情绪困扰与行为障碍儿童的认识与辅导

　　长久以来,儿童具有情绪困扰或行为问题,一直是家长,教师和辅导人员颇为头痛的问题.许多儿童早期所呈现的情绪困扰或行为问题,若未得到学校和家庭的重视,给予特别辅导,等到进入青少年阶段,这些问题会趋向严重.有的儿童陷於长期的情绪困扰而导致学业低落,缺乏学习动机;有的儿童因为行为失常,不但学业低落,且人际关系欠佳,成为不受同侪,教师欢迎的人物,渐渐地逃避学习的情境成为中辍生.他们可能到处游荡,加上本身情绪不稳定和行为偏差,很容易造成社会问题.在过去,儿童情绪困扰或行为偏差,常被认为是单纯的家庭或学校管教失当所致。 -->

　　事实上,情绪困扰与行为障碍和其他身心障碍者的情况是相同的,他们的障碍需要特殊教育给予特别的辅助与个别化指导,目前,这些儿童虽普遍地散布在一般学校内,却很少获得特殊教育的协助.至於那些孩子是属於情绪困扰或行为障碍呢 有何特徵 如何辅导 这些问题确是值得教育工作人员和家长共同探讨的问题.

　　情绪困扰(emotional disturbance)和行为障碍(behavioral disorders),在过去五十年来包含了精神病,自闭症,心理障碍,恐惧症,退缩,沮丧,焦虑,选择性不语症(elective mutism),冲动,反社会行为,和病态等症状的总称(Coleman,1996).定义上的分歧,归因於许多专家学者派别的不同,许多人对行为的容忍度不一,对情绪问题使用不同的名称以及文化因素对行为的界定不同之故.目前较普遍被采用的定义大致有下列四种:

　　一,美国学者Bower, B.(1982)的定义严重的情绪困扰是指具有下列特徵一项以上且持续一段长的时间和显著程度,并影响其教育上的表现者:

　　无法学习又不能以智力,知觉,或健康因素加以说明者.

　　无法与同侪和教师建立或保持满意的人际关系.

　　在正常的情况下,有不恰当的行为或情感.

　　常表现不愉快的情绪或沮丧.

　　常因个人或学校的问题而感觉身体不适,疼痛或害怕.

　　二,美国94-142公法(PL94-142,又称身心障碍者教育法,the Individuals with Disabilities Education Act,简称为IDEA)的定义除了采用Bower的定义外,再加上精神病儿童(但非自闭症),惟不包括社会不适应儿童,除非该儿童在情绪上具有严重的困扰.

　　三,美国国立心理卫生暨特殊教育联盟之定义情绪或行为异常是指一种失能,主要在学校教育中行为或情绪的反应显著的异於其年龄发展,文化和种族的常态,因而影响教育的成效,包括学业,社会,职业,人际交往的技巧,且这些影响:(1)不只是对环境中压力事件暂时性反应;(2)持续地出现在两个不同的情境,其中至少一个与学校情境有关;(3)在教育方案中持续有个别化教育介入,除非经教育专业团队断定,或儿童发展史显示此种介入是无效的 (Forness & Knitzer, 1992).

　　四,我国对情绪障碍的定义根据民国八十七年十月十九日教育部颁布的身心障碍及资赋优异学生鉴定原则鉴定基准第九条「…所称严重情绪障碍,指长期情绪或行为反应显著异常,严重影响生活适应者;其障碍并非因智能,感官或健康等因素直接造成之结果.情绪障碍之症状包括精神性疾患,情感性疾患,畏惧性疾患,焦虑性疾患,注意力缺陷过动症,或有其他持续性之情绪或行为问题者」 (教育部,民87).在我国对情绪障碍的界定不但包括精神方面的障碍,也包含行为问题,惟不包括自闭症.

　　出现率：

　　情绪困扰与行为障碍儿童的出现率因资料收集不全及定义纷歧,到目前仍然未明确.根据Bower 的定义,在美国加州大约有10%在学儿童具有情绪困扰与行为障碍.然而在1990年的报告中估计大约有17%至22%的青少年被认为有情绪困扰与行为障碍,需要特别的辅导(National Institute ofMental Health, 1990).造成此出现率不明确的原因可能有下列数个因素:

　　缺乏标准的定义;(2)估计方法不同:有的以学生发生行为的次数计算,有的以问卷调查,有的以面谈方式或直接观察,有的以社会局单位受理的个案来推算;(3)社会政策和经济因素:地方政府为得到中央更多的补助,往往多报人数,以获得较多的经济支持.比较合理的估计,大约有3~6%在学儿童具有情绪困扰与行为障碍需要特殊教育的辅导.至於性别与发生率有何差异 根据调查的结果,男性与女性的比率约为6:1至9:1(McClure, Ferguson, Boodoosingh, Turgay, & Stavrakaki, 1989).男女孩到了青少年期,男孩较倾向於行为失常,不成熟的问题,而女孩较倾向於个人问题,如退缩,神经质的问题 (Clarizio & McCoy, 1976).

　　肆,情绪困扰与行为障碍儿童的行为特徵与辅导本文对情绪及行为障碍儿童的辅导将以我国对情绪障碍儿童之界定,列出较为常见的行为特徵并提出辅导的方法,供教师辅导学生之参考.

　　一,注意力缺陷过动症 (Attention Deficit Hyperactivity Disorder)(一) 行为特徵注意力方面:注意力缺陷过动症的儿童其注意力的广度与持久性均十分的有限.由於缺乏刺激的选择,对於周遭环境的任何刺激,均会引起他的注意,因而无法对适当的刺激集中注意力.

　　注意力无法集中的儿童,在学业成就方面的表现往往不如一般儿童(Draeger, Prior, & Sanson, 1986).

　　行为动作方面:具有高度的活动量,在行动方面常表现出多动的行为,例如经常离座,摇幌身体,旋转物品,手脚无时无刻乱动,跑来跑去,爱说话,甚至於在教室内经常违规,捣蛋,或无法完成作业等(Coleman,1996).

　　冲动性: 喜欢打断别人说话,或未来经许可擅自发言,缺乏轮流等待的观念和干扰他人活动.这些行为不论在家0或学校,均容易影响其社会人际关系 (Coleman, 1996).

　　(二) 教育与辅导研究辅导注意力缺陷过动症儿童的方法很多,比较可行及有效的方法有药物治疗,行为管理方法或认知行为的介入.许多研究认为采用行为改变技术与药物治疗并用效果显著.

　　1. 行为管理方法 (Behavior Management Strategies)利用正增强的原理以减少过动及注意力涣散情形.正增强包括口头赞美,社会性的接触(拍肩膀,拥抱,拍手掌),物质增强,代币,合约方式等.在减少过动行为的同时,教师应予适当的活动来填补不当的行为 (Allyon, Layman & Kandel, 1975).

　　2. 药物治疗 (Medication)使用药物治疗过动症,在临床上证实大约有百分之七十的儿童效果不错(Barkley,1990).最普遍使用的药物有Methylphenidate (Ritalin),Dexedrine和Cylert等兴奋剂.虽然药物能暂时控制过动和注意力缺陷或冲动的行为,却无法改善其学业的成就 (Gadow,1985).使用药物控制过动症的方法备受批评,因为使用药物常引起副作用,如头痛,胃痛,失眠,食欲不振,容易被激怒,情绪不稳定或生长迟缓等问题.大部份的副作用会在一两个星期内或调整药量後自然消失.而生长迟缓与食欲不振有直接关系,补救方法可在用餐时或用餐後使用药物,以避免营养不良导致生长迟缓.除此之外,用药的另外缺点可能为医生使用过度剂量的处方,或是照顾儿童的人过度依靠药物,如教师或家长因过度相信药物治疗而忽略了行为管理的责任(Coleman,1996).

　　3. 认知行为的介入 (Cognitive Behavioral Interventions)认知行为是结合自我指导和问题解决的方法来增加注意力并减少冲动性.自我指导是一有系统的教学方式,其方法为:(1)教师一面大声说,并示范工作,儿童观察;(2)儿童一面大声说,一面工作;(3)儿童一面小声说,一面工作;(4)儿童一面默述,一面工作.儿童因自我指导的方式而使冲动性减低,改善过动行为.

　　4. 综合的治疗 (Combination of Treatments)由於注意力缺陷过动症的情况十分复杂,最近几年来大多采用综合方式来治疗(Rapport,1987).综合治疗的方式包括使用兴奋剂和行为管理或认知和行为管理的方法.治疗儿童的注意力缺陷过动症单靠一种方法并未全然有效,使用多种不同的方法一起治疗其效果较佳.

　　精神分裂症 (Schizophrenia)(一) 行为特徵精神分裂症是精神性疾患最典型的一类,患者有错觉(delusions),幻觉(hallucinations),无组织的语言,紧张或显露痴呆的行为和负面的情绪症状.例如,缺乏感情,无法做逻辑的思考,或无法做决定(American Psychiatric Association,1994).在儿童阶段,诊断儿童具有精神分裂现象比诊断成人困难,因为儿童在表达情感时无法解释清楚.儿童在错觉方面情况较少,他们常在游戏中会有幻觉现象而干扰社会交往和学业方面的学习.

　　(二) 教育与辅导青少年患有精神分裂症,教育与辅导的协助有限.教育可说是治疗介入其中的方法之一.它的功能与药物治疗,社工人员和家庭的介入辅导是相同的.特殊教育提供这类儿童的服务是给予安全感觉,温馨的环境,使能有规律的作息,减低病情发作与恶化.治疗精神分裂症,大多使用抗精神病药物治疗如Haldol, Mellaril较为直接,这些药物用来减少儿童幻觉和其他精神症状(Kauffman,1997).

　　三,焦虑的障碍 (Anxiety Disorder)(一) 行为特徵一般正常儿童均有焦虑,紧张,害怕,忧虑的经验,例如婴儿害怕由高处跌落和巨响;害怕陌生人,东西或环境.随著年纪增长,害怕的东西也随著改变,他们开始害怕想像中的人,事,物,如魔鬼,坏人,这些焦虑,害怕的情况都是正常的.有时,害怕使儿童避免许多的危险.然而,焦虑的情绪若持续很长的时间变成过度的恐慌,以致影响睡眠,上学,与他人的社会交往,或生活的适应,那就形成一种障碍.害怕(fear),恐惧(phobia),和焦虑(anxiety)有不同的定义.所谓「害怕」通常是受到过去威胁的经验 (Kendall, et al,1990).「恐惧」是指严重的害怕某种刺激,导致於坚持逃避某件事物(Barrios & Hartmann,1988),当面对害怕的刺激时,个人会马上有焦虑的反应,如出冷汗,呼吸困难,恐慌,因而逃避该项刺激.恐惧不一定由观察而来,它与年龄发展阶段无关.「焦虑」是没有显著的原因,却表现出忧虑不安的情绪(Johnson & Melamed, 1979).根据美国精神病协会(American Psychiatric Associaton)所出版的心理障碍诊断和统计手册第四版(Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders IV,简称DSM-IV),焦虑的障碍包括下列数种:

　　1.恐慌的障碍(Panic Disorder):焦虑遭受攻击或焦虑他人在心理和行为上对他的改变.

　　2.特殊的恐惧(Specific Phobia):害怕特别的东西或情境,如动物,暴风雨,高处,血,飞机,关门或其他会引起他呕吐,呛气,或生病的情境等.

　　3.社会的恐惧(Social Phobia):害怕在公共场所说话,吃东西,使用公厕等.

　　4.固执强迫性障碍(Obsessive 0 Compulsive Disorder):有重覆强迫性行为,如一再重覆无意义的想法和行为.

　　5.重大打击後遗症(Posttraumatic Stress Disorder):一个人受到不寻常重大打击之後,其心理创伤所产生的特殊心理症状,例如:做恶梦,封闭自己,不和人往来.

　　6.急性压力障碍 (Acute Stress Disorder):此症状与重大打击後遗症类似,它发生在压力事件当时或之後,且持续约一个月之内.

　　7.一般的焦虑障碍(Generalized Anxiety Disorder):虽然不若恐慌的障碍严重,患者在一天之中,大部份时间感受到紧张,焦虑.

　　8.分离的焦虑(separation anxiety):儿童的焦虑以分离的焦虑最明显.一般儿童会焦虑离开亲近的人,特别是母亲.分离的焦虑可延伸至学校恐惧症,而儿童和青少年也可能被诊断具有其他大人的焦虑状况.

　　(二) 教育与辅导减少儿童焦虑害怕的行为可采示范(Modeling),减敏感法(Desensitization),认知的方法(Cognitive Techniques)和操作制约的方法(Operant Conditioning Techniques),教师在学校内可利用这些方法以帮助儿童.

　　1. 示范 (Modeling)示范的方式可藉由观看影片或观看其他同年龄儿童与该儿童害怕的事物接触或一起玩,以减低该儿童对害怕事物的程度.此种示范的方法对於改善儿童怕狗,怕蛇,惧高或怕医生,怕手术等方面的效果良好(Strauss,1987).根据Ollendick(1979)的实验研究,儿童参与同伴直接接触害怕的事物比让儿童观看有关害怕事物的影片对减少恐惧的效果要好.

　　2. 系统的减敏感法 (Systematic Desensitization)是利用有系统的递增害怕的刺激以逐渐减少对某件事物恐惧的程度.对於引起害怕的刺激,从较少刺激逐渐增加,直到不再焦虑为止(Rabian & Silverman,1995).此法最早由J.Wolpe在1958年首创,他把减敏感法划分为三个步骤(1)建立害怕刺激的层次; (2)学会肌肉深度的放松; (3)将害怕的刺激与肌肉放松相配合.首先儿童看见最少的害怕刺激,指导他放松肌肉,逐渐地增加害怕刺激的层次并练习放松肌肉的方法,直到面对害怕的事物不再感到焦虑恐惧.系统的减敏感法广泛的应用在辅导儿童或青少年的恐惧害怕行为,例如怕大声,怕分离,怕狗,怕黑暗,怕考试,惧高症,怕血等方面效果不错.然而,对於幼儿方面的应用,仍颇为争议.

　　3.认知的方法 (Cognitive Techniques)协助儿童对害怕事物的了解,以减轻惧怕的程度.认知的方法需要儿童本身具有自我领悟的能力,能了解害怕事物的理由,并面对害怕的事物.

　　4.操作制约的方法(Operant Conditioning Techniques)利用正增强和消弱交亘使用的方法以减低恐惧的行为.此法用在於分离的焦虑和害怕夜晚均获得很好的效果(Patterson,1965; Kellerman, 1980).

　　四,社会性退缩 (Social Withdrawn)(一) 行为特徵儿童的社会性退缩行为是指在一般正常状况下,具有社会的孤立性,不会主动去寻找友伴,对同伴的社会性往来缺乏反应(Lyons, Serbin, & Marchessault, 1988).在学校0常表现出害羞,不愿与他人交谈.很少参与团体活动,或是宁可独处也不喜欢参与团体生活.社会性退缩的儿童常伴随著焦虑或忧郁的问题,教师可从学生的日常生活中观察出来 (Coleman,1996).

　　(二) 教育与辅导辅导退缩的儿童,首先应了解儿童退缩及孤立性的原因.有的儿童是因为同伴不接受他而变得孤单;有的儿童是屡次拒绝同伴的社会性往来,而形成孤立的情形;另一种情形是儿童本身缺乏表现自我的能力,换言之,就是缺乏社会技能,以致於无法结交朋友形成孤立.分析并了解儿童退缩的原因,下列的辅导方法可提供教师或家长参考:

　　教导社会技能:指导儿童能与他人分享,遇见朋友要微笑,向人打招呼或向人问问题.社会技能的训练可经由示范,练习,教导,回馈和小组角色扮演的方式来培养,以改善儿童的退缩行为(La Greca & Santogrossi,1980).

　　教师的注意与同侪联合协助:教师对退缩儿童应给予较多注意与关照,使学生不再过度紧张,焦虑而退缩;安排同侪主动的给予退缩儿童亘动的机会,对於儿童间的社会参与有很大的帮助(Kendall & Morison, 1984).

　　五,行为失常 (Conduct Disorder)(一) 行为特徵行为失常的障碍包括攻击行为,乱发脾气和反社会行为.根据DSM-IV的诊断标准,行为失常包含以下的行为:

　　1. 攻击行为:

　　(1) 经常骚扰,威胁他人或先出手攻击他人.

　　(2)使用武器如刀,枪,棍棒等.

　　(3)以行动残酷的对待他人或动物.

　　(4)公然抢夺受害人.

　　(5)强迫他人做与性有关的行为.

　　2. 破坏性行为:

　　涉及纵火或破坏他人物品.

　　3. 偷窃行为:

　　破门进入屋子,建筑物或车子内行窃.

　　时常说谎或欺骗他人.

　　趁人未防而偷窃(如在商店中偷东西).

　　4.严重的违规行为:

　　时常夜间滞留在外,未获得父母的允许.

　　逃家至少一次以上.

　　时常逃学.(DSM-IV, American Psychiatric Association, 1994).

　　一些学者把行为失常分为内隐的,不顺从和外显的反社会性行为(Walker, Colvin, Ramsey, 1994).内隐的行为如偷窃,涂鸭或自虐行为;不顺从行为包括违抗,不顺从大人的要求或违规;外显的反社会性行为有攻击或虐待他人行为.以上的行为均具有破坏性,因而也造成人际关系欠佳(Carlson, Lahey, & Neeper, 1984),学业低落(Ledingham & Schwartzman, 1984).在认知和问题解决能力方面有明显的缺陷 (Dodge, 1985).

　　(二)教育与辅导1. 训练父母管教子女的技能许多父母对於子女的管教方法采用高压手段,导致亲子关系紧 张,恶劣却无法改善子女的行为.父母管教子女的态度宜倾向於鼓励正向的行为而非压制负面的行为(Coleman, 1996).教导的方法应采正增强,协调沟通或轻微的处罚.采用此种方法需要父母接受亲职教育及管教子女训练或研习,其缺点在於许多家长没有时间,不愿意参与或无法接受管教方法的改变(Kazdin, 1987).

　　2. 父母参与学校的教学活动对於早期有反社会倾向的儿童,父母参与学校的学习活动能促进学校与家庭的连结,避免日後成为问题青少年(Reid & Patterson, 1991).Walker (1994)及他的同事提出父母参与学校活动的办法包括,家长主动与学校连系保持学生良好正面的行为;列出有系统的问题解决的方法以解决难题;利用家庭学校连络簿以了解儿童在学校与家庭的生活情形,以及教师提供给父母管教儿童的方法等.此种方法是利用教师与家长的相亘连络,以掌握学生的生活,使不致於发生反社会行为.此外,学校教师应以其专业的辅导能力提供并协助家长管教其子女的技巧.

　　3. 社会技能的训练许多的青少年由於行为失常的障碍,常受到同侪的排挤,几乎很难建立良好的人际关系.社会技能的训练在强调教师与青少年间,青少年与青少年间人际关系的培养和建立,教导如何与人相处的方法,以减少与他人冲突或产生反社会性行为.此外,教师应在不同的场合利用机会教导其正确的行为,以及设计并指导学生了解规范的意义.例如,设计游戏活动,说明规则,使学生在游戏中遵守规定,并制定赏罚的原则,使学生了解遵守规则的重要及违规的处罚.

　　教育情绪困扰与行为障碍儿童,对教师和家长来说都是需要长期努力的工作.由於这些孩子的情绪比较容易冲动,激怒,因此较容易形成攻击及行为失常的状况.这些问题需要藉特殊教育的方法加以辅导或治疗.儿童具有精神分裂倾向,教师应主动与家长连系,及早寻求医药治疗,提供温馨安全的教育环境,以减低病情的发作或恶化;对於有焦虑障碍的儿童,需给予减少焦虑害怕的训练方法,如示范,减敏感法,认知及利用正增强以减少焦虑害怕的心理;对某些社会性退缩的儿童,教师应积极设计课程训练其社会技能,并安排其同侪与之互动,经常给予较多注意与关照,使儿童不再因过度紧张,焦虑而退缩.对於注意力缺陷过动症的儿童,需要综合医药和行为管理的方法予以治疗和教育;对於行为失常者需要用温和,坚定的态度辅导并指导养成社会技能.许多专家学者一致强调早期疗育的重要性,认为辅导情绪障碍和行为失常的儿童应做早期筛检,早期发现,及早治疗.避免日後产生反社会性行为,造成社会的负担.专家们建议教师或家长在处理青少年问题行为时,宜采增强正面行为,而不采高压手段做为管教的策略.一旦发现儿童或青少年有情绪障碍或行为失常问题出现时,教师应及早主动与家长取得连系,并做协调,沟通和辅导.同时学校的课程应提供有计画,有系统的人际关系能力的培养,使这些学生能融入学校的学习情境,不致因不当行为受到排斥.青少年在学校有良好的人际关系,有适合他学习的环境,将可有效地预防或减少反社会性行为的产生.辅导情绪困扰与行为障碍儿童和青少年,不但是特殊教育工作的一环,也是学校辅导工作的重点.如果,今天我们忽略了情绪困扰与行为障碍儿童的教育,他日,国家社会将会为行为障碍所带来的社会问题付出更高的代价.