脑性痲痹儿童常见的动作问题

    脑性痲痹是指在脑部尚未发育成熟的阶段，因某些原因使脑组织受伤变性，导致动作障碍的症候群，盛行率在足产婴儿约是千分之二。可能造成脑性麻痹的原因，目前所了解的有：产前因素，包括：孕期感染，先天神经系统畸形……?产程中因素，包括：难产出生时缺氧……等，及?产后因素，包括:脑炎、脑膜炎、外伤等等。随脑部受伤的部位和严重度的不同，脑性麻痹在临床上会出现各种不同程度的症状。其中除了动作障碍之外，也常伴随其它方面的困难。虽然有些孩童并不会同时出现这些症状，然而还是有某些孩子会出现较多的障碍情形。这些障碍包括有：视觉障碍、听觉障碍、语言障碍、感觉障碍、智能不足、癫痫、情绪问题等等。
 
    壹、脑性麻痹的类别

    要谈脑性麻痹的动作问题之前，我们必须先了解脑性麻痹的分类。不同的类型会有不同的临床表症，脑性麻痹的分类主要是依其肌肉张力以及不正常的动作型态来区分的。所谓肌肉张力，是指由中枢神经所产生的冲动传递到肌肉上，使肌肉维持一种紧张的状态。一个肌肉张力过高的孩子，肌肉会处于较紧张的状态，当大人帮他做被动关节运动(即大人手扶孩子的肢体，协助孩子运动)时，会感觉有股阻力存在，而且速度愈快，阻力愈大；而肌肉张力过低的孩子，通常会感觉全身软趴趴的。

    以不正常型态区分的脑性麻痹类别里，可依神经肌肉系统受损部位及身体障碍部位，简单分为几种类型，其表症如下。

    ●依神经肌肉系统受损部位分类──

    一、痉挛型：

    约占了50-60%，主要受损部位是大脑皮质。此类型的小孩有较高的肌肉张力，身体会比较僵硬。动作型态大都是协同动作(例如用剪刀剪纸必须整个手臂跟着动)，单独且分离式的动作较少，且主动性动作也缺乏，或主动动作常会固定在某些角度，因此很容易造成关节挛缩情形。因为高张力的关系(指四肢痲痹的个案)，他们会呈现双手臂向内转，手肘关节弯曲，手掌握拳，且掌心向下的动作；下肢则会呈现两脚向内夹，向内转及踮脚尖等情形。

    二、徐动型：

    约占了20-25%，主要损伤部位是在大脑的基底核，常见的原因是核黄疸沉积于基底核所造成的。此类型的个案因为肌肉张力的调节能力不足，所以肌肉张力会忽高忽低，且会有不自主的动作。受到这些影响，他们会很难维持在一个固定的姿势，其动作的稳定性及协调性也很差。这类型的孩子个性常是活泼的，他们的不自主动作很多，很难自己控制想要的动作，对外界探索的欲望也很强，然而只要用对方法，其实他们的潜力是无穷的.

    三、协调不良型：

    此型约占了5-10%，损伤的部位是在小脑，而小脑的功能是参与随意动作的协调及控制能力，并维持肢体的平衡。因此此类型的小孩动作较不稳定，易摇晃，姿势控制能力及平衡感会比较不好。当他们开始学走路时，会两脚打得很开来增加底面积，以利维持平衡；在做主动性动作时，会有运动性震颤情形，动作较不协调、不准确。

    四、混合型：

    可能同时呈现了不同的动作特征，常见的是痉挛型加徐动型特征。

    ●依身体障碍部位分类──

    由于脑部受损的部位不一样，所导致的肢体受损部位也会不同。依据肢体受损部位可将脑性麻痹分成：

    一、四肢麻痹：

    指全身动作控制都有障碍，包括头颈、躯干、四肢都受到影响；而上半身的问题会比下半身严重。这类型个案除了明显动作障碍外，也会有不正常反射动作存在，且头部控制能力会比较差。

    二、双边麻痹：

    指四肢均有受到影响，但对躯干和下肢的影响较大。一般而言，上肢可做简单的抓握，功能较好的可做操作性的游戏；而在下肢载重、骨盆控制、下肢分离的动作上则会比较差；站立时，下肢会呈现典型的双脚往内转、往内夹及踮脚尖的动作；扶着行走时因双脚会往内夹，而呈现剪刀脚(双脚向内交叉夹)情形。

    三、半边麻痹：

    症状类似中风病人，只有左半边或右半边的肢体受影响。通常受损的那一侧上肢会呈现屈曲状态，上肢会转向内侧、肘关节弯曲、手掌紧握、掌心向下；而下肢则是脚往内转、膝盖弯起、踮脚尖。他们最大的问题是身体两侧不对称，两手协调动作也很难得到发展，久而久之，受伤侧的肢体常有本体感缺失，或忽略不用等情形。所以早期训练时应加强对受伤肢体的认知，避免两侧严重的不对称性或不使用。通常这类型的孩子几乎都可以行走，也可以做简单的日常生活自理。

    四、单肢麻痹：

    只有一个肢体(手或脚)受影响，不过此类型的个案较少见。

    五、三肢麻痹：

    指只有单个肢体是正常的，其它3个肢体均受影响。有可能是一侧上肢及双下肢受损，不过此类型的状况也较少见。

    贰、脑性麻痹孩子常见的动作问题除了上述所描述的动作特征外，大致上而言脑性麻痹的动作问题可归纳成两大部份。

    一、动作发展迟缓或停滞：

    正常孩子的动作发展有一定的时间和顺序，如四个月大会翻身、七个月会独自坐，接下来会爬、坐、站、跑……。脑性麻痹的孩子由于中枢神经系统发育不全及损伤，而导致在发展上较慢，其身体各部份的控制能力，包括：动作稳定度、各种姿势的平衡能力、动作转换能力，以及肌肉力量等均会受影响，所以也常呈现出动作协调不良或无法自己移动等问题。

    二、不正常的动作模式：
 
 因中枢神经系统受损、肌肉张力异常，以及原始反射动作存在，脑性麻痹孩子动作模式会跟一般孩子有所不同，且动作控制方面也比较困难。例如痉挛型的孩子，因为肌肉张力较高，平躺时下肢会呈现髋关节往内夹、往内转膝伸直，且脚板会往下；因为下肢伸直痉挛，双脚不容易弯起，以致于在翻身(由平躺翻到趴卧)时，会出现当上半身翻过去，下肢会伸得直直跟着翻过去的现象；坐在地板时由于下肢痉挛，孩子会将躯干向前，而呈现圆背情形；除此之外，在四足爬时常会双手交替向前爬后，双脚会同时弯曲向前，如兔子跳般；另外也有一些动作是受原始反射动作影响，如不对称颈张力反射，即是当头转向一侧时，面向侧的手和脚会伸直，背对侧的手脚会屈曲，这种反射动作是出现在出生到四个月大时，若孩子在发展时未被高阶整合而继续存留下来，会阻碍两边载重及两侧对称性发展。

    脑性麻痹的孩子除了接受复健(如物理治疗、职能治疗、语言治疗)之外，还需要教导辅具的使用，包括摆位辅具、移动辅具等。辅具除了可帮助孩子以正确站姿或坐姿来看四周的环境外，维持正确的摆位姿势也可减少关节有挛缩变形的机会。

    以上是简单的描述脑性麻痹儿童的动作问题，而不论孩子所呈现的主要问题或障碍为何，孩子各部份的发展是彼此相关的，因此在治疗时应尽量结合各领域，绝对不能只是针对孩子障碍的部份做处理，必须有全面性的考虑，如此对孩子的帮助才是最大。