广泛性发育障碍—亚斯伯格症

　　DSM-Ⅳ（1994）使用广泛性发展障碍（pervasive developmental disorder，PDD）一词来包含典型自闭症及其它类似自闭症儿童。目前通称之为「泛自闭症障碍」或「自闭症系列障碍」（autistic spectrum disorder）。「泛自闭症障碍」通常包括：

　　1、典型自闭症：发生于三岁前，含社会互动、沟通、想象性游戏等三种障碍，并存有定型的行为、兴趣及活动。

　　2、亚斯伯格症（Asperger syndrome）：社会互动障碍及拘限的兴趣和活动，无明显的语言障碍，智商约在中等或中等之上。

　　3、儿童崩解症（childhood disintegrative disorder）：

　　4、雷特症（Rett syndrome）

　　5、广泛性发展障碍非特定型（pervasive developmental disorder-not otherwise specified） 或一般所称的「非典型自闭症」（atypical autism）

　　国内学者则将下类症状列入广泛性发展障碍：

　　儿童崩解症、亚斯伯格症、选择性不语症（elective mutism）、典型自闭症、妥瑞士症（Tourette syndrome）、非典型自闭症、雷特症。笔者的看法是：选择性不语症纯属心理因素造成，其症状与自闭症无雷同之处，不应列入泛自闭症的范畴。但是有关选择性缄默症的原因与治疗相当复杂且难度甚高，有关其原因与治疗，请参阅笔者着「选择性缄默症—儿童期焦虑障碍」一文。至于妥瑞士症儿童，依其症状特征与自闭症无关，原则上不应该列入泛自闭症之内，唯老师应对此此类儿童有所认识并知晓因应之道，故在本文末略加说明。

　　本文将讨论亚司伯格症、雷特症、儿童崩解症、非典型自闭症、妥瑞士症。

　　一、亚斯伯格症

　　1944年 Hans Asperger ，Viennese的精神医学家发表一篇文章，描述一群特殊社会障碍儿童。这群儿童大都是男生，男女的比率约6-9比1。他们出生后的第一年之发展与正常儿童没有多大差别。常常是先会说话后会走路，大多有动作笨拙的现象。约两岁左右，出现社交及情绪异常，自我中心、缺乏同情心。在人际关系上，眼睛常常不看人，讲话像背书，而且要求遣词用字的正确性，缺乏幽默感，常对某种现象或事务有特殊的嗜好并全力以赴地钻研它。亚斯伯格医生将此类儿童称为「自闭性人格违常」。

　　Trevarthen, Titken, Papoudi, Robarts归纳亚斯伯格症（AS）的主要特征如下：

　　1、社会互动障碍，笨拙的社会互动能力。

　　2、动作笨拙（通常会，但是不一定会有），也容易有感觉变异。

　　3、「具体的」或「迂腐的、学究式的」语言。

　　4、全心投入的兴趣（通常会有）。

　　5、对幽默缺乏鉴赏力，即缺乏幽默感（普遍存在）。

　　6、刻板行为。

　　7、语言发展没有显着的落后。

　　8、智力发展没有显着的落后。

　　9、固执而不会变通的思考。

　　10、 心中挂念某些特定事务。

　　亚斯博格症儿童的出现率：

　　一万名学童中约有48位 (Kadesjo, Gillberg, & Nagberg, )。

　　（一）DSM-Ⅳ-TR对亚斯伯格症的诊断标准如下：

　　1、在社会性互动方面有质的缺陷，并至少具有下列二项：

　　(1)显着地使用非口语行为的缺陷，如社会互动的姿势、面部表情、视线接触、身体姿势等。

　　(2)无法发展与维持符合其发展水平的同侪关系。

　　(3)缺乏主动寻求与他人互动，诸如分享喜悦、兴趣、或活动的行为(如很少拿自己感兴趣的东西给别人看或指出来)。

　　(4)难于与人有社会或情绪的相互关系。

　　2、在行为、兴趣、活动方面有重复的、拘限的、刻板的型式，并至少具有下列一项:

　　(1)沈溺于一种一种或一种以上的刻板的、狭隘的兴趣，其强度与焦点均迥异于常。

　　(2)明显地对特别的、非功能的常规或仪式有异常的坚持。

　　(3)有刻板而重复的动作(如晃动手或手指、拍手，摆动身体等)。

　　(4)经常沉迷于东西的某一部分。

　　3、临床上有显着的社会、职业或其它功能的障碍。

　　4、无明显语言发展迟滞的现象。

　　5、与同年龄相比较，其认知发展、生活自理、适应行为（非指社会互动）、对周遭事物的兴趣，无明显的发展落后之情形。

　　6、此症并非精神分裂或其它类型的的广泛性发展障碍。

　　（二）亚斯伯格症与高功能自闭症的相同与相异处：

　　因为亚斯伯格儿童与高功能自闭儿有太多相似之处，彼此不容易分辨。历来有许多学者曾对此二类儿童做区隔。由于两者的区隔性不大、教学方法雷同，目前许多学者着书时，均将两者并列。综合先前的研究，归纳亚斯伯格症与高功能自闭症（HFA）的相异与相同处：

　　相异处：

　　亚斯伯格症比高功能自闭症在儿童早期有更多的亲昵行为（对父母的社会性反应），喜欢与人相处（对同伴的兴趣），与人分享兴趣，有想象性游戏。生理上较多的右脑损伤（Trevarthen, Titken, Papoudi, Robarts，）。

　　亚斯伯格症儿童也比高功能自闭症儿童较少：同一性行为（定型行为），语言使用变异（重复地说话、鹦鹉语言、代名词反转），妄想、出神。

　　生理上：较少出现癫痫、X-染色体脆弱症、结节性硬化症、脑电波异常（Trevarthen, Titken, Papoudi, Robarts，）。

　　亚斯伯格症儿童也比高功能自闭症儿童有较优秀的语言能力，例如在听从指示和语句重复上明显较优秀，但在数字、背诵两者无差异（Iwangaga, & Tsuchida,）。

　　根据Iwangaga, & Tsuchida的研究，亚斯伯格症婴幼童时期在站立平衡及交叉直线前进上，低于高功能自闭儿。亚斯伯格儿童走路较僵硬、笨拙。

　　相同处：

　　亚斯格症的儿童与高功能自闭儿童抽象思考能力差，斤斤计较于文字表面的意义，不易了解笑话、成语或暗喻。他们也都有执行功能障碍，也一样会有眼神回避、很少启动沟通（对话）、仪式性行为（坚持生活常规）（Trevarthen, Titken, Papoudi, Robarts，）。

　　智商的范围约在正常及高于正常的范围。亚斯伯格症候群的语言智商高于操作智商，刚好与自闭症相反。亚斯伯格症候群儿童比高功能自闭症智商上平均高出15个百分点。在魏氏量表语文方面，亚斯伯格症候群儿童比高功能自闭症高25点；在操作智商方面，亚斯伯格症候群儿童比高功能自闭症低4.5点亚斯伯格症的孩子可能有不寻常的死记（rote memory）能力，称之为照相式记忆力。

　　（三）亚斯伯格症儿童的特征：

　　1、语言能力（沟通）

　　一般的自闭症儿童脑伤在左脑及前额，故语言能力受损。但是亚斯伯格儿童的语言流畅能力很好，可以直接与人对谈。语言发展良好，有时候会被称为小教授，因为他说话的样子像大人，而且语汇十分丰富。

　　一般而言，他们的音调很标准，有些儿童会用单音调后扬的声音说话；不善于控制音调、音量；或不自然的音调。

　　广博的词汇，说话流畅；文法的能力也不错，语言正经八百，甚至吹毛求疵。不易了解笑话、讽刺、成语、及隐喻，例如无法理解用「晶莹剔透」形容玉雕昆虫之美，他们会坚持说：「玉是石头，怎么会和昆虫扯上关系？」

　　亚斯伯格儿童倾向于「字面上」（literal）的意义去理解会话的内容。所以有些语词其意义是在文字之外，具弦外之音者，如「七上八下」（形容忐忑不安）；「火冒三丈」「怒发冲冠」（形容非常生气）；「三头六臂」（形容一个人很厉害），他们较难理解。Ozonoff, Dawson, & McPartland （2002）等人曾举一个例子：他打电话给某人，结果一位儿童接电话。他问说：「你妈妈在家吗？」该儿童回答说：「不在」，然后挂断电话。丝毫没有觉知：问「你妈在家吗？」是想和他的妈妈说话的意思。所以不会询问对方的电话以便要妈妈回电，或请对方等一下再来电。

　　语用是亚斯伯格儿童最大的困难：不善于解读他人的肢体语言，对非语言沟通的学习能力差。缺乏脸部表情，有限的手势或表现不合适的注视或身体语言，有时会使人觉得他是对人谈话而不是对某人谈话。不敏感或缺乏圆通；误解社会性线索；不会判断社会距离；说话的内容以他自己兴趣的为重心，大多数说话的内容集中在他们喜欢的事物，千篇一律、一再重复相同的主题，有时十分冗长。他们可能支配整个谈话情境，一直说话而使别人无法插嘴。启动（initiate）或维持对话的能力不良。

　　2、人际互动：

　　亚斯伯格症候群儿童、高功能的自闭儿会与人接触互动，当别人接近他们时他们也会有响应。他们也会表现兴趣交友、参与团体，所以他们可能会有些朋友。但是在与人互动或交友的过程较不易成功，因为他们比较不太理解人际互动的复杂性，不知如何做？如何说话？如何在说话的过程中注视对方，并以点头、微笑表示对对方的谈话很有兴趣。他们可能不知保留一些不该说出的话，例如在老师面前说：「老师胖得像大象」「随便称呼老师为妈妈」，或随便问私人的隐私。因此在人际互动上给人有幼稚的感觉。

　　对他人拟情的理解能力（empathy）差。比较难于理解别人的思想、情感、计划、希望、及观点。对别人的感情比较没有兴趣、不关心，也许他们对自己的情感亦复如此。他们不太注意父母、兄弟或姊妹受伤、生病或悲伤，也很少给予慰藉（Ozonoff, Dawson, & McPartland, 2002）。

　　眼睛不会看正走向他们的人；不容易知晓大家都知道的社会性线索，因而容易被占便宜（因为不易察觉别人欺骗或恶作剧）；较难从别人的观点看事情，自我中心、不理解他人，所以常常做出不合适的动作，导致人际互动之挫折，社会互动的困难，不善于表达自己，一张没有表情的脸。

　　比较喜欢独处，对个人空间有强烈的意识感，当他人靠得太近，会表现不舒服的感觉；难以了解人际互动的规则；极端自我中心；有可能不喜欢身体的接触。通常有欲望成为社会的一份子。

　　亚斯伯格症的儿童比起其它泛自闭症儿童与人互动有较高的兴趣，但是由于他们缺乏技巧启动与人互动的机制，及响应各种社交场合。较不能够推论别人的想法或信念，所以常常被认为是自我中心、社会性笨拙、情绪迟钝、没有弹性、不理解非语言的社会讯息。

　　他们拙于解释在某一社会情境下纷至沓来的非口语讯息，如面部表情、姿势、语调等所共同结合展现的讯息。亚斯伯格症儿童到了青年期，甚至于成人，可能仍不甚了解社会行为的规则，包括眼神接触、与人之距离、姿势、动作等 。

　　他们通常较困难理解与尊重他人的感觉与思想，也就是有心智理论的缺陷。Ozonoff, , Rogers, & Pennington,等人指出亚斯伯格症的儿童可以通过心智理论的作业，但无法将学得的知识用于日常生活中。心智理论缺陷意涵：1、困难推论别人之意图2、难以理解自己的行为对别人的影响，难于学会轮流及其它互动技巧。

　　处理对策

　　避免孩子被欺负或嘲笑。高年级的小朋友可以教导他们认识其障碍，并教导如何与之相处。透过合作学习以强调他的专长，如阅读技巧、单字、词汇、记忆力等，让其它同学有机会欣赏他的优点。

　　教导他如何辨认社会线索，并教导他多种不同情境的应对技巧。教导他如何说？说些什么？示范互动技巧，并作角色扮演。

　　虽然他们理解别人的情绪不易，但是他们可以被教导如何应对。当他们非故意的冒犯，不够机灵圆滑或感觉迟钝时，应教导他为什么这种反应是不合适的，及怎么样的反应才是正确的。

　　他们常常与社会隔离，所以老师应设法减少独处的时间，鼓励参与活动，要求非障碍学生问他们问题，教师可用较机灵的非障碍学生作他的伙伴。

　　3、动作协调不良

　　亚斯伯格症候群儿童脑部受伤的部位在右脑及前额，故动作发展显着笨拙，僵硬、笨拙的姿势，平衡感也不好，对需要技巧性动作的游戏不灵光；精细动作不良造成书写困难，缓慢的书写速度，有可能影响绘画的能力。Tantam指出亚斯伯格症的鉴定标准：1无法金鸡独立，2接球困难，3大部分无名指无法弯曲。

　　处理对策

　　＊参与体育课，以学习为主而非竞争，竞争会引起挫折。

　　＊给予书写前之练习活动，如描绘、涂格子。

　　＊给家庭作业时，应考虑该生的书写速度。

　　＊考试时应给予较多的时间。

　　4、零碎天赋

　　亚斯伯格症候群儿童可能有不寻常的死记能力（如笔者所称的照相式记忆）意即他们可以在极短的时间内，暴露在大量的信息后，能够完全复述见闻。他们可能记住家里录像带内容，城市的道路，毫不费力地记住大量单字。笔者碰过的若干个案所出现的特殊能力包括：可以记住28年的每一天是星期几；各种语言的歌曲均可听过便会歌唱；记住所有昆虫的学名；记住两百卷以上录像带的内容；记住市面上所有车辆的出场日期、汽缸大小、价格。他们可能有强烈或狭隘的、不平常的兴趣例如对喷泉、电扇、火车站、拉炼等东西很有兴趣，也可能对计算机、下棋、音乐有天赋。

　　亚斯伯格症候群儿童特殊兴趣：偏向思考性的兴趣，对某些科技或科学领域有高深的知识或技能。例如对印度橡树有兴趣时，每天会去研究搜集。且与人对话时，会以其兴趣为内容。笔者也碰过一位亚斯伯格儿童他的兴趣是昆虫，所以家里到处充满装昆虫的瓶子，其所绘画的东西也都是昆虫。

　　处理对策

　　就教育观点而言，从一个人的长处着手，使其长处得以做更大的发挥，将可以增强其自信心，并获得最大的成就。天普格蓝丁（Temple Grandin）是一位自闭症患者，凭借其强烈的求知欲及对动物的嗜好，造就他成为着名的动物学家。

　　5、有限的、全然投入的兴趣

　　亚斯伯格症的孩子常有古怪、奇怪、专心的固着；对他们有兴趣的东西极为专注，可以在他们兴趣的东西专注数小时之久，而且不觉得疲倦。甚至可以不吃、不喝、不睡。他们不自主地演讲他们兴趣的东西；重复地问他们有兴趣的东西；无法甩开某些想法；只注意自己的癖好，不管外在环境的要求，甚至因而与外界隔离孤立；有时候会拒绝学习其兴趣之外的东西。

　　处理对策

　　不要允许他们一直问相同的问题，限定只能在某时段可以讨论该问题，让讨论该问题成为生活常规，任何其它时候问此问题都要给予制止。当他停止问相同问题，让出时间给其它小朋友问问题时，应立即给予赞美。有些孩子会拒绝他们没有兴趣的作业时，老师态度宜坚决肯定，让孩子知道教室规则应遵守。

　　有时候可以做若干妥协，例如他喜爱昆虫，可以让他画昆虫，作昆虫的文章，学习文法时以昆虫为内容，数学时也以昆虫做应用题。

　　6、强迫性的特性

　　缺乏思考的弹性，可能缺乏想象力；他们喜欢依惯例（routine）、仪式行事；坚持同一性（sameness），厌恶变化，容易为一点点的小改变所击倒；喜欢具体、可预测的事物，当他们面对不可知的事会焦虑、烦恼；倾向于机械性的活动，例如收集、拆除、组合等活动；对环境的各种压力源过度敏感，过度压力、疲倦、感官刺激都会让他们失去平衡。

　　道德标准高：例如看到红灯有人过马路，会说「闯红灯，抓起来」。看到警察抓贼，会帮忙抓，易被误认为具攻击性，这种表现其实与缺乏弹性思考有关。亚斯伯格症的孩子常以文字表面的意义去理解，难与理解文字上所隐含的用意，所以坚持闯红灯要受处罚，他们无法想象若干情况下闯红灯是被允许的。另外，也与他们缺乏观点取替（perspective -taking）的能力有关，他们容易以自己的观点去评断问题、缺乏同理心，不易理解别人的处境与困难（不易作为情境归因），所以坚持犯罪者都应受处罚。

　　处理对策：

　　＊ 提供可预测、安全的环境。

　　＊ 减少改变、转换。

　　＊ 提供一致性的生活常规。

　　＊ 避免令他惊讶的事，生活上的任何改变（变更计划、改变行程、行事历、改变生活常规）应让他预知及准备。

　　7、情绪上易受伤害

　　情感丰沛，对外界刺激敏感，例如，看到蛋糕上的裂痕而哭泣：「可怜的蛋糕就像山脉被河流切割」。

　　亚斯伯格症的孩子有能力在普通班与人竞争，但是他们缺乏情绪上的资源去应付普通班的要求。他们会因为缺乏变通而感受压力、低自尊、常自我批评、不能忍受错误。到了青少年时期可能倾向于忧郁（成人时有高比率的忧郁症），当感受压力时，会爆发脾气或暴怒反应。

　　处理对策

　　透过一致性减少爆发情绪的机会，如尽量让生活上的改变预先告知，对其能力较弱的领域施予补就教学以减少挫折。教导亚斯伯格症的孩子处理过大的压力，以避免暴怒。当他们情绪发作时，教导具体可行的步骤如：1深呼吸三次，2慢慢算手指三下，3请问老师。将上述具体步骤写在纸上，放入口带中，随时可取用。

　　老师宜尽量不随其情绪起伏，要有耐心、同情心、保持镇定、就事论事。不要期待亚斯伯格症的孩子理解别人的喜悦与忧伤，相同地，他们也不善于表达情感。他们会隐藏其忧郁，不表现于外。老师应敏感于其行为之改变，那些改变可能代表其忧郁症，例如较凌乱、不专注、孤立、降低压力阈限、长期疲倦、哭泣、自杀征候。将此征候报告心理治疗者，以便及早发现及治疗。

　　青少年时期亚斯伯格症的孩子容易患忧郁症，曾有一个个案对数学作业不再抱怨困难，可是数学成绩一直退步，原来是逃入幻想世界。所以此时期教导社会性技巧十分重要，因为他们不容易与人建立正常的人际关系。正常的人际关系有助于抒解情绪。

　　回归主流的亚斯伯格症的学童应由固定的专业人员与之接近，以便一天评估一次。可由老师提供的信息，或亲自和该生接近得到信息。对其困难的学术领域应予以协助。他们对学业上的挫败反应强烈，如果其情绪易受伤的话，应安置于特殊班。有时候用个人助教可以提供情感上的支持、回馈。

　　8、攻击行为

　　亚斯伯格症的儿童并无特多的攻击行为，但是由于人际互动的障碍造成挫折而引起攻击行为，尤其是在青少年时期之后，攻击行为的出现率较高。由于亚斯伯格症的儿童及青少年缺乏与人互动的能力，参与适当的互动性的游戏时，往往表现粗鲁而古怪的行为，因为它们往往不了解适当的社会习俗，例如不愿意轮流玩游戏，或与人对话（常常只谈自己兴趣的话题），不理解同伴的微妙社会性线索，人际关系笨拙，社会关系僵硬，自我中心，缺乏拟情的了解。缺乏了解社会行为的规则，缺乏觉察可接受的社会行为模式，倾向误解社会线索及隐藏的讯息（例如：在拥挤的场所，会解释成别人要侵犯他），表现社会不能接受的行为反应。上述特殊的障碍常常导致亚斯伯格症的儿童面临危机，因而导致攻击的行为。

　　防止之道

　　因为他们的攻击行为来自压力失控，笨拙的问题解决技巧，缺乏预测结果的能力，所以不宜用高压的手段（惩罚）对付攻击行为。有效的治疗策略是认知及行为改变策略：运用「社会故事」教导认知社会性线索，并教导如何表现正确的行为，以预防嫌恶情绪之发生。由于亚斯伯格症的儿童有比较好的认知能力及语言能力，所以对社会故事教学有良好的效果。研究显示：社会故事不仅可以教导各种社会生存技巧，同时可以用来消除自闭儿的攻击行为。

　　9、专注力不佳

　　亚斯伯格的学童容易受外在的刺激分心、吸引而离开工作；难以专注教室里的工作（有时候其实不是注意力不佳，而是注意奇怪的东西；他们不容易分辨什么是有关、无关，所以容易注意不相干的事物上），隐退入自己内在的世界，甚至起做白日梦，难以在团体中学习。

　　处理对策

　　＊ 作业应该分成若干的细小单位，老师宜时时给予回馈并提醒注意。如果过份分心，若在工作时间内未完成指定工作（属于不专注造成的），则需在休息时间补足。

　　＊ 有时候他们十分固执，此时老师宜坚决地坚持，将工作分成小单位，并结构性地分派时间完成，使他得到自然增强。

　　＊ 在普通班，他如果有精细动作不灵活、专注力不佳、凌乱等问题时，应减少他的家庭作业或课堂作业。此时可让学生在资源班时，予以补足完成作业。

　　＊ 让他坐在前面的座位，并时时问他问题，以导引他的注意力。

　　＊ 设计若干非口语的讯息（知觉线索、提示），导引他的注意力（如做注意的手势或拍拍肩膀）。

　　＊ 班级上若有优秀同学，可让他并做成为学习伙伴，时时提醒他注意，回到座位或注意听讲。

　　＊老师要时时提醒他远离幻想，回到现实。这将是不停的战斗，因为他们的幻想世界较真实世界更美丽。

　　10、学业困难

　　亚斯伯格症的孩子通常有一般水平或高于普通水平的能力（特别是语言领域），但是缺乏较高水平的思考能力与理解力，也缺乏解决问题的能力，它们往往认字的能力很好，但是理解能力差，所以不要以为他们念书很流利，便假定他们理解。

　　他们倾向拘泥于字面上的意义；他们的印象是具体的；抽象能力缺乏；情绪上细微差异，多重的意义，关联的知识，对他们而言很难了解。他有优秀的机械性的记忆力，丰富的说话形式与语汇，给人错误的印象，以为他了解别人所说的话，事实上他常常只是覆诵别人的话。

　　处理对策

　　＊ 课业宜考虑学生的能力，使不断地成功增强动机，而非不断挫折引起焦虑。

　　＊ 不要因为他们会覆诵所教的课业，就以为他们已经明白。

　　＊ 当课业较为抽象时，给予较多的解释，尽可能简单化。

　　＊ 利用他们优秀的记忆力，尽量让他们记更多的事实性知识。

　　＊ 他们对没有兴趣的功课往往不会努力，所以对他们不感兴趣的学科，仍然要求一定的水平。在规定的时间内，对所规定的作业，不仅要完成而且要求到某水平，若有书写凌乱情形，应要求再予以更正。