与孩子共同建立人生值得回味的事，医师谈行为治疗！

孩子有些行为不恰当，怎么办？一般父母会告诉孩子这些行为是不对的不好的，如果再做，可能会得到什么样的后果，或是什么样的惩罚。对于幼儿园、小学年纪的孩子，不够清楚的规则，不够一致的父母态度，不够明确的奖惩项目，都是造成所谓以「行为治疗－正面增强孩子行为」失败的原因。让我们先明白一套比较完整的行为治疗契约是如何产生。

一、观察与记录：
首先得了解孩子犯下此件错误是每周几次？每次在什么环境下产生？大概持续了多久？又是在什么状况下消失？自己定下欲实施的期限。

二、决定基本行为标准：
有了孩子不恰当的行为记录后，需与孩子讨论行为契约内容，探询孩子对于过去不恰当行为的解释及是否愿意了解或配合改变其行为的契约；并且告知若要改变，则会以多少次做为奖励及约束的基准，正确且洽当行为是什么？例如：改变做功课时，会偷打电玩的行为。

说明应为「每天做功课，功课写完前不可以打电动玩具，被发现一次，则纪录一个哭脸。没有打电玩，则纪录一个笑脸。一周的哭笑脸可相抵，三个笑脸以上，邮局储金簿多五十元。」来代替「若是你这周都没打电玩，则给你五十元」的笼统奖励。

三、行为契约的执行：
执行之初，基本行为标准仍应需调整，如前例，可能孩子对于做功课时，一下子从可以偶而偷打十几分钟电玩到完全不能打，会产生暂时的不高兴或根本答应的会临时犯规，会和父母起争执或闹情绪；因此，适当的渐进式削减玩电玩的时间及全程参与孩子前几次的做功课时间，会有助于不恰当行为的改变。

孩子确立其参与行为改变的契约动机后，是会和父母完全配合的；并且由孩子自己将哭脸或笑脸划在每周的登记栏中，可更加强孩子本身达成行为改变的意愿。

四、奖惩办法的实现：
孩子奖励需在全家人都在的场合，如周六聚餐或家庭会议时，宣布孩子努力之后的获得，并且需强调全家人都以他的努力为荣，而给予鼓掌或拥抱，及不断地口头赞美。如此，可减少孩子只对实质的礼品或奖励金额的计较，并培养其荣誉心。
给予孩子某些惩罚性剥夺或削减时，需在私下，以较简短的语句，陈述其行为的结果及被剥夺的惩罚事项。例如，「你本周获得一个笑脸、六个哭脸，所以储金簿中，我不会替你再存五十元，你要的铁金刚会延一个星期；但是，我相信你下周会比这周更进步，可不可以告诉我，你这一周做不到的原因？」

以上大致介绍行为治疗的概况，实施起来，也常会有些原因或状况令行为治疗的方式失败，以下提几个常见状况，供大家参考。

一、父母期望速成的心态：
任何孩子的不恰当的行为均非一朝一夕所造成，等到父母着手企图改变时，相关的客观条件，如果不能改变，做行为治疗也是枉然。而父母因期望太高或求短期见效，进行行为治疗时，似乎均采「严刑重赏」，孩子即使了解自己的行为偏差，并有意愿改变，却因缓冲时间不足，而遭受责罚，这岂不是很不幸的事码？其实，设身处地想想，若是自己，将会给自己多少时间去改变一个缺点或坏习惯，就可大约预估一个行为治疗契约会花多少时间。

二、基本行为标准的不确定：
父母在订定奖励与剥削的行为标准时，常依自己主观设定孩子可以达成的标准，通常都忘了与孩子讨论，或忘了根据行为契约前的平均行为次数来和孩子讨论。与孩子讨论，一方面可更确定那几项行为要列为行为治疗的内容，一方面也可更确立孩子不恰当行为，其自我反省及亲子沟通的机会。更重要的是，孩子可以更清楚地「知道」父母对他的某些行为是不表赞成的，亦可透过此种讨论了解父母的「标准行为」，让双方有交集。

三、奖赏或剥夺时的态度与持续力：
公开的责罚、非常可能让一个自尊心很强的孩子，从此不再与父母沟通或更加否定自己。「孩子都是向着鼓励方向成长的」，虽是句老话，但却是句真理。另外，行为契约无疾而终，孩子会觉得父母的话不再可相信，下次再与之讨论新的行为规范契约，可行性及孩子的动机都会打折扣，开始行为契约有宣告，结束时亦有宣告，父母与孩子共同完成某种事，岂非一件人生值得回味的事码？

﹝个案说明﹞

一、求助缘起：
小雯是个五岁，活泼、有着明亮大眼睛的小女孩，但是由于她常咬指甲、当众抠鼻子及说话不看对方，父母亲打也打了，骂也骂了，好话常说，好礼常送，依然无法改变这样一个本来令人喜欢，后来令人难堪的可爱小女孩「不可爱」的行为，所以到基金会来寻求协助。

二、会谈观察：
初次与小雯见面，本来腼腆的举止，很快在介绍基金会的游戏室之后，与治疗者快乐地聊起有关家中的一切，如：「爸爸早上会去溜鸟，不理会自己，也不理会妈妈；妈妈每次都在忙着批发东西，只会叫我自己去玩；我还是很喜欢和爸妈到郊外去，像动物园啦！」

三、问题分析及治疗：
第二次见面，开始与父母聊到他们所认为的「为什么小孩会有咬指甲、当众抠鼻子及不正眼看人说话的现象？」，排除病态强迫性的因素及渴望吸引父母注意的原因，决定重新再和孩子讨论父母本身与孩子对问题行为的认知程度，小雯十分清晰地告诉治疗者，自己也不太清楚为何会有咬指甲的行为，但每次发生都与父母吵架有关，逐渐地，有时自己心情不好，也会不自主地想咬指甲。

当众抠鼻子的行为，小雯亦觉得找不到什么原因，因会痒而就会想抠它。而说话时，不会看着别人是因为觉得一直看着人是很奇怪的事。了解了小雯的想法及认知程度，便与父母约定先行记录以上三项事情，小雯每周发生的次数，每次持续的时间。

第三次见面，治疗者与父母共同和小雯讨论行为契约的订定，小雯在会谈室中，显得较为紧张，表示可配合父母订定的次数及行为标准，会很热烈地讨论奖励的部份而回避剥夺处理的事情。父亲表示只要做得到，一切均可商量，母亲则担心没有人可以监督孩子的行为，由个案自己贴笑脸及哭脸可能不准确，希望父亲扮演监督者的角色，由于父母双方对于行为标准、奖惩原则及次数和监督记录者等问题的意见较不一致，治疗者决定再延续一周的观察与记录，并且邀请同住的外公、外婆一起加入标准行为的讨论及执行行为契约的协助者。

第四次见面，父母亲已决定了大致的行为规范，即每天只要咬指甲、抠鼻子、不正眼看人的次数，任何一项小于十次，则可各记笑脸一个于当天的日历上。大于十五次，则记哭脸。同时也选择了早上刷牙三分钟，收拾玩具，帮妈妈摆碗筷三项为同时有哭笑脸奖励的对象，一起列入评定的范围（以上三项，小雯较易达成）。并且由小雯、外公、外婆及父母共同为监督记录者，每天晚上九点上床时开始讨论及画下当天的哭笑脸，若当周有十五个以上的笑脸，则小雯可多五十元的零用金，以买她所希望的东西。

四、治疗结果：
第五到第十次见面，重新订定评定的项目（较易达成的三项已逐渐删去）及修改奖励的标准次数，小雯大致上可以正眼与人谈话、不抠鼻子，虽然每天仍有四次左右的咬指甲，但时间较短，且会在别人一提醒时即不咬，因父母觉得还满意，于第十次约谈后做短暂结束。