儿童广泛发育障碍PDD共病研究进展

　　广泛性发育障碍是一组起病于婴幼儿时期的全面性精神发育障碍。该类障碍病因尚未明确,主要表现为社会交往障碍、沟通模式异常、兴趣与活动内容的局限、刻板与重复，主要包括四个亚类:儿童孤独症、Asperger综合征、Rett综合征、童年瓦解性精神障碍。目前有关Rett综合征、童年瓦解性精神障碍的共病研究甚少,有关Asperger综合征的共病研究也较少,故本文主要对儿童孤独症的共病研究进行回顾。这些回顾将有助于全面深入的了解儿童孤独症,并有助于儿童孤独症的病因探讨和全面治疗。

　　一、精神发育迟滞精神发育迟滞是儿童孤独症共患病中最为常见的一种。约75%的孤独症患者伴有精神发育迟滞,19.8%的精神发育迟滞患者患孤独症谱系障碍,89%-11.7%的精神发育迟滞患者患儿童孤独症。儿童孤独症与精神发育迟滞之所以同病率较高,原因在于两种障碍均与脑器质性因素有关,同时,儿童孤独症尚伴有各种涉及精神发育迟滞的综合征和神经系统疾病,其中包括脆性X综合征、21 三体综合征、结节性硬化症等等。1.脆性X综合征脆性X综合征是精神发育迟滞的一个非常重要的病因,同时,也是近十余年来,被认为与儿童孤独症联系较为密切的一个疾病。无论男性或女性脆性X阳性患者,均有较对照组明显多的孤独症行为。既往研究表明,5-25% 的孤独症患者伴有脆性X综合征；20%的脆性X综合征男性患者患孤独障碍,另外 20%的脆性X综合征男性患者3岁前曾符合孤独障碍的诊断标准。Fisch-GS总结回顾了既往研究,发现在儿童孤独症组和精神发育迟滞组中,脆性X综合征的发生率无显着差异(分别为5.4%和5.5%) 。以上研究结果,部分提示脆性X综合征与儿童孤独症有特殊关系,脆性X可能是儿童孤独症的一个病因。部分则提示脆性X综合征与儿童孤独症无特殊关系,脆性X与儿童孤独症的共存只是反映了脆性X与孤独症经常伴有的精神发育迟滞的关系。目前,随着DNA检测技术的发展,脆性X智力低下1(FMR-1)基因已被检出,并定位于Xq27.3。目前较为一致的研究结果为在孤独症患者中,有Xq27.3改变的不足5%。因此,有学者提出虽然部分孤独症患者伴有脆性X,但脆性X与儿童孤独症并无病因学方面的特殊联系。2.21三体综合征21 三体综合征是精神发育迟滞最常见的染色体病因,与儿童孤独症也存在一定联系。已有研究报道,1.7%的孤独症患儿患21三体综合征,至少7%的21三体综合征患儿患孤独症谱系障碍。因此,对于与其他21三体综合征患儿表现不同的21三体综合征患儿,交往、语言、交流等方面的全面评定非常重要。儿童孤独症与21三体综合征为何共存?目前原因尚不清楚。有研究表明伴有孤独症的21三体综合征患儿的一级亲属符合孤独症广泛表型的比率明显高于不伴孤独症的21三体综合征患儿的一级亲属。因此有学者提出,即使在一些已知病因的医学情况下,孤独症特异的遗传因素仍然可能非常重要。3.结节性硬化症 结节性硬化症是多年来研究一致公认与儿童孤独症密切相关的一种疾病,也是儿童孤独症神经系统共患病中较为常见的一种。约1-4%的孤独症患者及8-14%的伴有癫痫的孤独症患者患结节性硬化症。而在结节性硬化症患者中,25%伴孤独症,40-45%符合孤独症或广泛发育障碍的诊断标准。在伴有结节性硬化症的孤独症患者中,重复性仪式较不伴结节性硬化症的孤独症患者少。目前已有研究报道精神发育迟滞、癫痫(特别是婴儿痉挛)是结节性硬化症患者发生孤独症或广泛发育障碍的重要危险因素。还有研究表明在结节性硬化症患者中,孤独症谱系障碍的发生与颞叶皮层的结节有关。但是,颞叶结节只是孤独症谱系障碍发生的必要条件,而非充分条件。而且颞叶特殊部位(颞上回和右颞叶)的结节,并不能决定患者是否发生孤独症谱系障碍。当结节性硬化症患者存在颞叶结节,并有与之相联系的颞叶癫痫样放电及早发持续痉挛样发作时,孤独症谱系障碍的发生风险则相当高。还有学者利用PET对合并孤独症的结节性硬化症患者的皮层和皮层下功能进行了研究,发现：患者双侧颞横回葡萄糖代谢减低,双侧深部小脑核葡萄糖代谢增加,双侧尾状核AMT摄取增加；婴儿痉挛史、颞横回葡萄糖代谢减低与交流障碍明显相关,深部小脑核葡萄糖代谢增加、尾状核AMT摄取增加与刻板行为和社交障碍明显相关。因此提示在结节性硬化症患者中,早发的癫痫和颞叶皮层的功能不足可能与交流障碍相关,而皮层下环路的功能失调可能与刻板行为及社交障碍相关。关于结节性硬化症与儿童孤独症共病的原因,目前尚未研究清楚。可能是结节性硬化症基因直接影响的结果,也可能是在与孤独症发生有关的脑组织部位的神经元,在其发育的关键阶段,结节性硬化症基因发生突变所导致的结果。4.其它神经皮肤综合征神经纤维瘤病也是儿童孤独症的神经系统共患病之一。有报道,0.6%的孤独症患儿患有该疾病。但是,儿童孤独症和神经纤维瘤病的共病情况还有待于进一步研究探讨。还有研究报道,部分孤独症患者伴有伊滕黑色素减少症,10%伊滕黑色素减少症患者有显着的孤独症特征。5.Angelman综合征1996年,Steffenburg-S等对49,000名6-13岁儿童进行调查,确诊4名Angelman综合征患儿,其中2名患儿存在15q11-13的微小缺失,所有4名Angelman综合征患儿均符合孤独障碍的诊断标准。因此,对于同时患孤独症、严重精神发育迟滞、癫痫的患儿,应考虑到Angelman综合征的诊断。6.其他综合征和染色体异常既往研究尚有Rubinstein-Taybi综合征、Mobius综合征、Kluver-Bucy综合征、RSH/Smith Lemli-Opitz综合征、Myhre综合症、Noonan综合征、Inv dup[15]综合症、18号染色体异常、 46,X,t(X;8)(p22.13;q22.1)、部分15三体、17三体镶嵌型、环形22染色体、环形X Turner综合征、XXY 综合征、维生素B6缺乏等伴有孤独症的个案报道。虽然上述疾病与孤独症的共病情况均有待于进一步研究,但这些报道可能有助于孤独症的病因研究和探讨。

　　二、注意缺陷与多动障碍注意缺陷与过度活动虽然较常见于儿童孤独症,但是,有关如何在孤独症儿童中诊断注意缺陷与多动障碍及两种障碍的共病情况的研究非常少。目前,尚无文献报道注意缺陷与多动障碍在孤独症儿童中的发生率。1999年Clark-T等报道65-80%的注意缺陷与多动障碍儿童的父母报告他们的孩子在社会交互作用(特别是在移情和伙伴关系方面)和交流方面(特别是在想象力、非言语交流、维持谈话方面)存在明显困难。注意缺陷与多动障碍和儿童孤独症之所以共存,可能由于两种障碍存在一些共同的病因基础,如:有研究报道两组患儿均存在尿PEA 水平的明显降低；还有研究表明脂肪酸和膜磷脂代谢的异常在很多发育性障碍和精神障碍的发病中起了一定作用,多动症、阅读障碍、孤独症等可能都归属于磷脂谱系障碍。

　　三、抽动障碍抽动障碍是儿童孤独症共患病中研究较多的一种。有研究报道6.5-8.1%的孤独症患儿患抽动秽语综合症:17%的抽动秽语综合症患儿符合DSM-IV孤独障碍诊断标准中3条或3条以上症状条目。还有研究报道了12例伴有可逆的孤独症行为的早发抽动秽语综合症男性患儿。这些患儿有正常的娃振、分娩和1 岁前发育史,1-2岁时开始出现各种能力的倒退和孤独症行为,同时或稍后出现多种简单或复杂的发声和运动抽动,其父母也大多有抽动障碍的历史，经过教育指导等干预,患儿发育逐渐恢复正常,达到正常或边缘智力水平,孤独症行为也逐渐消失,但抽动症状仍持续存在,并符合抽动秽语综合症的诊断。儿童孤独症与抽动秽语综合症共病的原因尚不清,家族史调查表明孤独症患儿的抽动症状与遗传因素有关。

　　四、强迫症状及强迫症强迫症状在孤独症儿童中并不少见,但目前尚缺乏强迫症状或强迫症在孤独症儿童中发生率的报道。有报道20%的强迫症患者存在儿童孤独症特点,而且具有儿童孤独症特点的患者更多地符合焦虑性人格障碍和偏执性人格障碍的诊断。因此作者提出强迫症经常与高功能孤独症和Asperger综合征相关。还有研究报道重复行为得分高的孤独症患儿,其父母存在强迫特征和强迫症的比率明显高于重复行为得分低的患儿；兴趣狭窄和仪式行为得分高的孤独症患儿,其父母患强迫症的比率明显高于兴趣狭窄和仪式行为得分低的患儿。这些结果都说明儿童孤独症和强迫症之间可能存在一定联系,而且这些结果都将有助于遗传学方面的研究探讨。还有学者对儿童孤独症的重复行为和强迫症的强迫行为进行了比较研究,发现两组间存在显着的不同。儿童孤独症与强迫症为何共存?目前尚有待于进一步研究和探讨。

　　五、情感障碍目前有研究报道高功能孤独症患者出现焦虑和心境问题的风险明显高于普通人群,但有关情感障碍与儿童孤独症共病情况的研究较少,也缺乏两者间同病率的报道。1994年Lainhart-JE曾对已发表的17例伴有情感障碍的孤独症或孤独症样障碍患者进行了回顾,发现：一半患者为女性,所有患者均伴有精神发育迟滞,35%的患者在儿童期即开始有情感障碍的发作,50%有家族史资料的患者有情感障碍和自杀的家族史。患者很少能报告出心境等方面的变化,诊断均基于他人对患者的观察。因此在孤独症患者中,情感障碍的诊断常常存在很大困难。还有研究报道在孤独症患者的一级亲属中,37.5%患重性抑郁,20.2% 患社交恐怖症,这些均明显高于结节性硬化症、癫痫或21三体综合征患者的一级亲属。而且,在孤独症患者的患重性抑郁的一级亲属中,64%首次发作于患儿出生之前,社交恐怖症则均起病于患儿出生之前。伴有抑郁的孤独症患儿较不伴抑郁的孤独症患儿有明显多的抑郁家族史。这些研究结果均提示在孤独症患者的抑郁发生中,生物学因素可能起了一定作用,面且在某些病例中，孤独症谱系障碍可能与双相情感障碍存在一定病因学方面的关系。但此方面有待于进一步研究探讨。2000年Nasr-A等报道了一对表现为严重精神发育迟滞、孤独症、情感障碍的单卵双生子,他们均有第4和第12对染色体(q21.3；q15)的平衡移位,其母也存在同样移位,表现为严重的产后抑郁。Kerbeshian-J等尚报道了4例儿童孤独症、抽动秽语综合症、双相情感障碍共患的病例,其中3例上述疾病同时存在。发生顺序为孤独症、抽动秽语综合症、双相情感障碍。三者的共存超出了预期的水平,因此提示三者间可能存在共同的致病因素。

　　六、妄想、障碍及精神分裂症有研究提示精神分裂症患儿在早期常有孤独症谱系障碍,但在孤独症患者中很少伴发妄想障碍及精神分裂症。目前,只有孤独症伴发妄想障碍及精神分裂症的个案报道,笔者所在单位,也曾有2名孤独症患儿被诊断为精神分裂症,但缺乏两种障碍的同病率的报道。2000年Odwyer-JM回顾分析了精神分裂症和孤独症共病的文献,结论为：两种障碍存在一些共同的症状,病因上也存在一些共同的因素,但这两种障碍是两个明显不同的疾病。还有研究提示,孤独症儿童的母亲有更多的患分裂情感障碍的倾向。

　　七、紧张症紧张症曾被认为仅存在于精神分裂症,现则认为与多种疾病有关。儿童孤独症也存在部分紧张症症状,如：缄默、模仿言语、刻板言语和行为等,但此方面有待于进一步研究探讨。

　　八、创伤后应激障碍1993年Cook-EHjr等报道了一例在住宿学校进行治疗的孤独症患儿,因工作人员的躯体虐待而出现闪田等症状,并被诊断为创伤后应激障碍。此报道提示,在孤独症患儿中,同样可以发生创伤后应激障碍。尤其对于有躯体虐待和性虐待的孤独症患儿,创伤后应激障碍更应予以考虑。但目前尚缺乏两者间共病情况的研究报道。

　　九、神经性厌食症1996年Fisman-S等报道了一例同时患神经性厌食症的高功能、成年早期的女性孤独症患者。1999 年Nilsson-EW等对神经性厌食症患者进行了随访,发现神经性厌食症中有一个亚组表现为孤独症谱系障碍(孤独症和Asperger综合征),而且这组患者预后较差。因此,作者提出五羟色氨递质系统调节失调可能是这两种障碍共同发生的基础。之后,又有研究对孤独症和低体重是否存在真正关系进行了探讨, 发现28%的孤独症男性患者存在标准体重指数的异常,但无一例符合神经性厌食症的诊断标准。尽管低体重常见于男性孤独症或Asperger综合征患者,但这种联系并不一致,而且部分原因是由于多动所引起的。因此,有学者提出孤独症和神经性厌食症的共存可能只是偶然现象,此方面有待于进一步研究探讨。

　　十、性心理障碍1997年Landen-M;Rasmussen-P报道了一名患易性癖的高功能孤独症女孩。但儿童孤独症和易性癖两者间的关系尚不清 , 有待于进一步研究探讨。

　　十一、睡眠障碍孤独症患儿常常伴有睡眠障碍,但是由于其他严重症状的存在,孤独症患儿的睡眠障碍常常被忽视。1995年Richdale-AL对孤独症患儿的睡眠、觉醒节律进行了研究，提出在儿童成长的部分阶段,特别是在8岁以下,大多数孤独症患儿伴有睡眠方面的问题。这些问题包括：睡眠潜伏期延长、夜醒时间长、夜间睡眠时间短、早醒等,而且许多患儿的这些症状都较严重。这些问题对于孤独症患儿来说可能具有一定的特异性。孤独症患儿之所以在童年早期易于出现睡眠问题,可能与孤独症儿童严重的社交困难和继之出现的不能利用社交线索去调整他们的睡眠、觉醒节律有关。而大年龄和较高智商的孤独症患儿的持续的睡眠困难则可能与焦虑等因素有关。2000年Elia-M等比较了男性孤独症患儿、伴有精神发育迟滞的脆性X综合征患儿及年龄、性别相匹配的正常对照,发现:三组间快眼动睡眠无明显差异；孤独症组的卧床时间、睡眠周期时间、总的睡眠时间明显低于正常对照组,睡眠肌阵挛也明显多于正常对照组；孤独症组睡眠周期值、第一个快眼动睡眠潜伏期、睡眠第一个时相所占百分数均低于伴有精神发育迟滞的脆性X综合症组；知觉和手眼协调与卧床时间、睡眠潜伏期、时相的转变、第一个快眼动睡眠潜伏期、睡眠以后的觉醒等睡眠参数明显相关；儿童孤独症评定量表(CARS)中视觉反应和非言语交流分与睡眠周期时间、睡眠后的觉醒等睡眠参数也明显相关。以上结果提示：孤独症患儿的睡眠模式不同于伴有精神发育迟滞的脆性X综合征患儿和正常儿童,而且孤独症患儿的部分睡眠参数与孤独症的部分症状和部分心理指标有关。

　　十二、各种躯体疾病或躯体方面的异常1.癫痫儿童孤独症与癫痫的同病率较高。已有研究报道4-42%的孤独症患者伴有癫痫,6.7%的孤独症患者存在脑电图发作性异常、但无癫痫发作,12岁以后癫痫开始发作者占66.7%,部分性发作最常见,为 65.2%。孤独症的严重程度与癫痫发生倾向的严重性无关,女性孤独症患者较男性患者更易患癫痫，另有研究报道癫痫发作的高峰时间为青春期前,46%为精神运动性发作,62%为大发作,两者可同时存在,无癫痫组智商较有癫痫组智商明显高。还有研究报道,在精神发育迟滞合并活动性癫痫的学龄儿童中,27%伴有孤独障碍,另外11%伴有孤独症样状态。伴有孤独症和孤独症样状态的患儿中,最常见的癫痫形式是复杂部分性发作、非典型失神发作、肌阵挛发作和强直阵孪发作。儿童孤独症和癫痫的同病率之所以较高,有学者认为与出生前和出生后的器质性因素及脑损伤无关,遗传因素在两种情况的发生中起了重要作用。1999年Barak-Y总结了30年普通人群、孤独症患者的出生情况及病毒性脑炎和脑膜炎的发生情况,发现共患癫痫的孤独症患者的出生季节与病毒性脑膜炎发生的季节相符合,因此提出共患癫痫的孤独症患者与病毒感染有一定关系。对于伴有癫痫的孤独症患儿,抗癫痫治疗非常重要。但对于脑电图有癫痫样异常、但无发作的孤独症谱系障碍患儿,是否进行抗癫痫治疗则需在考虑这种癫痫样放电是否对语言、行为、认知等产生不良影响的基础上予以决定。曾有研究提示在这种癫痫样放电被认为与认知、语言、行为紊乱有关的孤独症谱系障碍亚组中,抗癫痫治疗对认知、语言、行为紊乱起了一定改善作用。但是,这些结果还很初步,有待于进一步研究探讨。2.脑瘫有研究报道,在孤独症患儿中,2.9%伴有脑瘫；而在脑瘫患儿中,10.5%患孤独症谱系障碍。两者的共存与脑器质性因素有关,但也有待于进一步研究探讨。3.感觉系统损害及听力障碍有研究报道,4.6% 的孤独症患儿存在感觉系统的损害。听力障碍虽然是儿童孤独症鉴别诊断中需予考虑的一种疾病,但也曾有听力障碍与儿童孤独症并存的个案报道。如:1996年ThackerAJ等曾报道一例成年男性失聪患者具有一些孤独症的特征。2002 年,Roch-V等又报道了一例听力障碍患儿伴有孤独症。笔者也曾诊断两名伴有孤独症的听力障碍患儿。但听力障碍与儿童孤独症的共患情况有待于进一步研究探讨。4.巨头症目前研究报道在孤独症患儿组及年龄、性别、智商相匹配的其它病因未明的 发育障碍儿童组,巨头仅见于孤独症儿童组。17.3%的孤独症患者伴有巨头症。5.小肠结肠炎2000年,wakefield-AJ 等运用内窥镜和活检等方法对比了有攻击行为和肠道症状的孤独症等发育障碍儿童组(主要为孤独症)和儿科其它发育正常但可能存在肠道炎症的对照组,结果发现在孤独症等发育障碍儿童组中,小肠结肠炎的发生率明显高于对照组。为何孤独症等发育障碍儿童更易患小肠结肠炎?小肠结肠炎在孤独症的发病中起何作用?这些均有待于进一步研究探讨。6.代谢障碍目前研究已发现某些代谢障碍与儿童孤独症存在一定关系,这些代谢障碍包括：苯丙酮尿症、组氨酸血症、腺苷酸琥珀酸裂解酶缺乏、二氢嘧啶脱氯酶缺乏5＇—核苷酸酶超活性、磷酸核糖焦磷酸合成酶缺乏等。尽管这些代谢障碍在孤独症中的准确率尚未得知,但这些障碍在孤独症谱系障碍的发生中可能起着病因学方面的作用。通过治疗,可能有助于孤独症患儿症状的改善。7.过度饮水1999年,Terai-K等报道在孤独症患儿中,烦渴、过多饮水现象明显多于精神发育迟滞组,而且该现象并不是服用精神药物所引起，与家庭等环境因素也无关,因此提出烦渴、过多饮水可能是由于孤独症本身的内在原因所引起。最后值得提出的是,虽然不少孤独症患者伴有其他精神障碍,但是,由于孤独症症状的影响,使得这些患者的症状常常不典型,使诊断存在很大困难,部分孤独症患者所伴有的精神障碍常常难以分类,因此,加强儿童孤独症的共病研究非常重要.