自闭症儿童的游戏训练

　　一. 游戏的本质与定义

　　游戏，是出自儿童内在动机，是儿童自己在自然的情况下自由选择的一种活动，活动的本身不带有任何目的，游戏行为的发生是随机的，在游戏的过程中孩童是快乐的而且充满想象力 (Linder 1994, Oerter 1993, 1996)。

　　二. 游戏在早期疗育的功用

　　虽然从动机面来说，游戏不带任何目的，但是游戏对儿童最重要的实质意义是，游戏适合孩童发展，提起孩子的学习动机及兴趣；游戏能促进儿童体能.感觉.动作.智力.认知等发展；游戏的发展程度与语言发展程度有密切的关联，透过游戏可增强语言沟通能力；藉由游戏的情境及过程，儿童学习社会角色．社交行为及规则并遵守之；孩童经常透过游戏澄清消化成长困难的经验, 调节情绪，儿童在游戏中很快乐地探索环境中的人事物，并在这探索的过程中，按照自己的意思积极地以替代性的结果面对.消化.接纳.解决现实生活中无法改变的难题，提升自我价值，维持自我的影响力与外在世界的影响力的平衡，建构成长正向的经验及历程 (Oerter 1993, 1996)。

　　游戏对儿童发展有正面的影响力可从以下几方面看出：

　　1. 情境: 儿童在游戏情境中情绪常是正面的。

　　2. 动机: 游戏源自于儿童内在动机 (intrinsic motivation)。

　　3. 注意力: 在游戏过程中儿童经常可以长时间全神贯注。

　　4. 能力学习: 儿童常是藉由游戏的情境，透过自我的摸索.模仿或顺应同侪或大人的引导，超越自己能力并建立新能力。

　　5. 动作: 在游戏时儿童运用运动部位及方法做出不同姿势。

　　6. 认知: 发现事物的逻辑.因果关联.空间相关位置.工具的用途.解决问题的方法。

　　7. 社交: 认识学习别人的重要性.各种人际互动方式.了解界限跟期待。

　　8. 沟通与语言: 建立与他人双向轮替互动.模仿别人的声音.了解声音的意义.尝试使用声音表情及肢体动作表达意图 (Linder 1994)。

　　三. 自闭症儿童的游戏行为及游戏发展

　　不论是文献记载或是实际与自闭症儿童接触，都能观察到自闭症儿童特殊的游戏行为及其游戏发展如: 由于先天性的障碍，自闭儿在两岁前，似乎无法像一般的小孩一样，藉由正常的游戏行为从环境中收集各种不同促进发展的经验；自闭儿的行为看似缺乏游戏的动机，自闭儿对极少数物品产生兴趣,，能引起他们兴趣的事物非常稀少，他们对有兴趣的事物所表现出来的行为又很怪异且狭隘，多属脱离现实单调机械式的反复行为，没经过教导，他们自己似乎无法了解周遭事物的关联性等等(Jarrold, Boucher & Smith 1993, Tiegerman & Primavera 1981)。

　　四. 自闭症游戏训练的理论假设

　　自闭症儿童游戏训练的模式是由荷兰 Leiden 大学特殊教育系的系主任Van Berckelaer-Onnes (1990)提出，此训练方法顾及自闭儿感官.认知.社交等特性，结构化安排环境及刺激，根据一般儿童两岁前游戏发展的步骤: 玩弄操作性游戏(manipulative play)，合并性游戏(combinatory play)，功能性游戏(functional play)，象征性游戏 (symbolic/pretend play) (Ungerer & Sigman 1981)。根据上述文献研究报告，大多数自闭儿对物品最常表现玩弄操作式的游戏方式，偶而有合并性及功能性的游戏行为出现，前三项游戏发展都非常有限但是自闭儿极少发展象征性游戏行为，无法帮助自闭儿晋升至象征性的游戏阶段，而象征性游戏能力的发展与语言沟通能力的发展有直接的关系 (DesLauriers 1978, Ungerer & Sigman 1981)在自闭症患者经常出现语言沟通.认知及社交的问题。如果在训练的过程能有系统有组织地鹰架自闭儿经历一般游戏的学习过程，减低重复强迫性行为，扩展对每件物品游戏的方式，将可帮助自闭儿发展抽象或象征性能力，并藉此增强自闭儿的想象、沟通及社交能力，提高注意力，养成专心上课及专心做功课的行为，为以后学校教育作准备。

　　五. 论文主旨

　　本论文介绍此游戏训练的方法，以一个自闭儿个案为例，证实此训练方式对自闭症儿童早期疗育有正面的意义，也探讨它对其他障碍类别的可能性；此训练模式用在早期疗育有两种服务方式: 到宅服务 (Home Training)，或是以中心为本位的疗育服务，容易学习及操作运用，对台湾早期疗育的发展将会有所帮助。

　　六. 自闭症儿童游戏训练流程

　　包括前测及后测共23次(如以下条列所示)，每周施行两次，共约需12周，每次约20-30分钟。前后测使用相同玩具及施测方式，只提供孩子玩具让他自由发挥，为要测出孩子真正的游戏程度。之后由玩弄操作性游戏循序渐进训练自闭儿的游戏行为，每次重复使用上次训练的东西并加上新的玩具。玩具的选择考虑安全性及孩童的年龄能力及训练的内容。训练时孩童坐在桌子前，老师每次只给一样玩具在桌子上，先看孩童如何玩，再进入与孩子共同玩这玩具的互动。

　　1. 前测诊断(14件物品)

　　2. 玩弄操作性游戏训练A(12件物品)

　　3. 玩弄操作性游戏训练A(12件物品)+B(12件物品)

　　4. 玩弄操作性游戏训练B(12件物品)+C(12件物品)

　　5. 玩弄操作性游戏训练C(12件物品)+D(12件物品)

　　6. 玩弄操作性游戏D(12件物品)+合并性游戏E(7组合)

　　7. 合并性游戏E(7组合)+合并性游戏F(7组合)

　　8. 合并性游戏F(7组合)+合并性游戏G(7组合)

　　9. 合并性游戏G(7组合)+合并性游戏H(7组合)

　　10.合并性游戏H(7组合)+合并性游戏I(7组合)

　　11.合并性游戏I(7组合)+合并性游戏J(7组合)

　　12.合并性游戏J(7组合)+合并性游戏K(7组合)

　　13.合并性游戏K(7组合)+合并性游戏L(7组合)

　　14.合并性游戏L(7组合)+功能性游戏M(6件物品)

　　15.功能性游戏M(6件物品)+功能性游戏N(6件物品)

　　16.功能性游戏N(6件物品)+功能性游戏O(7件物品)

　　17.功能性游戏O(7件物品)+功能性游戏P(6件物品)

　　18.功能性游戏P(6件物品)+功能性游戏Q(6件物品)

　　19.功能性游戏Q(6件物品)+功能性游戏R(7件物品)

　　20.功能性游戏R(7件物品)+功能性游戏S(6件物品)

　　21.功能性游戏S(6件物品)+象征性游戏T(7件物品)

　　22.象征性游戏T(7件物品)+象征性游戏U(5件物品)

　　23.后测诊断(14件物品)

　　七. 自闭儿游戏训练效能研究流程

　　参与训练的有两名训练者，训练对象是一名6岁自闭症男孩，活泼可爱，单亲家庭与母亲住，南斯拉夫哥罗西亚人，会用德语表达，但有限制，有重复别人的话及对特定物品的固着性及固定玩法，注意力差时他们有稳定情绪的功能，会与人做目光接触，会要求身体接触，对填充玩具洋娃娃没兴趣，能很专心并还能注意到周围的动静，很快了解要求并做反应，很好的精细动作。

　　诊断时做了前测，使用十三件物品。在训练时，做五次玩弄操作性游戏训练，每次使用六样物品，其中三样重复使用；玩弄操作性游戏过渡到合并性游戏一次，使用七件物品；合并性游戏共做五次，第一.二次使用四组物品，其中两组重复使用，第三.四次使用四组物品，其中只有一组重复，第五次使用五组物品；合并性游戏过渡到功能性游戏做一次，使用七组物品。训练因放暑假的关系在此中断，共13次每次20分钟。

　　八. 效能检验的方法

　　使用评量表评量诊断时十三件物品游戏行为，用随机方法抽取十五件训练时使用的物品，并用自订的行为观察评量表评量分析个案在诊断时与训练时的游戏行为，比较两个结果。

　　九. 结果

　　在社交行为方面，个案与训练者的目光的接触增加并延长，跟训练者一起玩的次数增加，不过大多数时间还是自己玩。个案自己发起并玩到最后的玩法数量增加，游戏长度、程度及多样性都增强。个案自己发起但在协助下继续玩，在诊断时没出现，但在训练时出现三次。在诊断和训练时都出现类似比率的反复行为(Stereotypies) (2次跟4次)，这似乎跟孩子对物品的熟悉度及喜爱的程度有关：熟悉度喜爱程度越低，反复性行为越容易出现。在训练时孩子明显表现学习行为，这表现在大幅度模仿或改变训练者的玩法。工作的专心度增强，学习的行为也改善: 较少分心或转移注意力到别的地方，较少突然终止游戏离开座位，也较常回到座位后又继续游戏。语言表达增强许多，较常较多讲出物品名称，描述物品结构性质，一边做一边叙述或评论游戏行为动作，讲述和该物品曾经有的经验或提问题，不清楚的口语表达也增加，清楚但与情境不符的话减少，甚至肢体语言的表达也大幅增加。

　　十. 讨论

　　这男孩可算是高功能自闭症孩子，自闭倾向不是很严重，个性特质又爱表达，爱与人接触，所以能有很好的训练结果。此训练方式再次验证自闭症个人辅导的需要及成效。此训练容易学习及操作可一人胜任，评量方式容易，可应用在家庭、医院及学校教育。自闭症算是一种严重的障碍，这一训练方式对自闭儿有效，对其他障碍类别应该也有帮助，它的疗效用在其它障碍类别需要其它的研究来验证。本游戏训练着重在建立发展年纪较小的自闭儿童基本的游戏行为与能力，没有顾虑到自闭症儿童在团体中的游戏行为及能力，这一行为是属于后期游戏发展，透过整合性的游戏团体对大班以上的孩童将是一种很好的补充。训练时有固定的场所及人员，类化的问题会是本训练的限制，但是类化问题可以透过不同情境不同照顾者如家长、治疗师或学校老师的密切沟通与合作来突破。

　　参考书目:

　　DesLauriers, A.M.(1978). Play, Symbols, and the Development of Language. In Rutter M. & E. Schopler: Autism. A Reappraisal of Concepts and Treatment. New York, London: Plenum, Chapter 21.

　　Jarrold, C., Boucher, J. & Smith, P. (1993). Symbolic Play in Autism: A Review. Journal of Autism and Development Disorders, Vol 23(2), 281-307.

　　Linder, T. (1994). The Role of Play in Early Childhood Special Education. In P. L. Safford, B. Spodek & O. A. Saracho, Early childhood special education. Chapter 4.

　　Oerter, R. (1993). Psychologie des Spiels. Ein handlungstheoretischer Ansatz. Muenchen: Wuintessenz.

　　Oerter, R. (1996). Early Childhood Intervention through Play. In M. Brambring, H. Rauh, A. Beelmann (Eds.): Early childhood intervention: Theory, Evaluation and Practice. Berlin: Gruyter. Pp. 473-487.

　　Tiegerman,E. & Primavera L.(1981). Object manipulation: An Interactional Strategy with Autistic Children. Journal of Autism and Development Disorders. Vol. 11(4), 427-438.

　　Ungerer, J.A. & Sigman, M. (1981). Symbolic Play and Language Comprehension. Journal of the American Academy of Child Psychiatry, 20, 318-337.

　　Van Berckelaer-Onnes, I.A. (1994). Play Training for Autistic Children. In J. Hellendoorn, R. van der Kooij & B. Sutton-Smith (Eds.), Play and Intervention. Albany: State University of New York.