一例自闭症儿童的认知—行为干预

2006/4/19 10:29:52 来源:不详作者:佚名字体：大中小发表评论　打印此文

一、基本情况

小柯，男，6岁。父母均为合资企业高层管理人员、研究生学历。有一个比他大两岁的哥哥。父母在其出生前已加入美国国籍。家庭经济状况优越。足月顺产，出生后一直生活在中国上海，一岁半之前与正常儿童没有显著差别，发育状况良好。一岁半时已经会说一些简单的词语。但此时父母去美国居留了一段时间，小柯留在上海外祖父母处，平时由保姆照顾，几周后被发现行为表现异常，后被诊断为轻度自闭症。2000年1月，小柯的母亲联系到包括本人在内的7位华东师范大学特殊教育系的本科学生，我们开始介入小柯的早期干预。

二、问题陈述

当小柯一岁半时，父母离开了几周，外祖父母发现小柯的眼睛经常长时间地盯着某处不动，身体动作变得单一（例如：呆坐于沙发角落），先前已经习得的语言渐渐消失，只是偶尔发一些简单重复的音节，比如：“啊”，“咿”，“哦”等。同时，与他人的视线接触也慢慢变少，对被动的视线接触表现出躲闪和逃避。对家人的依恋减弱，不太愿意与他人发生身体接触，当外祖父母或保姆试图抱他的时候有轻微反抗行为。在他的意图无法为他人理解或要求无法及时被满足时，他会情绪激烈，大声哭闹，而且在短时间内情绪无法控制。出现以上情况后，父母回国，但小柯的情况并没有因为父母的返回而有所好转，情况继续进一步恶化。随着发育的进一步成熟，小柯表现出明显的刻板兴趣和奇特的行为方式，如：在一段时间内总是专注于某一件物品；总是将某物品放在固定的位置，并不许他人移动。同时开始出现自伤行为，稍有不如意就用头撞击其他物体（墙壁、地板等）。并对皮肤刺激、身体与他物的接触和撞击表现出异常的喜好。父母多方求医无效，两岁多时在美国一专业医院被确诊为轻度自闭症。自此以后父母继续进行了包括医学和教育方面的多种尝试，对小柯进行治疗和训练。

小柯三岁时，父母将他送进了某普通幼儿园，据老师反映：小柯对人多的环境不表现出恐惧，反而表现出轻微的欣喜情绪。但从来不参与其他小朋友的活动，总是喜欢一个人玩某件固定的玩具，玩的形式非常单一，如：不停地翻转玩具或用手指敲击玩具。有时会突然发脾气，躺在地上大声哭闹，用头撞击地面或四肢猛烈敲击地面，持续时间长，老师无法对其行为进行控制。在校时间游离在集体之外，无法像其他小朋友一样接受教育。由于小柯的一些行为扰乱了学校的正常教学，几个星期后，他被迫离开了学校。

三、评估

（一）儿童的特征和临床表现

小柯的生理发育状况良好，比一般儿童长得高大。平时比较安静，不喜欢玩激烈的游戏（除情绪激烈时的行为表现）。他的接受能力较强，在家人未对其进行特别指导的情况下，只要观察几次，他就能模仿家长操作简单的家电。此外，他对于物品的形状分类比较敏感，能比较迅速地在一堆物品中找出某一类。但缺乏对颜色的反应，无法按颜色对物品进行分类。比较喜欢人多的环境，家里来客人时会表现得非常高兴，虽然不与他人交流，但从他的行为表现可以看出，他希望得到别人的关注。

（二）家庭环境和家庭教育

由于家庭成员籍贯不同，小柯所处的语言环境比较复杂。祖辈在的时候家里人基本都说普通话，祖母和保姆则用上海话交流，父母和小柯的哥哥说话多数用英语。小柯平时在家里看的卡通片等录影带多数是英文的。由于家庭条件优越，小柯的物质生活比较舒适。由于他的特殊情况，家里人对他都比较纵容，有要求一般都会给予满足。由于和母亲在一起的时间比较长，小柯和母亲的关系最为亲密，而对其他家庭成员则比较冷淡。

母亲——典型的女强人，受过高等教育，善于交际，有着非常成功的事业。性格要强，不喜欢别人表现得比她强，家里的日常事物大多由她决定。对于小柯的日常生活和教育，母亲占主导地位。小柯自一岁半发病后，母亲为他多方奔走求治，并经常利用闲暇时间陪他玩，和他一起做他喜欢做的事情，唱他喜欢听的歌。小柯四岁时，母亲联系到了美国一家名为“SON RISE”的专门为自闭症儿童及其家长提供帮助的民间机构。此后，母亲一直按照该机构的教育理念对小柯进行训练。

父亲性格比较内向，处事沉稳，对家里的事情不太过问。但对于小柯的康复他也抱着足够的信心，对母亲所做的努力给予极大的支持，并提出自己的建议。由于平时陪伴小柯的时间较少，小柯与父亲之间的关系不是很亲密。

哥哥在家里最听母亲的话，只要母亲在，他就会表现地很乖巧。但因为他和小柯无法交流，平时他对小柯不是很友好，不愿和他一起玩。如果小柯拿了他的玩具，他就会对小柯很凶，有时甚至会动手打他。而母亲在场时，他则会对小柯非常好，主动拿玩具给他玩，对他说话也很亲切。所以小柯对哥哥的态度是复杂的，既想和他一起玩，同时又非常的畏惧。有时他拿了某件玩具，只要有人对他说这是哥哥的，他就会把玩具放下。

在其他家庭成员中除了外祖母都不太参与小柯的教育问题，对小柯采取放任自流的态度，对其物质要求有求必应。而外祖母所采取的教育方式基本按母亲的一套方法。与母亲相比，外祖母对小柯更为纵容，只要小柯一发脾气，她就会想尽一切方法满足他的要求。

在家里，小柯和保姆在一起的时间最长，所以小柯和保姆的关系也比较亲密。母亲不在时，他有要求都会向保姆表达，对于保姆的亲近比较能够接受。在小柯的教育方面，保姆起的作用不大，但往往在潜移默化中影响他的行为。

三、训练方案及过程

（一）训练程序设计

2000年1月，我们开始了对小柯的训练。一开始，小柯的母亲将“SON RISE”的理念对我们进行初步的介绍，即：走进自闭症儿童的世界，完全地接纳他们，感受和了解他们，同时也让他们接纳，感受和了解我们，然后，在相互信任的基础上将儿童带出封闭的世界。按照这一理念，结合所学过的专业知识，我们共同制定了一个针对小柯特点的较为简单的认知—行为训练计划。基本分为三大步骤：

第一步，以游戏疗法为主，在玩耍的情境中引起儿童注意，获得儿童信任。建立亲密信任的治疗关系。

第二步，运用行为治疗的原理和方法，遵循“一次进行一个自闭症儿童行为治疗目标”的训练原则，增加视线和其他非言语交流，帮助儿童去除不适应行为，要求儿童听从简单的言语指令和非言语指令。

第三步，教会儿童一些基本的生活技能和社会技能，尽可能发展其语言能力，使其能够融入社会生活。

通过以上三个阶段的训练，我们希望小柯在与他人的情感交流方面有所发展，并学会一定的生活和社会技能，适应社会生活，为以后进入社会做好初步的准备。

（二）准备

专门辟出一个房间作为小柯的专用训练场所，面积约二十个平方。房间内设施简单，包括一个塑料滑梯，一排壁橱和一个挂壁式物架，物架的高度正好使儿童伸手无法勾到，上面摆放儿童平时爱玩的玩具，壁橱里摆放其他玩具。平时我们中的两个人分别负责小柯上下午为时两小时的训练（由于受到我们自己平时的课时影响，在时间上有所间隔，并不是每天都有人对小柯进行训练）。

（三）情感融入

在小柯的初期训练中，为了首先建立起亲密和谐的治疗关系，我们采用了游戏疗法，在与他玩耍的时候模仿他的动作，他做什么动作我们就做什么动作，他发什么音我们也发什么音，试图以这种方式引起他的注意。在开始的几次中这样做的效果并不非常明显，但第五次以后，我们能明显地感觉到他已经意识到了我们的存在并开始习惯我们的介入。为了不引起他对我们的排斥，在接下来的一段时间里我们力图做到不干预他的大多数行为，尽量顺从他，满足他，成为他忠实的玩伴。一段时间后，小柯开始接受我们与他的身体接触，愿意让我们参与他的活动，视线的主动接触也开始增多。种种迹象表明，小柯对我们已经产生了一定的信任。

（四）交流与训练

在建立了初步的信任关系后，根据认知—行为治疗的理论和方法，我们开始了进一步的训练。根据小柯的特点，我们将训练重点放在目光对视训练、发声训练、模仿训练、非言语交流和逐步去除不适应行为这几项基本内容上。

1．目光对视

目光对视分为主动的目光对视和被动的视线接触，在这两种对视的训练中我们均采用认知—行为治疗的方法。在训练之前找出20种以上的增强物（从儿童平时最喜欢的玩具和食物中进行选择），目标行为出现时给予最有效的正增强，行为发生率出现减退现象时改用次有效增强物。

在训练过程中当小柯有意或无意与我们发生视线的接触，我们就表现地非常高兴，同时将他最爱玩的玩具作为主动视线接触的增强物给他。开始的时候，他对我们的这种反应有点不理解，但反复多次后，他开始渐渐明白了他的动作和我们的反应之间的因果关系，出于想得到增强物的目的，小柯与我们之间的主动的对视开始增多，但不是十分明显，时间一长这种变化就很容易被看出来。从图1所显示小柯与我们的主动目光对视次数在将近两年中的变化我们可以看出，小柯的主动目光对视次数呈明显的上升趋势。在2001年3 月到5月间，主动目光对视次数出现了一次下降，出现这样的情况，可能与这段时间我们的课时安排与训练时间有冲突，因此训练时间得不到保证有关。由于强化刺激减弱引起该行为发生率的减退。但分析此后的数据变化情况，我们有理由相信运用行为干预的方法对于增加小柯与他人的主动目光对视是有效的。

在进行被动的视线接触训练时，我们采取的方法基本与训练主动的目光对视时所使用的方法相同，即：用增强物刺激目标行为——视线接触的出现。在小柯情绪状态较好的情况下，选择恰当的时机（他正想玩某一玩具时），要求他看着我们并拿他所想要的东西与他做交换。只要他出现我们预期的反应，我们就高兴地夸奖他，并及时将东西给他。在反复多次后，在多次的要求次数中得到应答的次数明显增加。从图2中可以看到：在训练期间，被动的视线接触训练中“对视—要求的百分比”变化明显，呈比较平稳的持续上升趋势。同时，我们还观察到：有时我们只要拿着他喜欢的东西，他就会主动地看着我们，这种现象的出现初步可以被解释为：小柯在目的达到和目光对视之间形成了初步的条件反射，只要给予适当的刺激物，就有可能引发目标行为的出现。

2．发声训练

小柯发病以后，他的语言基本丧失，只会发一些简单的无意义音节。我们试图通过行为干预的方法对他的语言进行训练，在他最希望得到某物时要求他发出某个音节，以此作为满足他愿望的条件。最初几次的高强度训练后，小柯勉强发出了类似我们所要求的音节。但反复几次以后，他的情绪开始激动，变得难以控制。我们一旦对他提出要求，他就开始不合作，对我们表现出逃避的情绪。经过一段时间，我们发现在语言训练中并没有获得很大的收获。

我们就上述的情况进行了初步的分析，找出以下几个可能导致失败的原因：

1）未充分考虑儿童的能力和进步与给予正强化时间之间的关系，强化时间不足以儿童鼓励目标行为的出现。

2）未能始终贯彻一次进行一个自闭症儿童行为治疗目标的训练原则，刺激的指向性不够明显。

3）在同一情境中采用了两次惩罚，造成了儿童的不良情绪反应。

4）刺激与刺激之间的时间间隔太短，使儿童无法适应。

3．模仿训练

行为治疗理论认为，模仿能力的加强可以促进儿童一系列能力的发展。为了发展小柯的模仿能力，我们通过玩一些新颖的游戏，或做一些能引起他注意的动作尽可能激发他的模仿欲。由于他的兴趣比较狭隘而且奇特，所以在活动选择的过程中我们比较被动，通常是在与他一起玩的时候寻找突破口，偶然发现某个能引起他兴趣的事件。引起他的注意后，我们会将活动重复几次，然后停顿一会儿，如果他有要求我们继续的意图，我们就会用动作指导他模仿这个动作。在他表现出模仿兴趣的时候就表现的很高兴并鼓励他，告诉他这样做很好。如果他对我们所做的事情特别感兴趣，或者这时他也正想做相同的动作，不需我们要求和指导，他就会很高兴地进行模仿。但是，由于没能找到足够的突破口，我们并没能很有效地发展他的模仿能力。

4．非言语交流训练

以往的自闭症研究大多集中在儿童的病因、生物学特征等方面[8]，认知方面的研究起步较晚。而且，以往对于自闭症儿童的认知研究都将重点放在基本情绪的认知和控制的层面上，很少涉及情感的理解和情绪的调控上。1985年，“心理理论”（Theory of mind, Baron-Cohen ,1985）被提出，该理论提出：知道他人与自己是不同的，他们有自己的信念、欲望和兴趣，将对他人的理解视为一种能力。这种能力就连高级的智能动物大猩猩也具有，是人类的一项基本能力。而认知他人心理能力的缺陷恰恰是自闭症儿童特定的发展障碍，他们对他人的心理状态不能推测判断。因此，一些学者认为：自闭症的核心障碍是认知他人心理能力的缺陷。那么自闭症儿童能够理解他人的情感、辨别情景、要求和信任这三种引起情感的动机变量之间的差别吗？许多研究给出了肯定的答案。

根据“心理理论”的理论观点，我们将儿童对他人情感的理解和感受、儿童对自身情感的调控作为我们训练的重中之重，以此促进儿童与他人非言语状态下的交流，发展儿童对于他人的理解能力。参考以往的研究经验，我们将训练分为两个层面的内容：儿童对于我们的非言语信号的反应和儿童主动向我们发出的非言语指令。

在与小柯建立了一定的信任关系后，我们之间的非言语交流有所增加。在训练过程中，我们尽可能地做到表情丰富，将训练中的即时情景用相应的表情进行表达。同时，用肢体语言辅助表情，比如：疼的时候皱眉作痛苦状；不满他的行为的时候噘着嘴摇头并摆手说“NO”，他表现出正确行为的时候我们边笑边拍手说好等。有一次他将唾沫弄得满手都是，我露出不满的表情，但不是很严肃，他就笑着继续他的动作，脸上的表情与正常儿童恶作剧时的表情相同。我要阻止他，他就很开心地躲闪，直至我真的板起脸，严肃地说“NO”，他才收起笑脸停止动作。从这样的行为表现来看，小柯已经能够清楚地辨别我们基本表情之间的差别，通过我们的非言语信号知道我们的基本想法。

在训练过程中，我们将儿童主动向我们发出的非言语指令和儿童对于我们的非言语信号的反应作了记录。从图3我们可以看出，通过一段时间的训练，小柯非言语表达方式和主动要求互动的次数都有明显的变化。在开始的一年里，他的非言语交流方式和互动次数呈直线上升趋势。2002年2月到2002年4月间，非言语交流方式和互动次数出现了较大的下降幅度。分析其中原因，我们认为可能是由于我们过年放假，训练暂停了一个多月，训练强度减弱导致非言语交流方式和互动都受到影响，所以数据直线下降趋势。在后来的训练中，我们进行了弥补，情况虽然有所好转，但较最佳状态还是有所差距。在最近的几个月中，数据没有明显的变化，发展情况比较平稳。此外，从表中我们还可以看出：非言语交流方式和互动次数的上升趋势基本相同，这表明在这两项内容上存在一定的正相关。

通过对训练结果的分析可以看到：我们的训练对小柯的非言语交流能力训练有一定的效果。但同时我们也得到了这样一个教训：训练时间的突然中断会对训练效果产生严重的影响，在短时间内就可能抵消长时间的训练成果。因此，只有保证训练时间，才能保证训练效果，时间的保证对早期行为干预的有效性非常重要。

5．不适应行为改变

不适应行为是自闭症儿童的又一主要症状，阿伯督等人[3]就怎样去除其不适应行为提出了三个干预模式，即：

DEL——不适应行为出现率少时给予增强刺激。

DRO——增强问题行为以外的行为。

DRI——对非对立行为之区分增强[3]。

我们根据阿伯督等人的训练模式对小柯常见的不适应行为进行了干预。在小柯发脾气、情绪难以控制的时候，他经常采取自伤行为（不会造成严重后果），出现这样的情况后，我们保持漠视的态度，对他的行为不予理睬；当这种情况减少，他改用其他比较恰当的方式发泄情绪时，我们则表现地十分愉快，并将他喜欢的东西给他，通过反复的刺激强化他问题行为以外的行为。现在，小柯发脾气的次数明显减少了，发脾气时所采取的不适当行为得到了改善。同时，我们运用相同方法对小柯的其他不适应行为进行干预，并取得了一定的效果。经过一段时间，小柯的不适应行为明显减少。

（五）生活技能训练

现阶段，我们将训练的重点放在了增加视线和其他非言语交流、帮助儿童去除不适应行为和要求儿童听从简单的言语指令和非言语指令上，并没有对小柯进行专门的生活技能训练。虽然平时在玩耍的情景中穿插过对他的生活技能培养，但得到的效果不是十分明显。对于这方面的训练，我们准备在以后的训练过程中着重进行。

五、训练效果评价

经过一段时间的训练后，小柯的各项能力都得到了一定的发展：主动和被动的视线接触都有所增多；刻板行为强度减弱；掌握了一些基本的生活技能（如：上厕所，吃饭等）；乱发脾气和大声哭闹等情绪无法控制的情况也基本得到控制。尤其是在情感认知发展方面，情况更是令人可喜。训练前期，小柯极少与我们发生视线接触，对我们的存在漠不关心。经过一段时间的训练治疗，他已经能够较好地认知我们的表情和动作。在一次训练中，为了增强小柯对他人表情等情绪反应的理解能力，我设计了这样一个治疗情境：故意将一个夹子夹在自己的手指上，并表现出极为痛苦的表情，一边甩手一边喊疼。小柯看到后，也露出痛苦的表情，很心急地要我将手上的夹子拿掉，我故意装作无法将夹子取下，并把手伸给他，他很认真小心地将夹子从我手指上拉了下来，并把它扔到很远的地方。这时，他的脸部表情才放松下来。用“心理理论”(Theory of Mind)来解释，小柯对于他人表情等情绪反应的理解能力已经有了一定的发展，基本能够体会到别人的感受并作出相应的反应，而这种能力的增强，也会促使其他能力的相应发展。

但是，在训练过程中我们也遇到了一些问题。对自闭症儿童的康复干预有时是一项近乎残忍的任务，是对儿童的逼迫。在这样的情景发生时，由于家人无法漠视孩子的哭闹，我们往往会受到保姆的干扰。这样我们的训练就不得不有所停顿，孩子也会因为看到可以依赖的人而放弃我们要求他做的努力。这样，训练效果受到了一定的影响。训练应该是个完整连续的过程，应当尽可能地排除训练以外的干扰因素。

由于针对小柯的训练是相对封闭的，而训练以外的时间，他外出的机会也很少。我们发现，小柯对于陌生环境的适应能力较两年前退步了，在人多的地方（比如超市）他的情绪就会难以控制，并产生一定的恐惧情绪。

总的来说，我们的干预是有一定效果的，认知—行为干预的方法在自闭症儿童早期干预中值得借鉴和尝试。

五、自闭症儿童矫治的几点体会

（一）时间和场所的安排

自闭症儿童的早期干预是一项长期的任务，需要满足相应的时间、空间要求。要有良好的干预效果就要做到以下几个方面：

1．保证有一个独立的训练地点，其面积要保证训练人员和儿童的正常活动。

2．房间内的物品尽可能简单，儿童经常玩的东西要放在他拿不到的地方，这样儿童才会产生要求，而训练人员也就有了提出要求的机会。

3．在干预过程中，必须保证有持续一定的时间长度的训练，每次的训练也必须有一定的时间保证，不宜超过45分钟。

4．整个训练过程最好没有间断。基本要求每天都有训练安排，每天两到三次，每次训练时间要大于一个小时。

（二）家长支持

在训练过程中父母扮演着非常重要的角色，父母的配合对干预的效果有很好的辅助功能。在儿童的早期行为干预过程中，父母要做到以下几点：

1．给予训练人员完全的支持，为其提供良好的软硬件支持。