行为问题的分析与处理

1.适应不良行为的辅导原理

没有两个自闭症儿童的行为是一样的，因此，要处理儿童的行为问题，一定要从最基本的「评估行为」着手。自闭症儿童的行为中，有些是自闭症所特有的自闭性行为，包括人际互动，沟通偏差和同一性行为，譬如：不理人、不看人、听而不闻、视而不见、不会表达情绪，不了解别人的感受等，这些大家都已熟悉，不必在此赘述。自闭症儿童的行为中，也有不少并非自闭症儿童所特有，但会干扰他的学习过程，而且常常使别人觉得他怪，甚至害怕而不知如何处理的行为，这些行为问题可称为适应不良行为问题。

自闭症儿童的适应不良行为，有一部份是他本身特殊障碍所致，如：因对外界情境不了解而不会对外界刺激做出适当反应；对外界的事物不感兴趣，因此在别人的感觉里就好象他活在自己的世界里。一部份适应不良行为，在智障儿童也常可看到，如：喜欢坐着摇晃，当无法表达而达不到目的时出现敲头、撞头、在地上打滚或打自己、伤害自己、抓人等行为。这些行为、常是本身学习的困难，加上照顾者的处置不当以及其它环境因素所造成的。

要了解这样复杂的行为问题，一定要对行为进行功能分析。譬如「喜欢撕纸」这个行为，可能三个撕纸的孩子成因不同。第一个可能喜欢听撕纸的声音，第二个喜欢撕的动作，第三个却喜欢撕了以后将它排起来。这三个孩子的行为虽有不同功能，但都表现了相同的撕纸行为。这个例子显示自闭症儿童呈现这些行为，有一部份是因知觉传递和认知缺陷，使他们对某些声音、触觉动作特别感兴趣，而喜欢如此做。另外的儿童却是由于已经习惯这样做，而在他无聊时，以这些行为满足他的感官打发时间。因此，行为问题有一部份是生理的缺陷所导致，有些和养育的习惯有关，有些则有其功能。

自闭症儿童的许多问题行为常常是基本缺陷和后天不当养育的结果。大部分自闭症患者在婴儿时期已有学习的缺陷，可是负责养育的人不一定能体会它的存在，觉得只是慢一点或是有一点怪，大一点就会好，而不知道这是自闭症的早期表现，对他的缺陷行为没有矫治它反而放纵继续让它存在。如：他在小时候一听到某一首歌便静下来，很自然地，下一次他吵时或你忙时便放这首歌给他听，这不只是没有适当地教他沟通，反而放纵他用他本来的方法（听某一首歌），解决他的问题。撞头、打滚等行为也常常是基本缺陷和不当养育所造成的。
在处理这种问题行为时，首先要确定所要处理的是甚么问题？它在甚么情况发生？和谁相处时发生？它有什么功能？这很重要，在门诊时常有人会问我：「我的小孩子撞头怎么办？」老实说，我根本不知道怎么办。我们必须一起讨论：甚么情况下撞头？早上起来看不到妈妈时撞，还是表达要出门时撞？或他要出门时你不让他出去他才撞头？或他想到什么不愉快的事情撞头？这些情形都不同，所以首先要弄清楚你要处理的是甚么问题？这个问题是在甚么情况下发生？就拿上述例子来说，经过分析才能知道撞头是表示希望醒来时能看到妈妈，还是撞头表示想出门，或撞头表示生气，这样你才知道要处理的问题是：「醒来如何找妈妈」，「如何表示想出门」以及「如何表达生气」等。

其次，对所提出欲处理的问题要评量它：评量时要纪录它出现的情境、频率、强度等，譬如，计算他一天撞几次，一次撞多久？他平均十天才撞一次，可是一撞就三个小时？还是他每天都轻轻撞三下？为什么要评量呢？因为只有评量才知道所使用的处理方法有没有效，譬如：有十次找你说「妈妈出门」，你说「不可以」，算算在十次中有几次撞头，你可以用百分比来表示，你也可以用一天总共撞头的次数有多少来评量，用甚么方法评量要依情况情境的性质及目的而定。如：撞头算次数可能就由十次减少到五次，可是如果算时间时，可能本来每天十次，每次都很短，总加起来三十分钟，现在减成每天一次却闹了半小时，这给母亲的感受很不同，而觉得处理无效，这时评量就必须兼顾次数与每次时间才合适。

从以上所述，我们了解：要处理自闭症儿童的行为问题，要先认识行为产生的因果关系及好好评量和纪录，以后就可以讨论如何处理了。底下以暴力行为为例，讨论行为的分析与处理。

暴力行为的处理，先从行为分析着手，分析暴力行为出现之前有什么诱因，暴力行为出现后的处理如何影响暴力行为之持续或再发生，然后才安排合理的方法以消除暴力行为。暴力行为的诱因，包括身体的、心理的和环境的，分析时首先要寻找有无相关的生理因素，常见的生埋因素有身体疾病和身体不适，特别是牙痛和中耳炎，低功能患者常不会用肢体动作或口语表达，容易被忽略，而表现出暴躁不安，伤害自己或别人的暴力行为，要特别留意。肚子饿、太饱、头痛、肚子或其它身体部位不适也要留意。暴力行为的另一个诱因则和自闭症的同一性偏好或固定行为受到干扰有关。他特别喜欢的活动和偏好，对某些事情的固定做法，受到干扰时可能以肢体动作排除干扰，对于阻止他进行同一性偏好或固定性行为的人来说，则变成自闭症患者对他们产生暴力行为。吵杂的环境，或环境里存在某些他害怕或不喜欢的事物，而自闭症患者又不会表达时，也常使他变得躁动不安，甚至出现暴力行为。暴力行为出现之后用什么方法处理，会影响暴力之持续与再发生，譬如暴力行为出现之后就顺着他，这样可能增加他以暴力来达到目的。综合而言，分析暴力行为，要仔细的观察记录他在什么情况下出现暴力行为，而暴力行为出现之后旁边的人又是如何处理，这样才能对暴力行为的来龙去脉有清楚的了解。

暴力行为也可以从「功能分析」的角度分析。和一般人一样，自闭症患者的行为也常是有功能的，即使暴力行为也是有功能的，这并不是指他有预谋攻击他人的动机，而是说他的暴力行为具有某些功能，能达到某些目的。根据临床经验和研究，暴力行为可能包括下例几种功能：

1.引起别人的注意，或寻求别人帮助；

2.逃避不喜欢的情境，譬如逼孩子做他不懂、不喜欢的活动，让他觉得十分不耐烦、十分痛苦，为了逃开不愉快的情境，可能对压迫他从事这样活动的人施暴；

3.有表达需求的功能，譬如想要得到物品、参加活动、或某些人的关心，却又不会用适当的方法表达，而用不恰当的肢体动作表达，譬如推人一把或很用力地拉，如果别人不能体会而没有反应，推拉的动作会加剧而变成暴力行为；

4.寻求刺激或维持同一性行为的功能，譬如喜欢转东西，喜欢玩水，得到他特别喜欢的刺激，这些需求受到阻止，演变成暴力行为；

5.逃避不愉快环境的功能，譬如环境里存在某些不喜欢听的声音，某些物品的摆设位置不合他的习惯，某些他不喜欢的人存在，于是他用暴力的行为来逃避这个环境。

对暴力行为的诱因和所扮演的功能经由分析而有所了解之后，在处理上最重要的就是要对暴力的原因加以疏导，教他以适当的手段达到功能，最常见的疏导方法可从两方面着手：

1.用他能够理解的和表达的方法来教他适当地表达需求，也就是以适当的表达达到沟通功能，进而达到消除暴力行为的目的。譬如身体的病痛、某些需求、拒绝不喜欢的活动或情境时，能够用他的认知和沟通能力可以表达的方式，以语言、发声、手势、沟通板等方法来表达，以使需求获得满足，这样就能减少攻击行为；

2.针对同一性固定行为，如果能事先预告，让他对将要面对的活动或情况或活动的改变，能够预知何时何地如何发生，常常在预知疏导之下，可以减少他面对固定行为突然被打扰时所引起的不安和情绪行为反应，可以减少暴力行为的出现。

如果暴力行为出现时该怎么办呢？首先要注意安全：注意患者的安全，注意旁边人的安全，如果有合适可以制止他暴力的人在旁边，可以一面抱住或抓住他制止暴力行为，一面教他或替他表达说：「我生气！」、「我生气，因为○○！」、「我想要○○！」，也就是教他适当地表达而不是用暴力行为来表达他的挫折或需求。假如他不会讲我不要、我要出去、我生气，也没有非口语表达，也教不会这种表达，在这种情形下就只有转移他的注意力，用他比较喜欢的活动来转移，帮助他离开这种非常不愉快的情绪，在日常生活中安排规则的活动，每天有操作和休闲的时间，而这些活动又是比较固定让他可以预期的，这样也能够帮他稳定下来，而减少暴力的行为。

总之，有50%至60%的低功能自闭症患者家长抱怨患者有暴力行为问题，值得大家去重视，希望能够从暴力行为的分析处理来着手，必要时加上药物的帮忙，也许有比较快比较好的结果。