孤独症病因模式与治疗选择

　　到目前为止，在对于孤独症的成因认识上依然存在分岐。对这些病因模型做必要的讨论和澄清，将有助于我们选择适当的治疗方法。

　　一、 精神分析学模式及其对治疗选择的影响

　　这是一种比较保守的传统模式，但也是近年来争议颇多的一种模式。按照精神分析学观点，孤独障碍是由于母子互动不足以及孩子对于这种缺乏建设性的亲子关系的极端消极反应所致。对于这种父母引发假说的最着名倡导者是 Bettelheim(1967) 。他提出，孤独症患儿的父母在儿童关键发展阶段上，对孩子的某些正常行为采取了一种不积极、不合理的对待 ( 如看护或大小便训练不当 ) ，从而导致婴儿情感退缩。婴儿的这种退缩行为反过来又促使母亲对他采取进一步的拒绝态度，母婴关系也因此而不再发展。 Bettelheim 认为，在这样一个充满着拒绝与威胁的环境中，孩子对父母会出现不断的退缩，直到拒绝整个世界。孤独症也就因此而产生了。由此可见，精神分析学派把孤独症看成了是孩子对于充满敌意和拒绝世界的一种适应方式。从这个意义上讲，一些典型的孤独症行为，如重复言语模仿、强烈要求保持环境的现状等，实际上是对父母有敌意的表现，也是儿童试图控制环境的努力。

　　针对这样的原因，心理动力学模式的治疗主要强调为孤独症患儿提供一个具有支持性和接纳的环境。在这个环境中，患儿可以通过各种方式表达自己，开始与外部世界发生接触。当然，这种环境显然是与其父母在过去的年代中所给予的那种充满敌意的环境正好相反的，是每个健康儿童所需要的环境。

　　因此，典型的治疗是放在普通的家居环境中进行的。由一个母亲的替代者或治疗者来鼓励孩子去参加各项活动。在治疗过程中，尽量不使孩子产生惧怕感和挫折体验，并且，还要不停地对孩子的所有行为 ( 包括各种破坏行为或攻击行为 ) 给予充满爱意的和接纳性的反应 ( 如给予拥抱、抚摸等 ) 。 Bettelheim 从他的临床经验中发现，孤独症患儿会因为这种支持性的环境而逐步发展起信任和能够积极面对自我的能力。只要做到了这一步，孩子就会开始接纳世界，倾向于把自身以外的东西看作是支持性的和没有威胁的，那种孤独症的典型防御行为也会因此而逐步放弃。

　　虽然，在 Bettelheim来，这种心理动力学的治疗方法已经取得了很高的成功率，但是，作为支撑这一方法的理论假说还是遭到了很多的批评。最主要的是，目前还没有证据能够证明孤独症患儿的父母有异常人格特征，相反，一些研究却显示孤独症患儿的父母与正常父母之间没有什么不同 (Freeman & Ritvo,1984) 。事实上，与心理动力学观点形成鲜明对照的是，如今的许多治疗者不是撇开父母，而是把父母与家庭成员的参与视为治疗成功的关键 (Schreibman,1988) 。

　　另一方面， Bettelheim 的治疗方法也受到了挑战。一些批评者 ( 如 Rutter ， 1978 ； Schopler & Reichler,1971) 认为，理论假设和相应的治疗方法是应该包括客观的数据而不能仅仅依靠一个主观个案研究，不少人认为，这种研究结果的可重复性不大。事实上，这也是心理动力学一直受批评最多的地方。尽管如此，如今心理动力学治疗仍然是一项主要的治疗手段。

　　二、 神经功能失调模式及其对治疗选择的影响

　　近年来的一些研究成果显示，某些神经症因素在孤独障碍的形成中起着重要作用，典型的神经病理学症状都是通过某种体征反应出来的，如张力减退、协调性不好、踮着脚尖走路，这些都可以作为推论个体神经受损、不成熟或大脑整合功能发育不良的依据 (Mesibov & Dawson,1986) 。不过，目前的大多数研究也仅限于推论，这些体征与神经机能损伤之间的明确关系还没有被发现。

　　由于这种假设把神经机能的病变当作是主要的致病因素考虑，因此在研究上也就把重点放在寻求一些与神经病理有关的外部体征上。譬如，孤独症儿童会表现出对于各种感官刺激 ( 如巨响、拥抱等 ) 的反应不当，时而过度，时而又不足。针对这一现象， Ornitz 和 Ritro(1968) 提出了一种所谓知觉不连贯假说 (the Perceptual inconstancy hypothesis) 。认为这种现象是由于孤独症患儿神经受损，不能协调和平衡感觉输入与运动输出而引起的。由于不能协调感觉输入，他们无法获得一个关于环境的稳定的内部表象，也不能适当地运用语言与他人进行交流。其他的孤独症症状都是因此而派生出来的。

　　另外有不少学者还根据接收器优先选择的特点提出一种所谓的感官机能失调理论 (theory of sensory dysfunction)( 如 Goldfarb,1956;Schopler,1965;Stroh & Buick,1964) 。这种理论假设，孤独症患儿对嗅觉、触觉和味觉 ( 近体表感受器 ) 的选择优先于听觉和视觉 ( 远体表感受器 ) 。对于一个正常发育的儿童来说，他们会逐渐从优先使用近体表感受器逐步发展到使用远体表感受器，而孤独症患儿却不能发展这种使用远体表感受器的能力。这是导致孤独障碍的一个重要原因。

　　早在 1953 年的时候， Rtivo 和 Provence 就观察到了一些可以支撑这个理论的一些现象。他们发现，孤独症患儿一般只是用触摸和吮吸或咬啃来探索周围的世界。然后，有许多研究都发现了类似的现象。这些虽然暗示着孤独障碍的病因可能与身体器官的病变有关，但同时也有人提出了质疑；究竟是这些异常导致了患儿的行为病状，还是由于这些行为症状才发生了器官病变的呢 ?

　　目前，基于神经机能失调模式的综合治疗方案主要是由 Schopler 和 Reichler(1971) 发展起来的，该治疗强调对远体表感受器的利用，并借此来促进和发展综合运用感官信息的能力。采用这种思想的治疗包括 四方面内容 ：

　　第一，治疗者参与孩子的所有活动，从而提高患者的对他人的反应水平。在活动中，治疗者首先向患儿提供近体表感受器的刺激，如让其反复跳上跳下，左右摇摆或搔其胳搏；当孩子对治疗者能够做出反应之后，则进一步提高要求，让他做出更适当的一些行为。

　　第二，治疗者鼓励孩子反复细致地琢磨各种玩具或教具，从而提高治疗动机。而他对这类物品产生了兴趣之后，就鼓励他用一种恰当的方式来使用这些玩具和教具，并且去琢磨其它的东西。

　　第三，治疗者教给孩子在与人交往中接受他人和表达自我的各种技巧，从而刺激孩子的认知发展，要教会他利用非言语符号、色彩、形状以及其他辨别特征。可以利用孩子的一些现有的感官活动特点进行训练，如当孩子双臂上下挥动时，教他认识 “ 上 ” 、 “ 下 ” 的概念。 ?? 第四，治疗者为孩子提供一些提高其身体知觉和运动协调性的训练，从而提高感官运动机能。在这类训练中特别强调要充分运用近体表和远体表的各种感觉通道。训练的基本内容包括手眼协调，纵跳和横跳以及各种平衡技巧等等。

　　这种治疗思想逐渐发展成为一套把治疗和教育训练综合于一体的综合训练模式 ( 简称 TEACCH 模式 ) 。近年来，这种所谓感觉整体训练也开始被介绍到了国内，并受到不少国人的重视。在北京、上海、南京等不少城市都有大量的运用。但主要用于对这注意缺陷和多动障碍患 儿的康复治疗方面。虽然，不少人认为这种感觉整合训练是一种非常实用有效的训练方法，但是，到目前为止，有关 TEACCH 模式整体效果的研究报告还没有看到，也就是说，它的有效性还有待论证。而且，实际上，支撑这种训练模式的理论本身还存在矛盾和有待验证的地方。

　　三、 生化模式及其对治疗选择的影响

　　对于孤独障碍的很多生化研究都集中在神经递质的作用上面。譬如， 5 — 羟色胺，对于身体唤醒系统的作用。正常婴儿血液中 5 — 羟色胺含量水平会在进入儿童期以后逐渐下降，到成年期则保持稳定在一个水平上。但是，根据 Freeman 和 Ritvo(1984) 的研究，大约有 30% ～ 40% 的孤独症患儿血液中的 5 — 羟色胺的含量一直保持高水平。这在某种意义上讲，暗示了孤独症患儿的不成熟。 Campbell 等人 (1976) 采用相关研究也证明了高 5 — 羟色胺与低智商之间的关系。

　　基于这种神经递质假说，一些治疗者开始采用可以降低血液中 5 — 羟色胺水平的药物 ( 如氟苯丙胺 fenfluramine) 来进行治疗。从现有的情况来看，这类药物对孤独症患儿所起的作用包括：目光接触增加、社会知觉和对学校任务的注意维持有所增加、 IQ 测验分数提高、多动或重复行为减少以及睡眠状态改善等。但是，这类药物在患儿的交往行为方面没有明显的作用。同时，这类药物还存在一些副作用，如易怒、嗜睡、有不自主的挥手动作和食欲减退等。并且，如果药物治疗使用不当 ( 如长时间大剂量用药、中间没有间歇等 ) ，还可能会带来一些其他的副作用，如停药时出现反弹，使行为症状变得更加强烈。总之，目前还没有一种很科学的方法能够证明药物治疗的确切效果。

　　不过，在孤独障碍的病因还没有最终被查出来的今天，药物治疗在一定程度上说也是成功的，因为它减轻了患儿的许多关键症状。但是，谨慎的用药依然是很重要的，有报导显示，某些抗精神病的药物，如安非他明，可能会使患儿的症状更加退化 .