中医对儿童孤独症病因阐释的探讨

　　摘要：中医古代文献未发现孤独症一病的记载，目前对于其发病原因的解释一般沿用精神发育迟滞的共性说法即先天不足, 肾精亏虚, 心窍不通, 神失所养等。虽然孤独症属于精神类疾病的范畴，但这种说法在解释孤独症特有的行为、情感、智力水平等方面则显牵强。笔者提出一个新的分析解读模式，认为孤独症病始于“肝”，即病根在肝，累及肾、心、脾等脏，最终伤害的是大脑。过去的理论强调肾是人的先天之本，先天不足则脑海失养，从而导致智力和情感发育的迟滞。现代观点则认为肝肾共同影响着人类大脑的发育、智力的发展和情感的形成。孤独症的成因则与先天的“肝”的功能异常有直接的关系。婴幼儿同样存在“肝失疏泄”的病理状态，只是表现形式与成人明显不同，不容易被识别。笔者进一步推测孤独症患儿很可能存在先天的肝疏泄功能异常的体质，由于它发生在婴幼儿发育的不同阶段，因此对智力和身体发育的影响结果程度不同，然而对情感、心理、社会交往障碍等方面的影响是相近的。孤独症患者一生都会受到“肝郁”的病理基础的影响，导致该病预后差，彻底康复治愈的几率极低。以往中医治疗多强调肾和心，而忽视肝，该观点的提出对发挥中医药的特点治疗和预防孤独症具有一定临床价值。

　　儿童孤独症 (children autism) 又称为自闭症,是指起病于婴幼儿时期,以社会交往能力缺陷、语言发育障碍、刻板的行为方式以及狭隘的兴趣等为主要症状的一种疾病。孤独症发病的原因和机制至今还不清楚。

　　中医古代文献无“孤独症”的病名,现代临床尚无出台规范统一的辨证分型诊断标准。一般认为自闭症的病因病机主要是先天不足, 肾精亏虚, 导致心窍不通, 神失所养, 肝失条达, 升发不利,其病位在脑, 同心、肝、肾三脏有密切关系【1】。对于这样的分析解释笔者认为只得商榷。

　　1 “先天不足, 肾精亏虚” 能够引起自闭症吗？

　　中医认为肾为先天之本。肾藏精生髓。而脑居颅内,由髓汇集而成，故曰“脑为髓之海”。明代李时珍明确提出“脑为元神之府”，表明古人早已经认识到脑与精神活动的密切关系。若先天肾精亏虚,不能化髓充脑,导致神明不足,表现为精神活动异常。并进而推断先天肾精不足的原因是母孕期间感受外邪,跌仆损伤,精神刺激,误服药物等,损伤胎元;或父母健康欠佳,孕母素体虚弱,高龄妊娠导致胎儿禀赋不足，或在分娩过程中,胎吸、产钳等器械使用不当造成。这样的患儿往往表现出生长缓慢,身材矮小,囟门迟闭,骨骼痿软，智力迟钝、语言迟缓的特点。遗憾的是目前现代西学已经不把上述导致精神发育迟滞的因素列为孤独症的高危因素，并且所造成临床表现与孤独症的临床特征也有很大差距，虽然60％－70％孤独症儿童存在智力障碍，但仍有一部分被成为高功能的孤独症，他们智力正常或超常，有人具有过人的记忆力或非凡的计算能力，这些能力不可能是先天肾精不足的儿童所能具有的。据此，笔者质疑孤独症的发病根于先天肾气不足的观点。

　　2 自闭患儿“心窍”未成何言“通”？

　　中医认为心藏神，人体生命活动的全部外在表现,以及人的精神、意识、思维活动都是“神”的具体表现，强调心在主管人精神和思维活动方面起着决定性作用。现行的观点认为孤独症是神失所养,心窍不通的表现。笔者认为此观点亦欠妥。孤独症患儿的确心神涣散，但不能算作心窍不通，其实更接近心窍未形成。与儿童精神分裂症有本质的不同，后者心窍已成，后在一定因素刺激和条件下被封闭。一旦打开，后者可以具有与正常人一样思维能力。然而孤独症不同，他们固守自己封闭的精神世界，很难用教育训练或药物治疗的手段使之具有正常人思想的水平。因此自闭症儿童不是因为神失养而孤独，而是孤独致使神无所养。

　　3 儿童孤独症是教养不当导致的情志不畅吗？

　　袁青等[1]对202例确诊为孤独症的患儿进行研究， 发现肝郁气滞型与心肝火旺型最常见, 合计占65%以上 ,提示自闭症多与“肝”的功能活动障碍相关。中医认为肝主疏泄,具有调畅气机和调节情志的作用。肝失疏泄则气机不畅。情志异常。反之,在反复、持久的异常情志刺激下,亦会影响肝的疏泄功能,导致肝气郁滞。自闭症儿童行为异常,不可避免地接受大量批评和指责,心身容易受到的极大伤害而形成肝郁气滞,肝失疏泄。长期的肝气郁结,升发不利,势必会进一步造成儿童内向、孤独的心理特点,最终导致自我封闭的状态。研究人员由此推断小儿的情志障碍可能是家长不良的教育方式如溺爱、放任不管、打骂等,导致肝郁而形成的。过去曾一度人们把儿童孤独症归结于父母或周围的冷落或关怀教养不当，现在早已经完全否定了这个可能性。所以此观点显然不当。

　　4孤独症的儿童何以自我封闭？

　　笔者凭借多年亲身观察，在充分了解孤独症儿童身心特征的基础上，提出新的观点，自闭症病根源与先天“肝”的问题，同时存在肾与肝相互关系的不协调，病变累及心、脾等，最终导致大脑功能的损伤。

　　4.1 “肝”的作用的再认识

　　中医藏象学说认为,“肝者，将军之官，谋略出焉”，形象地把肝在五脏心、肝、脾、肺、肾中的所扮演的角色比作将军。虽不是一国之君，但地位也绝非等闲之辈。特别是肝具有特殊的主疏泄、调畅气机的作用,是其它四脏功能正常发挥的保障。更重要的是情志致病的主要机制是气机逆乱,气血失调，因此“肝”的功能异常直接反映在精神和情绪的改变上;而情志的异常最容易引起的也是“肝”的病症。在中医理论中，“肝肾同源”的学说不仅指的是肝所藏之血,肾所藏之精,相互滋生，相互依赖，更在于肝肾通过共同的基础来共同承载先天之精，调节后天人体的各项功能的发挥。

　　4.2 自闭儿童存在“肝“的问题是原发还是继发？

　　在生命体处于早期生长发育阶段， 从“天人合一”的观点出发，此阶段犹如自然界一年四季中春天所具有的勃勃生机特性，中医称为春旺于肝，少阳之气升发，肝的疏调功能畅旺，故此阶段生命活动也处于最为旺盛的时期，中医儿科认为此阶段常表现“肝常有余”。若婴幼儿的自然发育状态被破坏，“肝”的功能不足，则不仅本身生理功能出现异常，同时关乎儿童的身心发育和发展。肝失疏泄与肝气郁结在成年人或学龄期少年儿童中常表现为焦虑抑郁的情绪状态。而3岁前的婴幼儿过去很少认为存在“肝失疏泄”的问题，事实上，即使存在也不能依据成人的表现症状来判断。孤独症患儿多情绪变化大，父母和照看的人会抱怨孩子会出现无缘无故的哭闹。这种哭闹经常被视为普通情况对待。直到3岁以后儿童表现出烦躁、易怒、焦虑不安、自伤、郁闷等异常情绪时才被发觉而就诊。这些都是“肝”失去调控情志作用的突出表现。应该指出，孤独症患儿“肝”功的问题是“原发的”，是受到父母遗传因素影响的，与生俱来的。不同于儿童的抑郁症，后者当属“继发”。

　　4.3 睡眠异常是“肝”功能异常的特征性症状之一

　　调查发现自闭症患儿与同龄正常儿童相比，发生睡眠问题较多，且随年龄增长，睡眠问题可能增加，自闭症患儿的睡眠质量不仅影响其生长发育，更直接影响病情康复及生活生存质量。熊妮娜等【2】对3岁前有和无睡眠障碍孤独症儿童临床症状的比较分析发现，睡眠障碍基本发生在自闭症临床症状被发现之前或与自闭症临床症状同时发生，提示早期发现、及时治疗自闭症患儿的多种睡眠问题，提高其睡眠质量对增强康复疗效、改善临床症状、促进生长发育、提高生存生活质量等均具有重要和积极意义。孤独症的睡眠障碍正是肝失疏泄，郁而化火，火扰心神，心神不安所致。

　　4.4 胃肠道功能紊乱是“肝”功能异常的另一主要反应

　　相当多的孤独症儿童的存在消化功能问题，对一些常见的食物敏感或不耐受。美国儿科神经学专家将自闭症和胃肠道紊乱经常同时出现的情况解释为,导致自闭症这一结果可能不是大脑结构中细微的不同,而是整体细胞的机能障碍。当基因活性丧失,复杂的身体功能将出错,包括大脑活力和胃肠道系统功能。因此可以把消化功能紊乱也作为自闭症的一个主要症状。

　　中医藏象学说认为，肝属木，脾属土，木克土。脾是主要负责消化食物和吸收营养物质的器官，若“肝”的功能异常，会直接影响脾的消化和吸收功能，因此孤独症患儿容易伴随严重的胃肠道功能紊乱。

　　4.5 “肝”在形成孤独症的几大核心问题中的作用分析

　　语言障碍是孤独症患儿就诊时最常见的问题。语言问题也是孤独症的最主要障碍之一。人类语言的产生主要是社会交往的需要。孤独症的语言障碍根本上说还是社会交往的缺陷。而非单纯发音器官的问题。孤独症的语言从发声、语调、语句形式、语言沟通、表达等多方面都存在明显的异常，一些患儿几乎无语言，或仅仅是鹦鹉学舌，有的则口中不停，自言自语不断，但交流沟通性语言贫乏。肝属木，心属火，木生火，肝火过亢或不及均可影响心的功能。心藏神，言为心声。当心神被抑制则无声，若心神被扰动，则出乱语。舌为心之苗，心气通于舌,舌才能柔软灵活, 语言流利。孤独症的语言障碍可能是由于不能协调接收各种声音的刺激，导致刺激过度而产生防御反应的结果。过度的声音传入刺激使心神被扰，使理解和输出语言的能力被抑制，而表现为无声，或学舌，或乱语。影响孤独症儿童协调接收声音刺激功能的原因很有可能是“肝”的调节能力不足所致。

　　如果没有社会交往能力障碍，孤独症是很难下诊断的。社会交往能力缺陷，源于他们过度关注自己内心的感受，或忽视周围的存在，根本原因仍是“肝”气郁结不畅，无法协调五脏的功能去从周围自然获得或习得所致。肝的条达功能与智力的水平没有直接关系，但却与人的情感关系密切，与起社交模式行为模式关系密切。孤独症的认知水平差异悬殊，但情感问题和社交问题却是共同的。

　　刻板、重复和兴趣狭隘是孤独症的特征性行为，孤独症儿童“肝”的调节作用不足，使其对外界的变化异常敏感，促使他们专注于一种东西或一个形式，力求保持一种不变，并不断重复以获得稳定和安全的状态。

　　肝开窍于目，“肝”的功能影响视力和视觉。自闭儿最容易被识别的特征就是回避与人的视线交流，经常斜眼看东西。自闭症患者并非视力不足，相反多数情况下视觉的辨析能力正常甚至超常，自闭人士中擅长绘画和雕塑等艺术形式的人屡见不鲜，其艺术成就远远超过他们的智力水平，很多人有视觉优先的特点，但他们总是不愿把目光定位在某点，给人以视而不见的感觉。肝藏魂，孤独症在与周围环境和社会相接触时的身心状态，给人的感觉就如同丢了魂一样。

　　肝主筋，在功能上分为刚与柔，自闭儿的身体或僵直，不协调，平衡差，运动能力低下，或过软无力不成型。这都与“肝”的异常密切相关。

　　4.6 “肝”的异常存在神经生物学基础

　　孤独症发病原因和机制迄今仍不清楚，近年来对于病因的研究获得一些进展，其中与孤独症发病相关基因的确立以及孤独症伴随的神经免疫内分泌异常引起人们的关注。孤独症可能存在多种易感基因 ,这些基因的共同作用和环境因素的诱导促使发病【3】。5-HT 受体广泛存在人类大脑皮质、边缘系统和海马等区域,是参与多种认知、语言表达等功能的重要部位。5-HT系统被认为与注意力缺陷、行为问题等发生存在关联,而该系统的功能障碍与孤独症许多症状存在因果关系[4]。抗抑郁药由于能够改善患儿的异常生理功能，如高5-HT血症，以及其他生化异常等，常在孤独症临床治疗中使用并获得明显的临床效果。现代医学研究证明,肝对情志的调控是通过神经内分泌免疫网络(NIM)实现的。临床中疏肝解郁的中药多具有明显的抗焦虑抑郁的效果，其机理也是可能改善和调整体内神经递质而发挥作用。

　　关于孤独症成因的金属硫蛋白理论认为，很多孤独症儿童缺少金属硫蛋白(metallothioneins，MT)。MT参与调节血液内锌和铜的水平，排除汞和其他有毒金属，参与免疫系统和脑部神经元的发育和工作，生成分解谷蛋白和酪蛋白的消化酶等。MT还参与大脑海马区域的活动，调整行为控制机能，感情记忆，社会交往。MT功能缺失可能是遗传缺陷，也可能是早期发育中遭遇破坏所致。近年来，许多研究证实孤独症儿童血液中的铜锌水平异常。MT与肝的关系非常密切，它合成于肝脏，并对肝脏损伤具有保护作用。有学者认为只有当“肝主疏泄”功能正常时，才能诱导MT抵抗精神应激损伤 。中医“肝”不仅在生理上对神经-内分泌-免疫网络具有一定的调节功能，在病理上，无论是“肝的实证”，还是“肝的虚证”都会表现出不同程度的神经内分泌功能紊乱。

　　5 重视“肝”的作用，制定预防和治疗孤独症的策略

　　这个观点不但在解释孤独症的发病原因和病理机制上更为有力，同时在指导临床的诊断与治疗康复中可以发挥更大的作用。

　　孤独症儿童先天存在肝失疏泄的病理体质，在一定条件下影响其它脏腑器官的功能，从而防碍到儿童身心的正常发育，形成孤独症样的临床表现，肝疏泄功能异常的严重程度继续关系到患者的身心状态和康复水平。儿童期和青春期的生理变化使一些患儿的症状明显改善，加之外界的干预，一些孤独症似乎康复并接近正常人群。而另一些人则出现症状加重甚至行为衰退。即使那些已经康复得相当好的孤独症患者中，“肝”的问题出现的机会仍很高，可能是终身相伴的问题。因此，治疗要特别重视调“肝”。

　　另一方面，孤独症的肝失疏泄体质很大可能秉承于父母，同时孕期母亲的情绪状态以及外界刺激因素也可能是不可忽视的诱发因素。为预防孤独症，孕妇保持良好的心理状态十分重要。在婴幼儿阶段早期识别，并给予科学的干预和治疗，有望最大限度地减轻孤独症的病情程度。判断低龄儿童是否存在肝失疏泄的异常状态，应侧重儿童的进食、睡眠和情绪的稳定性等方面，而不能仅注意儿童的语言、智力等发展情况。

　　参考文献

　　1 袁青，吴至凤，汪睿超等. 靳三针治疗儿童自闭症不同中医证型疗效分析. 广州中医药大学学报，2009,26（3）：241－244

　　2熊妮娜,季成叶,刘继同,等. 3岁前有和无睡眠障碍孤独症儿童临床症状的比较分析. 中国实用儿科杂志, 2007,22(3):189－191

　　3 静进. 孤独症的发病与遗传基因的关系. 中国儿童保健杂志, 2009 ,17(5):555－557

　　4 穆朝娟,王延轱,翟静. 5-HT与孤独症. 山东精神医学,2002 ,15 (3) :189 – 191