儿童自闭症孤独症的诊断方法

　　自闭症作为一种严重的发展性残障，其流行病发病率在世界许多国家与地区呈发展趋势。对自闭症儿童进行早期评估与诊断具有极其重要的意义。大量研究表明早期发现早期治疗是自闭症孩子康复的最重要条件。但是，儿童自闭症的评估与诊断具有相当的复杂性。正因为此，世界各国的学者在近三四十年来不断地探索自闭症的评估诊断的方法，并发展出相应的工具与量表。令人高兴的是，中国学术界也已经开始注意这一学术与实践的难题。

　　由于自闭症一般表现为儿童发展的迟缓与中断以及与众不同的古怪行为，因而在评估诊断的临床过程中主要使用的是发展心理学的比较方法和对自闭症病理症状观察分析的方法。在此过程中，专业人员要用一些量表作为工具。美国一些研究者根据对一些历史较长规模较大的自闭症诊治中心的调查发现，临床上最常用的量表有美国《精神疾病诊断与统计手册(第四版)》和《国际疾病分类手册(第十版)》中规定的自闭症诊断标准、儿童自闭症测试量表、未蓝德适应能力量表以及国际通用的一些主要的智力量表。本章旨在介绍评述在欧美一些国家常用的自闭症评估诊断的基本方法以及上面提到的量表与工具。此外，著者还将根据中国实际情况，提出一些关于在儿童自闭症评估诊断中的对策与建议。

　　自闭症评估诊断的主要原则及注意事项

　　自闭症是一种发展性残障。对于发展性残障的诊断，传统说来一般包括医学测试和临床观察两种模式。至今为止，学术界尚无能确定自闭症的医学机制。所以，临床观察模式是自闭症诊断的主要方法。当然，对有些孩子也有进行神经科检查的必要，其中包括用EEG,CT,MRI去检查发现可能存在的脑损失和癫痫等。但这些手段的使用主要在于排斥其他疾病的可能，或去发现自闭症的一些并发症。对自闭症本身的评估诊断，至少目前尚不能基于医学测试，而只能有临床观察的方法来解决问题。

　　有一个首先需要搞清楚的问题是，对什么样的孩子应作评估诊断。一般而言，家长或老师如发现孩子有以下的症状就应该引起警觉：叫孩子名字时他没有反应；孩子见人不笑；孩子老喜欢独自相处；孩子在某些方面显得特别“早熟”；孩子不喜欢玩具；孩子常常用脚尖走路；孩子对某些声音或物体出奇地感兴趣；孩子到12个月还不会发声或没牙牙儿语；到12个月还没有手势如指点或挥别；到16个月还不会说单字的话；到24个月还不会说两个字的句子；以及孩子业已习得技能有所倒退或丢失等等。所有这些现象与国际学术界确定的自闭症的主要症状，有某种接近之处。因而需要通过专业人员的评估，来诊断某一孩子是否有自闭症。

　　诊断自闭症要求对孩子作全面性的检查评估。在1970年代和1980年代曾有过关于什么是自闭症的基本问题的争论。但是目前学术界一般都公认，自闭症儿童发展中的问题往往表现在多方面，尽管这些方面的问题有时会在儿童发展的不同阶段有不同的侧重表现。至今为止，自闭症尚无单一完善的诊断方法和工具，故专业人员须对可能患者进行多侧面的评估。这就意味着既要注意孩子可能具有的发展的迟缓，又要注意其发展的异常。同时，评估人员要把孩子在个别领域的功能放到其整体的智力能力中去分析理解。例如孩子的智商水准往往会受到其语言能力与处理人际关系能力的影响和制约。也正因为如此，多专业的合作在自闭症诊断中是至关重要的。诊断小组要有专人负责。其中的心理学者，儿科医生，治疗师等既要各司其职，有须互相合作。

　　诊断自闭症应该从发展学的角度入手。

　　对自闭症儿童的心理学评估测试及常用量表

　　大部分自闭症儿童都有智力能力障碍。心理学测试能通过把某一孩子与其他儿童相比较而对其作出比较客观的评估。心理学测试的具体结果也有助于看出具体的问题所在。所以心理学测试是对自闭症儿童进行评估诊断过程中的重要一环。具体说来心理学评估主要包括智力测试与适应能力测试这两个方面。

　　韦氏智力量表是智力测试的主要工具。韦氏智力量表是由美国的韦克斯勒所编制，之后成为国际通用的智力量表。由于韦氏智力量表的信度效度较好，对自闭症儿童的心理学评估测试时，可能的话应尽量使用韦氏量表。在使用韦氏智力量表时，有一些方法论的问题值得注意，而这些方法论问题在自闭症评估过程中也是适用的。例如，对3岁以上的孩子要根据其年龄选用适当的韦氏量表。对于3岁以下的婴幼儿，则可用贝勒婴幼儿发展量表，但其信度和效度相对较弱。

　　韦氏智力量表是中国心理学家常用的量表。因而，在此不必对它作全面介绍。所需指出的是，在用韦氏智力量表对自闭症儿童进行评估时有一些特殊问题应予注意。例如自闭症儿童在此量表上一般是操作分数高于语言分数。所以取得孩子在韦氏智力量表中的具体部分的分数也许比取其一般智商总分数更有用。还有，在使用标准量表对自闭症儿童作评估时，有时须对测试程序作适当调整以获得符合实际的结果。用实物奖励的方法来取得被评估儿童的配合，就是其中一个例子。

　　在对自闭症孩子进行评估诊断时，除了用智力量表进行智力测试外，通常还需对孩子的适应能力进行评估。在此过程中所需的工具，恐怕是非“未蓝德适应能力量表”莫属。以下就对此量表作一介绍讨论。

　　一、未蓝德适应能力量表概述

　　二、未蓝德量表测试的主要领域及内容

　　三、未蓝德量表测试结果的基本分析方法

　　自闭症的病理学评估测试及常用量表

　　一、儿童自闭症测试量表概述

　　1970年代初期，斯寇布乐及其同事总结了凯那医生关于自闭症的经典性定义和林蓝德自闭症量表的优缺点，发展出了儿童自闭症测试量表的第一个版本。到了1980年代，斯寇布乐及其同事又吸收了当时在自闭症测试时经常使用的鲁特量表和瑞弗佛瑞蒙量表的长处与不足，制订了儿童自闭症测试量表的第二版。自此，这一量表一直沿用至今，成为自闭症评估诊断的主要工具之一。究其原因，不仅因为“儿童自闭症测试量表”信度效度较好，而且它能把弱智与自闭症加以区分，以及能区分轻度自闭症与重度自闭症。从而，这一量表具有极大的实用性。

　　儿童自闭症测试量表对使用人员的要求是，他们须有关于CARS的训练。这种训练既可通过向资深专业人员学习来完成，也可通过阅读材料和观看训练录像等方法来获得。在临床操作中，评估人员应从尽可能多的渠道来获得被评估孩子的有关资料。其中包括直接观察，与家长的谈访，以及各种病历报告等等。在对每一领域进行评估打分时，孩子的年龄及其行为的特点、频率、强度和持续性都是应予考虑的重要因素。

　　二、儿童自闭症测试量表的主要领域及内容

　　儿童自闭症测试量表测试的主要内容包括十五个领域。这十五个领域及其主要功能分别是：

　　第一，与他人关系：孩子在各种环境怎样与人交往。
　　第二，模仿：孩子如何模仿他人的语言和动作。
　　第三，情感反应：孩子对愉快或不快的情形如何反应。
　　第四，肢体动作：孩子如何协调肢体及有无异常动作。
　　第五，使用物体：孩子是否喜欢和如何使用玩具或其他物体o
　　第六，对变化的反应：孩子能否适应环境与活动的变化。
　　第七，视觉反应：孩子在看物体时有无异常的动作或习惯。
　　第八，听觉反应：孩子对人声及其他声音的反应有无异常。
　　第九，味嗅触觉反应：孩子对各种感官性刺激是如何反应的。
　　第十，害怕与紧张：孩子是否太易于害怕或该怕而不怕。
　　第十一，语言交流：评估孩子在语言的使用及其音调节奏等方面的特征。
　　第十二，非语言交流：评估孩子能否用表情手势进行交流。
　　第十三，活动程度：孩子是否过于好动或过于不动。
　　第十四，智力及一致性：智力是否达标或是否有不平衡发展。
　　第十五，总体印象：评估人员对孩子是否有自闭症的印象。

　　在对孩子进行测试时，评估人员根据孩子在每一领域的从正常到极不正常的表现，分别给予从1到4的评分。必要时还可给半分如1．5分或2．5分等。例如，以“与他人关系”这一项目为例，1代表孩子的行为与其年龄相宜，如有点害羞或有时发脾气等。2代表孩子的行为有轻度的不正常，如孩子不愿意与他人有目光接触等。3则代表孩子的行为有中度的不正常，如孩子对他人的存在毫不在意或不要别人碰等。4是代表孩子在这方面的行为严重不正常，如始终把自己封闭起来或对大人的话从没反应，如此等等。

　　三、儿童自闭症测试量表测试结果的基本分析方法

　　使用儿童自闭症测试量表评估的主要过程是由评估人员从观察，访问，及从病史中收集数据，并根据行为的古怪、频率、严重性、持续程度对以上十五个领域的每一领域打分。换句话说，评估人员不仅注意到孩子目前的状况，并且要回顾以前的有关材料。然后，评估人员根据总分作出诊断。总分越高，孩子的自闭症程度越严重。

　　斯寇布乐等还在他们对一千五百多名孩子的测试分析的基础上得出结论：在儿童自闭症测试量表测试得分30以下者，可初步诊断为非自闭症；得分为30到36．5为轻中度自闭症；37到印则为重度自闭症。当然，关于一个孩子的最后诊断，还要考虑到其他种种评估测试的结果。

　　近十年来，又有一些较新的自闭症测试量表面世。其中信度效度较高，实用性较好的，当推美国芝加哥大学精神病学教授洛德及其同事制定的自闭症诊断观察量表(Autism Diagnostic ObservationSchedule-Genteric，ADOS—C)和自闭症诊断访谈量表修订版(Autism Diagnostic Interview-Revised，ADI—R)。这些量表对测试人员的各方面要求特别是临床经验的要求较高。他们均需受到专门的训练并在操作达标后方可实际使用这些量表。另外，有些研究者还开始探讨制订适用于成人的自闭症测试量表。当然，这个问题已超出了本书所能细谈的范围。

　　根据中国的实际情况，在儿童自闭症的评估诊断工作中，可以引进修订和研究制定为自闭症评估诊断所必须的主要量表。同时要培训自闭症评估诊断方面的专门人才。中国大学的心理学系正在向理论与临床结合的方向发展。医学院更是如此。这些单位如能开设一些自闭症诊断治疗中心，则不仅能为大学培养出自闭症诊断和干预的专门人才，而且还能通过各种途径向社区、学校以及家庭辐射和推广。