来探讨孤独症的心理理论，也许对孤独症的尽早发现以及诊断和训练具有相当重要的意义。

    对孤独症心理理论本质的探讨和临床应用研究结合起来前景广阔。但今后应加强对孤独症心理理论信念理解之外其他层次和成分的研究，如对愿望和情绪的理解等，并且把生态学的临床观察与实验室研究结合起来，全面探讨孤独症心理理论表现的本质。注重对语言能

力、交流能力和社会功能的早期发展与心理理论发展的动态关系的研究，进一步探讨孤独症的早期诊断和训练的临床应用问题。