孤独症儿童社会交往障碍的个案研究

　　儿童孤独症是一组广泛性发育障碍，症状一般在1或2周岁时显现。其症状主要表现在语言发展障碍、社会交往障碍、认知障碍、感知觉障碍方面 [1] 。虽然孤独症患儿在认知、社会情感和人际交往方面的发展有很大障碍，但他们在某些方面，如记忆力、运动能力、音乐能力或空间概念上都显示出非凡的能力[2]。大量的研究已经表明，孤独症儿童对音乐有不同寻常的兴趣，并显示出不同寻常的感受力和注意力，其中有些甚至是音乐天才，而音乐用于孤独症的治疗已经取得了显着的效果。舍温(Sherwin)在1953年就已经发现了孤独症儿童对音乐有明显的反应。比如在音调的记忆，古典音乐片断的认知，演奏乐器、歌唱、聆听音乐上都显示出强烈的兴趣与能力[3]。

　　伯格曼(Bergman)和埃斯卡洛纳(Escalona)的研究显示，30个孤独症儿童中，只有一个对音乐没有表现出极大的兴趣[4]。Tanguay在1976年有关大脑半球电生理研究的资料显示：尽管孤独症儿童的人际反应严重受损，但他们对一定的音乐形式和音乐刺激的反应却显示出他们的音乐功能并没有受损[5]。有研究表明孤独症患儿通过音乐治疗，在社会行为和人际关系上都有所改善，运动机能和肢体运用的想象方面也有所提高[6]。

　　奥尔夫音乐治疗方法是在奥尔夫音乐教育体系的基础上建立的。奥尔夫音乐教育体系是当今世界最着名、影响最广泛的三大音乐教育体系之一。德国着名的作曲家、音乐教育家卡尔?奥尔夫(Karl Orff，1895-1982)在20世纪30年代创立了奥尔夫音乐教育体系。奥尔夫的音乐教育方法最初从儿童音乐教育开始，逐渐涉及专业音乐教育各个领域。在其音乐教育实践中，它将语言、动作、音乐融为一体，由学生亲自参与，即兴地去表现音乐内容。 奥尔夫的音乐教育原理也可以说是“原本性的音乐教育”。原本的音乐不只是单独的音乐，它和动作、舞蹈、语言紧密结合在一起，是人们必须自己参与的音乐，在这里人们不是作为听众，而是作为演奏者参与。这种原本的音乐是自然的，每个人都能学会和体验，尤其适合于儿童。托马斯说，奥尔夫的思想是建立在人类学的基础上，从儿童的生理特点和兴趣爱好出发而产生的，儿童经过奥尔夫音乐教育体系训练后，获得了最初的社会交际能力[7]。德国音乐治疗师格特鲁德(Gertrude Orff)、卡罗尔(Carol Bitcon)和耶加德(Iemgard Lehrer-Carle)根据卡尔?奥尔夫(Carl Orff)的音乐教育思想，从20世纪60年代开始发展了系统的奥尔夫音乐治疗方法。由于奥尔夫的灵活性和适应性，奥尔夫方法被应用在不同领域临床实践中，如儿童、青少年、成人和老年人领域。霍兰德(Hollander)和Juhrs发现奥尔夫方法中带有节奏的语言、动作对孤独症儿童有一定的吸引力，并且能激发小组的参与 [8]。格特鲁德认为音乐治疗的目标是“给患者创造一个很好的音乐环境。在这个环境里，他们能表达自我的情感，拥有正常人的体验，并获得与他人一起演奏音乐的机会”。在这里，人们要达到三种基本体验：①有能力去发扬自己的个性，发展基本意识(辨别能力、相互联系、敏感度、感觉对比)；②体验社会生活的能力(发展聆听他人的技巧、对他人的容忍能力、反应能力)；③体验物质世界的能力，理解并能控制物质世界(对物体、时间和空间的概念)[8]。

　　舒尔伯格(Schulberg)分析出了奥尔夫音乐方法通常能达到以下一些目标：节奏意识的加强；身体的应用；相互交流能力的提高；小组成员之间相互反应的能力；相互合作的能力；集体参与意识的加强和娱乐的能力[8]。

　　奥尔夫音乐治疗的活动方式有以下4种：①声音(或口头)练习，即发声，唱歌。它可以是有声或无声的，有音高或无音高的，言语或非言语的，节奏或非节奏的。通过这些练习能引发患儿触觉、神经觉和听觉的反馈[6]。②乐器的应用。奥尔夫乐器技巧简单，非常容易掌握，但演奏效果非常好，所以适应于不同障碍的孩子。通过乐器的演奏，能给患儿带来成功感，增加自信心，集体演奏则能提供与他人合作的机会，增加他们对交往的体验。演奏乐器的方式有敲、打、摇、拉、吹、弹，患儿可随意演奏。在音乐治疗中更多的是强调个体的参与，而不是音乐的完整性。通过这些活动，可引起患儿触觉、神经觉和听觉的反馈，乐器成为他们表达情感和与环境产生联系的方式。朱莉特?阿尔文(Juliette Alvin)的研究显示，孤独症儿童更愿意与物体建立关系，演奏乐器对他们来说是很愉快的事情[9]。格特鲁德认为在乐器演奏的过程中，孤独症患儿通过乐器与他人发展关系，能更令他感到安全一些。通过这种非语言的方式，让患儿体验集体参与的意识，从而达到互相交流的目的[8]。在治疗中，患儿演奏的奥尔夫乐器主要有鼓、散响乐器、木琴、钢片琴等。在音乐治疗中，像《你好歌》《再见歌》《名字歌》《手指游戏》等都是治疗常用的乐曲。③肢体运动，是指身体不同部位的运动。比如说听着鼓声，对患者要求走、跑、跳等不同的动作，让他们亲身去体验、领会不同的节奏型，这对他们的反应能力、身体的协调能力以及对身体的认知都能得到很好的训练。奥尔夫的活动方式有拍击、跺脚、捻指、跑、跳、摇摆身体等等。在活动中，患儿有互相身体的接触，以及相互的关注。格特鲁德认为这些活动能引起在触觉、神经觉的刺激与反馈，并提高自我表达能力和相互合作的能力[8]。另外，音乐舞蹈和音乐游戏活动都能启发身体自然律动的潜能，训练反应能力，提高注意力和相互的合作能力。在治疗中常用的奥尔夫活动有《拍手舞》、《一二三四五六七》、《听信号找朋友》、《摇小船》等。④语言的练习。语言交流是进行社会交往的主要方式。在奥尔夫音乐活动中经常利用日常用语，如人名、地名等，同时也用诗歌、戏剧、故事来进行练习。在孤独症儿童的治疗中儿歌是常被采用的题材。如“月儿弯弯，像只小船”这首儿歌，可以附以各种不同的节奏型，运用不同的声调，让患儿去领会和体验。格特鲁德认为语言的训练，需要各方面的支持，创造一个良好的语言环境，如有想象力的、带有视觉支持和有节奏的语言训练。众多学者研究发现，通过音乐治疗，孤独症患者在交流能力上有所提高，语言功能也有改善。

　　根据以上理论和研究，本文提出以下假设：奥尔夫音乐治疗方法可以明显改善孤独症儿童在治疗环境中的社会交往能力。本文使用语言交流技能练习、乐器演奏、肢体运动对两名孤独症儿童做个案报告，以观察奥尔夫音乐治疗方法在提高这两名孤独症儿童社会交往方面的作用。

　　1 对象与方法

　　1.1对象

　　在本研究中，我选用两名儿童作为被试。两名患儿均在北京医科大学第六附属医院做过诊断，在其行为特点上都呈现出孤独症症状，特别是社会交往障碍为他们的共同特征。

　　刘X，男，6岁，语言发音不清晰，缺乏交流性语言，与他人没有交往意识，不听从老师和家长的指导，存在刻板语言和行为。例如，经常无意义的哼唱，情绪不稳时常常自言自语，或反复模仿听过的故事。处于兴奋状态的时候，经常把双手举在眼前晃动。

　　张X，男，5岁。家长反映一岁之前发育正常，活泼，喜欢与人打招呼。2岁以后，出现不爱与人交流、语言上鹦鹉学舌状；在集体生活中，不能与别的小朋友玩耍，不主动说话，注意力不能集中；在家中基本上不主动提要求，一天中烦躁的时间多，脾气急，哭闹频繁。

　　相比较而言，刘X的孤独症症状更为典型一些。在本研究的过程中，患儿没有接受其他的治疗方式。实施治疗者为音乐治疗专业研究生，评价者为一名奥尔夫音乐教师。

　　1.2工具

　　奥尔夫治疗行为观察表(Bitcon's Behavior Checklist for Orff-Schulwerk，BBCO)[8] 由Bitcon编制。此表格适用于不同障碍群体的评估，可根据个案的具体情况进行扩展和修订。在Bitcon的行为观察表中提到对患者的六项内容评估：创造力、乐器演奏能力、注意力、持久力、态度和情绪、基本认知能力。本文根据两个患儿的主要症状和治疗目标，选择了其中的注意力、持久力、态度和情绪三项进行评估，同时增加了对语言能力评估的内容(主动语言、交流性语言、无意义语言)。注意力包括：与同伴和治疗师目光交流的次数(次数越多越积极)、是否能集中注意力观看别人的表演(集中时间长为好)、患儿是否能专心参加小组里的活动；持久力包括：在小组中轮流参与活动，加入小组的反应，在小组中等待开始；态度和情绪包括：是否愉快的参与活动，是否愿意参与，是否顺从，是否接受领导者的指令。本研究中针对此项的观察项目分别是：听从命令、微笑、肢体接触的次数(次数越多行为越积极)，不适当情绪反应的次数(次数越多代表越消极)。患儿张X的症状中没有无意义语言和不适当情绪反应，所以此两项在治疗中未做观察。

　　1.3 实施过程及器材

　　本研究中可使用的奥尔夫音乐治疗方法包括：语言交流技能练习(歌唱、歌谣) ......

　　从刘X的治疗效果分析表中可以看出，患儿除了参与活动这一项的变化较为稳定，其他几项观察内容的上下波动幅度都比较大。并且这几项内容是紧密联系在一起的，其中一项的变化可能影响着另一项。该被试基本上从第10次治疗才开始趋于比较稳定的发展。在治疗过程中，刘X的无意义语言一直没有得到很好的改善。患儿即使在集中注意力参与活动的时候，也会有无意义语言的出现，而在他情绪状态不稳定的时候，出现的频率更高。从治疗开始一直到结束，这方面一直未得到很好的改善。笔者也曾与患儿的父母亲进行交流，他们表示这一直是患儿长期出现的主要症状，大概已经持续三年之久，症状时轻时重。在患儿出现无意义语言时，他们采取的方式一般是呵斥，严厉制止，虽然患儿在家长面前减少了无意义语言的次数，但并没有改变其症状，相反会在乘其不注意的情况下，出现更多的无意义语言。笔者曾多次要求家长采取转移注意力的方式，而不是压制的方式，但是未得到很好的配合。所以，对这项的观察结果可以分析两个可能性。第一是奥尔夫的方法在这一方面的干预作用有限，不能很好地干预患儿的无意义语言。第二是由于患儿的家长态度过于严厉，压制了患儿的这方面需要，反而造成患儿更强烈的欲望 ......