谈自闭儿之能力衡鉴

2004/8/23 23:09:10 来源:中国孤独症支援网 作者:佚名 字体：大 中 小 发表评论　打印此文

作者：蔡心湄 来源：孤独症(自闭症)康乐园

「衡鉴」一词含有矫治和评估的双重意味，唯有对孩子各项发展层面之能力详加评估，掌握其学习特征后，才能发现问题症结所在，并谋求适当矫治策略介入学习过程，将其能力偏差导正至正常的发展，以收针砭之效。今天我拟从认知发展、沟通表达及人际互动三层面，就教于各位家长，与大家谈谈自闭儿的能力衡鉴。
一、认知发展
在工作上，我习惯采「讯息处理模式」观点来评估孩子的认知能力。「讯息处理模式」将人的学习过程看成是计算机一样，经过「资料输入→侦测→登录→转换→结果输出」的过程，由于设计原理不同，有些计算机擅长处理文字型资料，有些专为读取图像型数据设计，有些甚至可以接受声音资料的输入，处理模式和输出结果间自然也会产生很大的差别。
1. 知觉特征──自闭症儿童在侦测、登录外界刺激的过程中，与一般孩童最大的差异，在于其知觉方式（特别指听觉和视觉系统）过犹不及的现象，导致认知上的缺损，而形成一些偏离常态、自闭的学习特征。自临床经验归纳，我认为可以粗浅地区分为听偏型和视偏型两类孩子。
听偏型的孩子，在讯息处理过程中可能较依赖听觉系统，因此对听觉刺激较敏感，会花费更多的注意力，并且不自觉地忽略视觉刺激或无法有效地处理，导致视而不见的学习偏差。视偏型的孩子，则可能多依赖视觉系统来处理外界刺激，所以对具体的视觉讯息会更注意，而对于转瞬间即逝、没有形体的听觉刺激，可能较难与他人形成交集，因此显得充耳不闻。
不管是任一方面过犹不及的学习偏倚，若未接受适宜的矫治，都将造成自闭症孩子我行我素行为持续的原因。若能事先对孩子的视、听觉系统详细评估，掌握其讯息处理的特质及认知上的缺损，将有助于我们了解其学习困难所在，并在训练上谋求补救措施。因此，矫治的原则便是：促进正常的发展，以其所长弥补不足。
以模仿动作为例，听偏型的孩子在学习过程中往往过度依赖教学者的听觉提示，一旦听觉提示褪去、在全然依靠视觉提示的条件下，如果他没有适时地改变注意力策略或无法有效地处理视觉刺激，就可能产生「心没有在」视而不见的情形；视偏型的孩子在全然依靠听觉提示的条件下，则可能因为不了解教学者的指示或根本对声音无动于衷，而表现得心不在焉。在补救措施方面，我们便可以运用对孩子的知觉特征的了解，在学习过程中操弄视、听觉的提示，加强不足部份的训练，以优点来弥补缺陷。
例如，对于视觉理解力较佳的孩子，以食物、动作、图片等他熟悉的媒介引导学习的较快，也较容易进入状况，但是为了避免在只有听觉提示的条件下充耳不闻的学习偏差，同时也要配合其能力水准，渐进引入听觉提示，提升其不足的能力，才能导正知觉系统间过犹不及的情形。而对于听觉理解能力好、眼睛不看人的孩子，则要慢慢减少声音的提示，训练他们注意图片、手势、文字等视觉上的协助，简而言之，矫治的目标及协助孩子以正确的方式来听、看，促进视、听的正常的发展。
2.顺序概念──指孩子对活动顺序或连续动作串连的方式。有孩子会运用整体的策略去组织、连贯相关的细节，例如：去过一次麦当劳后，他很快就能对快餐店的用餐流程～排队→点餐→找座位→收拾餐盘‥‥‥等连续动作形成一个类似脚本的整体印象，下次到相似的地方用餐时，这个脚本就可以协助他快点进入状况。而有些孩子在认知上却有因难形成这种有效率的脚本，他们对于活动或动作间的串连上是要经由一对一的制约历程建立，例如许多孩子在适应环境之初经常分不清活动的开始和结束，他认定从前门进来是上课，从后门出去是回家，哪一天改变进门的顺序，也许他就要感到混淆了；或有些孩子认定到幼儿园上课就是要带水壶，如果拒绝他或以别种饮料代替，他就认为不是去上学。而此种按部就班连串事情的自动化能力，会直接影响他们日后适应上自我安排和计画生活的能力。即使是那些能够从整体策略对步聚顺序加以把握的孩子，往往也容易因为自闭症单一化的特质使其认定的顺序关连成为一组固定不变的制约关系，变成一套僵化的脚本，导致细节上稍微更动，往往牵一发而动全身，花费太多能量在维持原来的脚本，却不懂得作局部的调整，是他们在适应上常常因为动作串连因难导致混乱的原因。
3.抽象概念──学龄前儿童的抽象概念能力，简单地说就是运用心理图像（mental image）去重现不在当下事物的能力，包括使用图片动作、绘画、语言或文字等媒介来表达具体事物的能力，可说是人类智能发展最重要的转折点。如依照训练进阶安排，可以粗略地区分为以下几个层次：（1）实物与实物分类，知道一样的东西放在一起。（２）图片与实物配对，了解图片中的物品可以代表实际的东西。（３）可以根据物品指定的特征（如：颜色、形状或大小等）单独进行归类。（４）听辨练习，听从指示自二或三种物品中选出正确的项目，能够理解声音之所指的语意关连。（５）物品与物品用途配对。（６）依据交通工具、水果、动物等抽象概念对不同的物品归类。  
二、沟通表达 　　1.接受性语言──即孩子的语言理解能力。想想在日常生活中，一些听从吩咐做事、取物或叫名字的情境，孩子是否皆能立刻反应？亦选择性地只注意某一类刺激？例如，有些孩子你唤他来洗澡、吃饭时，他能很快配合，但是吩咐他作一些不感兴趣的事，就我行我素，需要大人在旁边三催四请，甚至大声吼叫了，才好不容易抬头瞥你一下。如果孩子这类我行我素的特质难见改善，表示其被约束的能力仍待加强，需要再回到以条件交换原则建立学习习惯的阶段，提醒他注意他人的意图，以期培养人际交往中的相互注意能力。另外，教学者也要经常确认孩子是否真地听懂我们的吩咐，抑只是凭借情境中的线索猜测？例如，在客厅中，孩子知道听从指示将电视机打开，偶尔他在有电视的房间（如：卧房或厨房）时，不妨试试再叫他去打开电视机，确定他是不是真地理解这句话的意思。 2.非语言沟通──包括使用手势、文字、图片等媒介来沟通的能力，前提是孩子必须先具备基本的沟通意图。 3.表达性语言──依照矫治训练进阶，大致可分为下面几个的步骤：(1)模仿动作。在学习过程中孩子对视、听提示的反应，应详加分析，掌握学习特征后，再根据避免过犹不及的原则对症下药。即使已经会仿说的孩子，仍要回到这个阶段出发，因为他们很多是依赖听觉的暗示在做动作，对于教学者的动作其实视而不见，表示在沟通情境中与对方形成相互一致的注意力的基础不够。所以模仿动作不仅在训练孩子听、看，同时也是在培养日后人际关系中与他人「跟」的能力，是建立学习习惯适应团体生活的起步，或说是基本的工具。(2)听从指示取物或做事。孩子本身或许缺乏积极的沟通意图，但是至少在被动配合的情况下，要能学习注意对方的意图，慢慢地将我行我素的行为拉到与人关连的事项上。(3)模仿发音。了解以声音沟通的意义，并配合认知上的进展，逐渐能够掌握声音与声音之所指之间的语意关连。(4)模仿说。模仿只是透导孩子使用语言表达的权宜策略，而非语言训练的唯一方法，更重要的是基本上孩子先要有想表达什么的缺求，如果缺乏沟通的动机，说出的话语不过是鹦鹉般依样画葫芦，而不具有沟通的功用。语言的功能不仅于表达的需要、只在有需求时才使用语言来寻求协助，尚包括引起注意、拒绝、回答问话、陈述经验、发问、分享……等，人生本来就是多采多姿、充满各式各样的际遇，这些丰富的生活内涵断不是在模仿对答的学习情境中就可以学会的，临场经验和语言发展研究也一再地告诉我们自闭症孩子自发性表达的语言中，模仿来的语言很少能够持续留住，大部份后来都消褪了，反而是那些源自切身经验、经由自己重组衍生而来的语言，或许琐碎、简单，出乎教学者预料也最切合语意的脉络。是以，孩子的沟通功能在语言尚未出现之前，就应在从小的人际互动中积极去培养，因为它牵涉到沟通动机，是决定未来能否发展出自发性语言的关键因素，而不是等语言出现后再去延伸沟通的功用。这也就是自闭儿的语言训练如此强调前语言沟通架构(prelinguistic communicative)重要性的原因。
三、人际关系 　　1.亲子互动──有些理论认为自闭症孩子不理人是先天的缺陷(social deficit)，我个人倾向认为人际关系上障碍可能是来自认知缺损的影响。从临床经验中常常可以发现如果照顾者主动促进相互呼应的、愉悦的亲子互动，原本无动于衷的孩子慢慢地也可能和母亲发展出正向的依附关系。在社会性增强或活泼快乐的气氛下，眼神接触渐有反应。不良的亲子关系，不但会造成孩子的情绪问题，而且容易使孩子接受新事物时缺乏自信，而压抑自发性。许多学习停滞不前的原因，均来自不当的教养态度，不是家长的管教方式不一致，就是教法太严格、标准过高，忽略孩子的心理需求，而造成情绪问题和行为问题，只要适时地疏通亲子关系，许多阻碍往往迎刃而解。 2.人际互动──自闭症孩子的互动特质主要是单向的，无法站在别人的立场，去考量他人的处境和揣摩他人的心意，并且对于各种活动情境和玩法都有他自己的特殊界定，无法了解别人的情绪感受，也很难根据对方的反应来调整自己的行为。 在评估自闭症儿童的人际互动能力时，我个人习惯从社会互动和认知发展两个角度同时来分析孩子的游玩行为。在社会互动方面，依据孩子的互动方式可分为：(1)无所事事。只看别人玩，但不是十分专注，那一边活动吸引他，他就跑过去看一下。(2)旁观者。专注地看别人玩，自己并不参与。(3)单独玩。(4)平行玩。彼此空间上的距离很靠近，但两人之间没有沟通，也没有关联，各人玩各人的。(5)联合玩。两个人或交换或模仿对方。虽然不见得有感兴趣，看见别人玩什么，也会想去学别人，像个跟屁虫似的。(6)合作玩。与别人合作以达到共同目标，在团体中懂得轮流、分享和交换的概念。在认知发展方面，根据其玩法的认知特质则分为：(1)自我刺激的玩法。玩自己的手指、啃咬积木或摇晃身体‥‥等。(2)功能性玩法。反复地操弄玩具，有时加入一些偶然发现的玩法，使操作变得复杂些。(3)建构性玩法。如玩积木、粘土以建造出物品来。(4)戏剧性玩法。使用一些符号代替实物与动作，玩装扮的游戏。(5)有规则的游戏。
在此架构下，我们可以观察孩子的游玩行为，分析其在社会互动和认知发展上的关联，进而提出最适当的治疗方案。例如，一个终日沉溺于自我刺激玩法的子，在社会互动方面便可轻易地预测他必定是处于无所事事或旁观者的层次，若要协助其提升至单独玩、或平行玩的互动层次，矫治策略首先要改善其玩法的「质」，减少自我刺激行为，诱导其对玩具产生兴趣，并加强操作能力，唯有自发性获得发展后，才能随之带动互动层次的提升。又例如，一个在社会互动方面到达联合玩的互动层次的自闭症孩子，虽然在认知发展方面他并不怎么熟悉想象、装扮的玩法，但是经由联合玩法的互动过程，反而有助于刺激他模仿和别人玩一样的游戏，提升其游玩的认知内涵。所以即使在探讨孩子的人际问题，我们也可以发现和其它发展层面的问题其实是紧密不可分的。
问题讨论：
问：孩子出现自伤行为，如打头，要如何处理？
首先找出孩子发生自伤行为的原因，自伤行为不只打头，还有咬自己的手、撞头（墙）等表现方式，有的孩子生气时会推人、摔东西泄愤，不论何种行为叔生都要找出原因。
1.是为了引起大人的注意力。有些孩子打头后，已习惯大人会去关心阻止，因此产生习惯性的预期，当大人注意时就打得更强烈。对于这种原因的自伤行为要去忽略，当他找不到观众时，自伤行为就会自动减少。
2.是为了表达他生气愤怒。处理方式首先要缓和舒解他的情绪，让他平静下来，再去探讨孩子生气愤怒的原因，如果是我们不了解孩子表达的意思，导致沟通挫折，要用具体的方式协助孩子将意思表达出来，并表示我们愿意与他沟通的诚意。此外，回头省视彼此的亲子关系是不是出了什么问题，家长是否处理不当，或者孩子出现不良行为时才去注意孩子，造成孩子不采取好的方式来与家长沟通，而以不适当的行为来骗取你的心。 3.为了中止他人对其行为的约束。通常这种自伤行为是一种表态，面对这种原因的自伤行为时，要态度保持坚定一致，要求孩子学习接受约束，完成指定的要求，如果要求太高，应适时地降低标准，但态度保持不变，而不处理他的自伤行为，让孩子了解他的自伤行为并不能中止或解除对其的要求。 4.家长对孩子的要求过高，造成孩子的压力，这时家长应检讨自己对孩子的要求是否适当，孩子的能力是否足够能达到要求，所以要了解孩子目前的能力，以做出合适的要求。
问：要孩子学的东西他不学，有兴趣 的东西却一直学，无法制止，要怎么办？
孩子对某些事物非常有兴趣，能主动去学习是一件好事，但过度沉迷以致阻碍其它方面的学习时，可能就易流于固定行为。家长需适时的介入，以其它次要感兴趣的活动转移其兴趣，或交替安排，协助其接受约束，并帮助提升其玩法（由单一化玩法到复杂化）。介入的目的是要避免孩子过度沉迷的行为流于固定行为，并协助帮助孩子学习其它事物，培养孩子学习接受约束，不要有固定性行为，扩展学习经验。
问：要求孩子学习时，用和善的态度孩子不理不睬，只是拿棍子处罚就很听话，对于处罚和和善方式要如何取舍？
本人并不赞成用处罚方式要求孩子听话，因为在恶劣情绪下的学习效果并不久见，且学习结果会和情绪线索形成连结效应，导致很多行为在处罚时才会，只有把情绪带到恶劣不堪时他才肯配合，所以并不符合自发性的教学原则，在处罚情境下的学习效果也很难概化至一般的生活情境。教养的目的是为了协助孩子日后能自动的学习，所以以循循善诱方式鼓励学习的动机才是努力的方向。