家长一点通:
自闭症儿童基本沟通行为评量表
儿童姓名：_________________ 评量者：_________________
目前就读：□托儿所，□幼稚园，□小学，□国中，□未就学 住 址：_________________
班级型态：□普通班，□资源班，□特殊班，□特殊学校 电 话：_________________
详量日期：______年____月____日 与儿童之关系：___________
生年月日：______年____月____日 察觉孩子有异状的年龄；约____岁
实足年龄：______岁____月 诊 断 确 切 的 年 龄：约____岁
诊断名为：□自闭症，□智能障碍，□视觉障碍，□听觉障碍，□发展迟缓，□其他_______
目前语言能力：□完全无口语，□会仿说单字，□会主动说一些单字，□会主动说短句
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从 偶 经
来
没
有 而 常
一、 要求：当他想要某样东西或想要人帮他做某件事情时，
他会用下列的方式表示吗？
1．跺脚哭泣………………………………………………………□ □ □
2．盯着东西或东西的方向看……………………………………□ □ □
3．自己走到东西前面……………………………………………□ □ □
4．推人或拉人衣服………………………………………………□ □ □
5．拉人的手或手臂去拿（做）…………………………………□ □ □
6．拿东西到人面前………………………………………………□ □ □
7．用手指（整条手臂而非手指头）……………………………□ □ □
8．用手指头指……………………………………………………□ □ □
9．用手势（如伸出手掌做“给我”的动作）…………………□ □ □
10． 使用图卡……………………………………………………□ □ □
11． 几个动作的组合……………………………………………□ □ □
12． 用不特定的声音表示………………………………………□ □ □
13． 用特定的声音表示…………………………………………□ □ □
14． 使用单字（只有名词）一…………………………………□ □ □
15． 使用简单的短句（如动词十名词）………………………□ □ □
16． 使用较长但不完整的句干…………………………………□ □ □
17． 使用适当而完整的句子……………………………………□ □ □
18． 其他，请说明：……………………………………………□ □ □
从 偶 经
来
没
有 而 常
二、 拒绝：当他不想要某样东西或做某件事时，他会用下列的
方式表示“拒绝吗？”
1．不理会、没反应……………………………………………□ □ □
2．回避，（走开、转过头去）………………………………□ □ □
3．哭……………………………………………………………□ □ □
4．生气…………………………………………………………□ □ □
5．推人…………………………………………………………□ □ □
6．尖叫…………………………………………………………□ □ □
7．打头…………………………………………………………□ □ □
8．摇头…………………………………………………………□ □ □
9．摇手…………………………………………………………□ □ □
10． 用不特定的声音拒绝……………………………………□ □ □
11． 用特定的声音拒绝………………………………………□ □ □
12． 喃喃自语或重述广告用语………………………………□ □ □
13． 用适当的口语拒绝（如说不要）………………………□ □ □
14． 其他，请说明：_______________
三、 引人注意：当他想要人注意他或看他想要人看的事物时，
他会用下列的方式表示“要人注意吗？”
1．推人或拉人衣服……………………………………………□ □ □
2．拉人的手或手臂……………………………………………□ □ □
3．在人前走来走去……………………………………………□ □ □
4．打头…………………………………………………………□ □ □
5．尖叫…………………………………………………………□ □ □
6．用动作表示（如拍拍人）一………………………………□ □ □
7．拿东西给人看………………………………………………□ □ □
8．用手指头指给人看…………………………………………□ □ □
9．用不特定的声音表示………………………………………□ □ □
10． 用特定的声音表示………………………………………□ □ □
11． 使用图卡…………………………………………………□ □ □
12． 喃喃自语或重述广告用语………………………………□ □ □
从 偶 经
来
没
有 而 常
13． 使用单字（只有名词）…………………………………□ □ □
14． 使用简单的短句…………………………………………□ □ □
15． 使用较长但不完整的句于………………………………□ □ □
16． 使用适当而完整的句子…………………………………□ □ □
l7． 其他，请说明：___________________
四、回答问题：当有人问他问题时，他会用下列的方式回答吗？
1．对他人的问题没有反应……………………………………□ □ □
2．用点头、摇头（摇手）回答「是不是」、「要不要」
等简单的问题如：要不要喝水？）………………………□ □ □
3．用手指的方式回答「要那一个？」、「在那里？」
的问题………………………………………………………□ □ □
4．仿说他人的问题……………………………………………□ □ □
5．用口语回答时问序列的问题（如：你刚刚做什么
来的？你等一下要去那里？）……………………………□ □ □
6．用口语回答「为什么等因果关系的问题（如：
为什么要吃东西？）………………………………………□ □ □
7．能有顺序的回答有关经验的问题（如：昨天做了
什么事？）…………………………………………………□ □ □
8．其他，请说明：___________________
五、要求说明：当他想要别人告诉他一些事情时，会用下列的
方式表示吗？
1．没有要求别人说明的行为………………………………□ □ □
2．用手指头指………………………………………………□ □ □
3．拿东西到跟前来，但不会用口语问人(限特定东西)…□ □ □
4．拿东西到跟前来，但不会用口语问人（不限特
定东西）…………………………………………………□ □ □
5．用单词问人（只有特定东西）…………………………□ □ □
6．用单词问人（不限特定东西）…………………………□ □ □
7．使用简单的短句…………………………………………□ □ □
8．使用较长但不完整的句子………………………………□ □ □
9．使用适当而完整的句子…………………………………□ □ □
10．其他，请说明：_______________
从 偶 经
来
没
有 而 常
六、社交性沟通：和人相处时，他会表现出下
列的行为吗？
1、对别人的招呼能用微笑或注视回应……………………□ □ □
2、对别人的招呼能用动作回应……………………………□ □ □
3、对别人的招呼能用声音回应……………………………□ □ □
4、对别人的招呼能用口语回应……………………………□ □ □
5、主动的跟人打招呼………………………………………□ □ □
6、用动作寻求别人的同意（如，可以吃饼乾吗？）……□ □ □
7、用口语寻求别人的同意（如，可以吃饼乾吗？）……□ □ □
8、用动作表示谢谢、对不起………………………………□ □ □
9、会说谢谢、对不起………………………………………□ □ □
l0、会说简单的会话………………………………………□ □ □
11、会叫「妈妈」「老师」并说出自己想做的事或状况□ □ □
12、会说简单的传话………………………………………□ □ □
13、会简单的电话应答……………………………………□ □ □
14、其他，请说明：______________
七、情绪表达：他在下列各种情绪状况下，会用何种行为来表现？请就经常及偶而有的表现方式一一写出。
经常出现的表达方式
偶尔出现的表达方式
生气时
高兴时
不舒服时
挫折时
1997 11修改
____________基本沟通行为评量结果与建议
一、评量日期： 年 月 日 评量者： 评量时实足年龄： 岁 个月
二、评量工具：张正芬编「自闭症儿童基本沟通行为评量表草案」
三、评量结果：
经常表现的行为
偶尔表现的行为
尚未表现的行为（适当者）
要求行为
拒绝行为
引人注意行为
回答问题
要求说明
社交性沟通
四、 建议
消弱（减少）
维持
积极建立（增加）
要求行为
拒绝行为
引人注意行为
回答问题
要求说明
社会性沟通
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