如厕训练

国立屏东教育大学特殊教育学系

幼儿如厕能力(toilet training)的训练主要有两个模式：一是T. Berry Brazelton 1962年所提出的儿童取向渐近的方法(child-oriented gradual method)；一是1971年R. M. Foxx和N. H. Azrin等人提倡的结构式--行为取向的训练(structured-behavioral toilet training)，他们在1974年出版了Toilet Training in Less Than a Da 一书(Issenman, Filmer, & Gorski, 1999).

壹、儿童取向渐近法

Brazelton认为幼儿如厕能力的发展必须在大小便的肌肉控制和神经成熟已发展充份后，才能训练幼儿大小便。这种模式认为有三种因素影响如厕训练：(1)生理成熟；(2)对指令的理解和反应；及(3)动机、模仿的欲望(Brazelton, Christophersen, Frauman, Gorski, Poole,Stadtler, & Wright, 1999; Stadtler, Gorski, & Brazelton, 1999)。Brazelton神经/行为模式的观点主要强调儿童的准备程度，他提出一些生理和行为方面的指标，如大小便反射动作的自主控制(大约在九个月出现)，配合训练的能力(大约在一岁半到两岁间出现)，和大小便相关的神经方面充份的发展(大约在一岁半出现)。而幼儿在一岁半到两岁半间可能表现出准备的迹象，这些迹象包括如下(American Academy of Pediatrics, 1999)：

  幼儿可以模仿您的行为
  幼儿开始将物品归位
  幼儿会表现出自主性，如说"不要"。
  幼儿表现出对如厕训练的兴趣，如跟您到浴室。
  幼儿能走路和坐下
  幼儿应先会表达出尿尿了或大便了，然后才会表达出要尿或大便的需求。
  幼儿能够将裤子拉上或脱下

由于幼儿的发展不会完全一样，因此没有一个训练幼儿如厕能力的正确年龄，而是依据个别幼儿的准备程度来考虑。虽然Brazelton等人认为幼儿在十八个月大准备程度成熟后就可以开始训练如厕，但是美国小儿科学会(American Academy of Pediatrics, 1999)不建议在两岁前训练幼儿如厕。一般幼儿在两岁到两岁半间可以开始训练如厕，两岁半到三岁间更好训练。一般幼儿大小便能力的发展如下表，但是有特殊需求的幼儿，可能因为生理功能方面的限制，在大小便控制能力的发展会较一般儿童慢，如唐氏儿一般小便是48月，大便是42月，更有些儿童可能终身都无法发展出这方面的能力。

一般幼儿大小便能力发展的顺序
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10月　　　　婴儿能表达尿湿了或大便了的行为
12月　　　　婴儿大便的行为较有规律
15月　　　　有人陪伴下, 幼儿能短暂的坐在马桶上
18月--21月　小便较有规律
22月　　　　幼儿可以表达上厕所的需求
24月--36月　白天已经能控制，但偶会失控，必须提醒上厕所
30月　　　　幼儿能够告诉他人要上厕所
34月　　　　幼儿可自己坐在马桶上
3岁--4岁　　儿童可以自行上厕所，可能需要人帮忙穿脱裤子，擦屁股
4岁--5岁　　完全独立
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(修正自Orelove & Sobsey, 1996, p342)
除了上述一般如厕能力发展外，在训练如厕能力时，也要考虑下列各点：

  虽然女孩和男孩在最初的生理准备程度上没有差异，但是女孩比男孩较早完成如厕能力。可能是因为女孩较易受到社会因素的影响，而男孩较依赖生理的成熟程度。

  饮食的影响，虽然大多数儿童未必会因为长期低纤维的饮食习惯而导至便秘，但少数儿童可能因为长期低纤维的饮食习惯而导至便秘，因此对某些儿童可以考虑饮食的调整。

  一般马桶对幼儿言可能会因为坐不稳而产生掉下去的恐惧感，此外由于幼儿的脚无法稳定的踏在地面上，而使得幼儿在大便时缺少控制肌肉的助力，因此最初使用幼儿便器或放置矮凳让幼儿双脚可以平稳的放置会比较好。

  考虑幼儿的情绪状态和最适当的时间，如幼儿最可能合作的时间。
  考虑幼儿的注意力广度，可以提供幼儿喜欢的玩具或会让他分心的事物、活动，以便让幼儿坐在幼儿马桶上时不会觉得不舒服。
  注意幼儿的挫折状态，随时可予适当的鼓励。

贰、如厕的训练方法

一、如厕训练的原则：在训练儿童如厕行为时，除了上述Brazelton所强调的儿童成熟度外，下列原则也可供参考(Bailey & Wolery, 1995)：

1、评估儿童如厕能力的准备程度：除了上述所提及的准备迹象外Bailey & Wolery等人也提出了一些如厕训练时应考虑的事情，如儿童是否具备一些先备技能？如儿童的膀胱控制能力？是否能保持一段时间内裤干？是否能一次尿出大量的尿？是否能适当的坐在马桶上？除此外也要考虑是否有生理医学方面的问题，以及选择适当方便的训练时间，如不要有急迫待办的事情。
2、先训练白日的如厕行为再训练夜间的行为，因为儿童在白日对生理感觉较警觉，且白日的如厕能力较夜间的如厕能力较早发展。
3、从训练小便开始，因为(1)儿童小便次数比大便次数多，因此有更多机会训练；(2)增加儿童小便次数比增加大便次数容易；(3)因为大便也常常会伴随小便发生。但是当儿童表现出明显的要大便的征兆时，也要适时的加以训练。
4、开始如厕训练时，要从坐在马桶上开始。虽然男孩最后是站着尿尿，但是开始训练时以坐着较佳，因为(1)儿童在刚开始训练时，可能较不会立刻的尿，他们可能需要呆一会儿，因此坐着比站着等较适合；(2)小男孩尿尿方向的控制能力较差，坐着比较卫生干净；(3)因为大便可能会伴随发生，坐在马桶上较方便处理、控制和训练。
5、在所有相关的场所，如学校、家庭等都要训练，如此训练比较有效。
6、在如厕训练的后期要教导儿童表达上厕所的需求。
7、要同时教导儿童上厕所时所需要的相关技能，如穿脱衣裤、洗手等。

二、如厕训练的方法

1、定时作息表法(schedule method)：此法主要是定时的带儿童到厕所。两种方法如下：

(1)固定的时间间隔，如每一小时带儿童到厕所；
(2)观察找出儿童在正常摄食饮料的情况下，大概尿尿或尿湿裤子的时间，然后在接近可能会尿尿的时候，带儿童去厕所。这两种方法都会要求儿童坐在马桶上一段时间(5-10分钟)。定时作息表法对一般儿童的如厕训练很有效，但是对有特殊需求的儿童，则效果参半。因为要花许多时间和次数去厕所。因此Bailey & wolery不建议此法用在有特殊需求儿童的如厕训练。

2、分配练习法--改善定时作息的过程(distributed practice method--improved scheduled
procedure)：Fredericks等人提出，此法和定时作息法相似，但有些改善。其方法如下：

（1）收集儿童大小便模式的基准线，在儿童清醒状态下，连续十四天，每隔半小时记录是否有大小便？在那里大小便(厕所, 裤子上)？在过去的半小时吃或喝过什么东西？多少的量？
（2）分析数据，找出大小便的模式。此法和定时作息法不同处在于要确定最常出现小便行为的两个时间，这两个时间将当做最初的训练时段。如果两星期的观察无法显示出两个最有可能尿尿的时间，则要继续观察两个星期，收集资料。
（3）选择适当的增强物以便训练如厕时用，最好这个增强物只有用在如厕训练时，如此可以增强效果，避免饱足效应(satiation effect)。
（4）在最常会尿尿的两个时间开始如厕训练，并配合增强物的应用。方法如下：当接近训练时间时，大人告诉儿童"走！去上厕所"，并带儿童到厕所，儿童要坐在马桶上10分钟，如果有尿尿，就给予增强物，如果没有尿尿，儿童可以离开五分钟再回来坐五分钟，如果有尿尿，就给予增强物，如果还是没尿尿就回到原来的活动或地点，然后在下一个时间重复这个过程，每次训练都要记录。
（5）收集并记录在如厕训练时儿童的表现，如果儿童在上述两个时间有尿尿的行为超过一半以上且持续两个星期，就可以一边持续训练，一边如步骤(1)般收集其它时间大小便行为的基准线。
（6）如果连续两星期在上述两个时间，儿童的尿尿行为超过75%，就可以选择适当的第三个或者第四个时间的如厕训练，其方法一如前面的施行步骤。
（7）如果在上述所有时间有尿尿的行为超过75%，并且整天都不会尿湿裤子，就教导儿童表达需要上厕所的行为。

3、快速训练法(rapid method)

Foxx和Azrin等人所提出，主要是在短时间内训练自发独立的如厕行为。这种方法需要在一天内连续几个小时(4-8)练习，也需要一位教师对一至二位儿童训练。如厕训练的第一阶段是膀胱训练(bladder training)，主要是训练幼儿控制大小便的动作能力，在训练过程中也要同时系统性的应用提示/协助--褪化(prompting-fading)的技巧。其训练的要点和步骤如下：

(1)给儿童多喝水，如每一小时一杯水，如此可以增加儿童小便的需求和训练机会；
(2)让儿童坐在马桶上约10分钟；
(3)如果儿童有小便，立刻给予赞赏；
(4)当不在厕所时，如果每隔一段时间(10分钟)，儿童没有尿湿裤子，如要儿童摸摸裤裆，感觉到干的裤裆，然后给予赞赏，如"好棒喔！没有尿尿"；
(5)渐近的引导儿童自行上厕所，穿脱裤子和冲水等行为，而教师给予的协助要随着儿童的进步慢慢减少。
(6)若有尿湿裤子，可做下列事：a、口头斥责尿湿行为；b、要儿童到厕所，脱下裤子，坐在马桶上1-2秒，再穿上裤子；c、要儿童摸摸湿裤子；d、儿童脱下湿裤子，自己洗裤子或其它弄脏的地方。在过程中要给予儿童适当渐进的协助。
（7）持续赞赏儿童不尿湿的行为，若尿湿裤子则采取步骤(6)的方法，但省掉摸湿裤子。