脑性麻痹儿童的写字训练与辅具运用三

    辅具的使用脑性麻痹孩子在发展书写能力时，由于生理上的限制，有时候除了靠治疗或活动的安排外，还需要特别的辅助工具(即辅具)来协助动作的达成。一般职能治疗师依照孩子的个别状况，考虑使用辅具的情形包括：

    1.关节角度受限；

    2.握笔书写时，肌肉张力(拉力)过强，易造成疲劳；

    3.影响握笔的姿势，或书写的熟练度；

    4.因虎口过紧，无法做出有控制性和正确的手指动作；

    5.腕部稳定度差，或在书写时腕部过紧向下弯曲，影响握笔、书写。

    而依据孩子不同的需要与困难，所运用的辅具也有所不同。为了促进脑性麻痹孩子的握笔，运用的辅具包括两大类：摆位辅具及握笔辅具。

    *摆位辅具

    对于姿势动作控制较弱者，易因背肌或上肢的稳定度较差，而让手的操作受影响，为降低因其它因素而造成的不能，可考虑利用外部的稳定或协助，来协助稳定。如:

    1.姿势稳定：标准坐姿依前述，用固定带协助将其背稳在椅背上，或可坐在矫正椅上固定好。

    2.上肢稳定：对于肩关节控制差者，可考虑将桌面的高度稍加高，但因避免肩关节过度陇起，超过肩膀的高度。

    3.肩关节外展：为避免孩子肩关节内夹(易往身体夹)，可协助将其肩关节打开(手臂张开)，或在其身体与手臂间放一稍软物体，避免手臂内夹。

    4.手臂固定:

    A.对于手的稳定度差或动作控制差小孩子，可将其(前)手臂固定在桌子上

    B.对于手易完全伸直小孩子，需将其手固定在弯曲的角度下操作，或纸张放在靠身体处，避免因完全伸直的手动作，引发肌肉张力的作用，而阻碍手的操作。

    C.对于手易完全弯曲的小孩子，避免手过度弯曲，引发肌肉张力的作用，可将手固定在稍伸直的姿势，或纸张较远离身体处(避免过远而让小孩子手完全伸直或用身体往前的方式协助)。

    *握笔辅具

    1.加粗加大笔的握柄，如加握笔器、套上海棉等。

    2.握笔辅具。有些辅具可至医院职能治疗评估，有需要可请其协助作握笔器或建议适合辅具，其形式有：

    A.腕部固定支架(竖腕器)。协助稳定腕部，可至医院订做。

    B.协助三指抓握的握笔辅具。此辅具可用于手指抓握力量较弱者，或虎口尚　无法维持张开者，可至医院订做。

    C.球状笔。对于无法用手指握笔，能用掌握式抓法者可用，此种笔可于市面上找的到(如夜市)。

    D.加重笔。对于动作协调较差的孩子，可提供外部稳定来协助其动作。若有需要可将其前臂固定在桌面，以加强动作稳定。

    E.震动笔、可发光笔、或加重笔。可提供感觉动作回馈，促进其感觉动作经　验

    ~结语~

    在传统的学习过程中，书写是一个很重要的技能。一个基本有效的握笔姿势，需要能有前三指的动态抓握，圆弧状的虎口张开。影响握笔的因素很多，且随着年龄的成长、练习的经验、环境要求的不同，而有不同的表现。脑性麻痹的小孩，在此操作过程中，受影响的因素更多，不单只是能否握得住笔、拿得稳笔而已，更有可能因为其它因素，如姿势、动作等问题，而大大地影响本身真正的技能，或阻碍其技能的学习发展。

    如何让孩子有最佳的操作，是一很重要的考虑；而是否一定要孩子有所谓正确的握笔，也是一个值得深思的问题。笔的形式有很多；改良辅助的方法也很多，如何依照孩子的能力、需要与表现去协调，以找出适当的操作方式，更是重要；而拿游戏杆操纵，或用特殊键盘操作等，不也是新科技的另一种"握笔"书写表达的方式。科学的日新月异，其实也提供了特殊困难的孩子多元的学习与选择。因此在考虑或训练孩子如何能握笔书写时，除了考虑孩子的能力外，更别忘了思考孩子本身在环境中的需求性、环境对孩子的要求，以及孩子本身的动机、兴趣，方法或内容也可以是多元化的，如此孩子方能有一个最佳的表现，有快乐的书写学习过程。

    (作者为资深职能治疗师 现任职于心路儿童发展中心)

    【注释】

    1.所谓代偿动作，即是用身体其它部份的动作来代替或协助主要动作，例如为了将手抬高，我们会用身体侧弯、肩膀陇起等方式来协助。而在握笔写字方面，不好的代偿作用，即可能因为手腕的稳定度较差(或因弯曲张力较高)，而将手腕过度弯曲，来达到稳定的效果；或因肩膀(肩关节)的控制差，而将手臂往身体夹或往内转来协助稳定。

    2.一般合适的桌面高度是小孩子将手臂靠在身体旁边，手肘弯曲，以其手肘弯曲边缘再往上加2英吋，为一般的标准高度。但对于一些脑性痲痹的小孩子，可能因其上肢控制差，或背部挺直能力较弱等原因，而考虑将桌面稍加高，或在其桌面上加一斜板架(像书架)，以协助其姿势、动作控制。