游戏与文化介入（Play and Culture Intervention,PCI）

    概论

    每一个婴幼儿不论是出生于何种文化，都能学会当地文化中的语言、风俗、习惯，包括衣食住行育乐与应对进退的内涵与表现方式、各种文物的意义与运用等等；因而能在不同的场所中察言观色，表现出适切的情绪与行为。简言之，人类有一种文化学习的能力。Tomasello,Kruger和Ratener(1993)曾提出文化学习的观点来说明自闭症儿童的问题，他们认为自闭症儿童有困难透过模仿学习（imitative learning）、教学学习（instructed learning）、合作学习（coorperative learning）等方式进行文化学习，笔者认同他们的观点，但加以扩充其内涵，将文化学习的能力扩充至社会性趋向（social orienting）(Mundy,&Burnette,2005)、相互调控（mutual regulation）、意图解读（intention reading）、社会性参照（social referencing）、游戏（play）、分享式注意力（joint attention）、心智理论（theory of mind）、会话（conversation）与叙事（narrating）等与文化学习有关的能力。游戏与文化介入主要的依据就是文化学习的观点。亦即以各种的文化为此一模式的主要介入目标。

    在达成介入目标的做法上，游戏与文化介入模式强调经由游戏与日常生活进行介入，背后的理论是建构理论（constructive theory）与亲验之心（enactive mind）(Volkmar,Paul,Klin,&Cohen,2005)。建构理论强调儿童是内在心智的重新建构进行学习，而不是经由外在的灌输进行学习的，建构理论着重儿童的兴趣与主动学习。而亲验之心则认为一切的认知起源于经验，而经验则来自于个体与环境之间的互动，亲身的经验是我们认知的基础，此种亲身经验也决定了大脑神经系统之间的联结方式，从而影响到认知的运作。而社会认知是认知中的特别形式，它是来自于大量的社会互动，没有社会互动的大量经验，社会认知将被扭曲；由于自闭症儿童的早期社会互动严重不足与失调，因而影响到其大脑社会性神经网络的形成，使得其社会认知与众不同。由于自闭症儿童缺乏大量的社会性经验，因此在社会性情境中，他们所注意的人、事、物往往与众不同，大部份人都会注意到社会性情境中关键性的讯息，例如脸部的表情，而自闭症儿童很可能是注意嘴巴或者物品等非关紧要的社会性讯息，以致影响到他们与人进一步的社会互动。亲验之心强调社会性经验的不可取代性，认为此种社会性经验，不能够透过静态的教学达成，不是单纯口头的或者书面的社交技巧教学就可以达成的，需要亲身经验才可以。游戏与文化介入模式相当认同建构理论与亲验之心的理论，因此特别强调在自然的日常生活中（日常生活中的衣食住行育乐就是日常文化的内涵）进行介入，例如经由吃饭、穿衣、洗澡、聊天、说故事等日常生活中进行文化学习的介入；但在日常生活中进行各种文化学习能力介入时，自闭症儿童可能会有动机、环境过于复杂、注意力不集中、感官调适困难、介入密度不足、学后巩固不佳等各种的问题，因此需要特别透过游戏的设计来强化文化学习。

    以游戏来进行介入，有几个好处：
    第一、游戏中有大量的社会互动，自闭症儿童可以有第一手的社会性经验，符合亲验之心的理论；
    第二、游戏是有趣的，可以提升自闭症儿童的兴趣与主动性；
    第三、游戏中充满各种的假装与角色扮演，对于提升自闭症儿童的想象力与心智理论有帮助；
    第四、游戏中充满各种的变化，对于提升自闭症儿童的弹性与问题解决能力帮助很大；
    第五、在游戏中有许多对话，对于提升自闭症儿童的语言能力有帮助；
    第六、社会性游戏，需要与人合作与协调，有助于发展自闭症儿童的相互调控能力；
    第七、游戏合乎生态效度，每一个一般儿童都会玩游戏，自闭症儿童学会各种游戏的玩法后，有助于他们融入同侪团体。
    最后，游戏可以依据介入目标及儿童的特性量身订做，可以介入各种特定的目标，可以适应各种自闭症儿童的需要。简言之，游戏与日常生活是游戏与文化介入模式的主要介入管道与平台，让自闭症儿童在游戏与日常生活中自然学会各种的文化学习能力。

    实例：

    下文将简单地介绍社会性趋向、社会性参照、分享式注意力三种与文化学习有关的能力内涵，并说明如何经由日常生活与游戏来介入的可能做法：

    一、社会性趋向：
    社会性趋向指的是在自然的情境中趋向各种社会性刺激或讯息的行为倾向，包括对于人的眼神、脸孔、声音、动作、情绪等各式各样的社会性刺激或者信息的自然趋向与响应。以往的研究发现自闭症儿童常对于熟悉的人少有表情、满足于自处、异常的眼神接触、对其他儿童的兴趣有限、社会性微笑有限、动作模仿有限、叫其名字响应不佳、很少看其他人手上所拿的玩具等等都是社会性趋向不佳的现象。

    要介入自闭症儿童的社会性趋向能力，可以有几种不同的做法：
    1. 在日常生活的例行性活动中，藉由中断的做法，诱发自闭症儿童的眼神注视；
    2. 模仿自闭症儿童的自我刺激与重复性的行为；
    3. 感官肢体动作之社会性游戏。

    以下分别加以说明这几种做法——

    说明1：在日常生活中介入

    日常生活中充满许多例行性活动，例如吃饭、洗澡、睡觉等都是儿童很熟悉的例行性活动，儿童可以理解活动发生情境脉络，因此在日常的例行性活动中，突然中断活动的进行，儿童会知道事出异常，可能会透过口语、动作或者眼神注视加以补救，希望活动能持续进行。此时介入者应该要等待孩子反应至少5～10秒，儿童如果没有反应，才能以声音、口语或者动作协助儿童，初期介入时可以儿童的眼神注视为主要的介入目标。例如，在吃饭时，故意不夹菜给自闭症儿童，诱发自闭症儿童的反应，等待自闭症儿童有所动作时，设法吸引他的目光后（可以声音或者动作吸引儿童的目光），才将碗给他或者夹菜给他。除了吃饭外，其他诸如洗澡与散步等日常生活活动都有很多机会可以介入社会性趋向的能力，其中以搞笑最为可行，亦即透过夸张的表情、动作或者声音来吸引儿童，让儿童注视或者接近你，都是很有效的做法。

    说明2：模仿游戏

    最近的研究发现，模仿自闭症儿童可以增进他们对于模仿者的注视或者微笑等社会性趋向的行为，此一做法相当简单，但相当耗费体力。模仿他们时，不要评断他们行为的好坏，所有的自我刺激性行为或者重复性行为都加以模仿；模仿时可以口语描述正在模仿的行为，以强化儿童的注意力。模仿时，放进可以诱发大肢体动作的玩具效果会比较好，但切勿放进儿童高度喜欢的玩具（只要放进中等喜欢的玩具）与复杂度高的玩具，否则儿童可能会过渡着迷于玩具的操弄，而忽视旁边模仿他的人。一旦儿童对于模仿游戏产生兴趣，开始想要与介入者互动时，介入者应自然地响应儿童，并与其互动，不必再模仿他。

    说明3：感官肢体动作之社会性游戏

    自闭症儿童常有感官动作异常的情形，有时是过于敏感，有时是过于迟钝，过于敏感者则要避免强烈的刺激，不然儿童会逃避与人的接触；过于迟钝者则有强烈感官动作刺激上的需求，很适合用来当作介入的媒介。

    以下列出几个常见的游戏作为参考：

    以视觉为主的游戏：
    ◎吹泡泡
    ◎吹气球
    ◎会发出光线的旋转风车

    以前庭觉为主的游戏
    ◎赛跑游戏，如追逐或者骑马游戏
    ◎上上下下游戏
    ◎荡秋千
    ◎跳跃游戏
    ◎摇晃游戏

    以本体觉为主的游戏
    ◎挤压游戏，像是拥抱
    ◎触摸游戏，像是呵痒
    ◎抓握游戏，像是手部挤压、举手击掌、拥抱、拍手
    ◎骑马游戏

    在玩以上的游戏时，如果儿童的功能比较高，直接与儿童玩这些游戏，在儿童玩出兴趣后，中断活动几秒钟，等待儿童以眼神注视你时，再继续玩。如果儿童的功能比较低，则要先建立规律性，再中断游戏活动，其做法如下：例如儿童喜欢前庭刺激，则可以让儿童躺在一块布上，两个大人各抓着布的一头，然后开始摇晃他，每摇两下就停下来，再摇两下再停下来，同时口中说“摇，摇，停。”，以配合摇的规律性，这样重复好几次，一直到大人和小孩都很习惯这样的摇晃频率，然后突然在某一次“停”的时候，完全停下来不动，不再继续摇晃，看看孩子会在提示下注视大人时，大人既要消退提示，让儿童自行注视大人。
    此外，也可以将喜欢前庭刺激的儿童放在大龙球上，往前滚，往后滚，停止，嘴里说着“滚，滚，停。”，其余的做法如上所述。

    二、社会性参照
    社会性参照是一种沟通的过程，指的是当一个人面对一个他无法决定的情境时，会参照他人，从他人身上获得对于情境诠释的讯息，以决定要如何进行下一步行动的能力。一般婴儿约在9个月大时发展出社会参照的能力，此一能力大致上是与分享式注意力及模仿等能力同时期发展出来的。社会性参照可分为：（1）参照物：影响讯息的主题。（2）参照者：被影响的个体。（3）被参照者：影响个体的人。进行社会性参照介入时，大致上可以分为日常生活中介入及游戏中介入二种，分别说明如下：

    1. 日常生活中介入
    在日常生活中，有许多机会进行社会性参照的介入，例如在超市买东西时，可以要儿童帮你拿你想要买的食物。例如要买水果，你站在较远的地方指着某一颗苹果说：“小明，帮妈妈拿这一颗苹果”，此时，小明要看着你指向的那一颗苹果（即参照你），问“是这一颗吗？”，你或者点头或者摇头，进行确认。在餐桌上吃饭时，也可以进行社会性参照的训练，例如儿童要父母帮他夹菜时，大人可以装作不知道要夹哪道菜，要儿童以手指向那道菜时，才夹给他吃，当然可以相反过来，大人要儿童帮忙夹菜，但不要明确说或者指所要吃的菜，待儿童询问时，才指向所要的菜。

    2. 游戏中介入
    有相当多的游戏可以进行社会性参照介入，主要的做法就是要在游戏的过程中制造许多的不确定性，让儿童来参照他人。以下举几个例子来加以说明：
    A. 迷津游戏：以长条纸制作多条分叉路的迷津游戏，将纸卷起来，露出分叉路口，但不能让儿童看到出口，此时，儿童只能看你，指着其中的一个分叉路，问你是要往这边走吗？你可以点头或者摇头来加以确认。此一游戏，可以在一个迷津中制造许多社会性参照的机会，等到儿童会参照你之后，你再与儿童互换角色，由你来走迷津，参照儿童，并由儿童来确认是要往那一条路走。
    B. 玩丢人球的游戏：可以有数人贴站着墙壁，有一个人（下指令者，即被参照者）以眼睛或者以手指向站在墙壁上的某一个人，另一个人（即参照者）则依下指令者的眼神或者手指用球丢向其指定的人；所有的玩者应轮流担任其中不同的角色，学习担任参照者与被参照者的角色。
    C. 猜手中物：可以在右手或者左手中放一个儿童喜欢的物品（但不能让儿童知道东西放在哪一只手），要儿童以手指向某一只手来猜物品放在那一只手，猜时，儿童要参照大人脸部的表情，大人可以用笑脸或者哭脸来让儿童得知物品是放在哪一只手，儿童猜对时，可以采取抱抱他，或者让他玩该物品等不同的方式来鼓励。

    三、分享式注意力
    分享式注意力广义的说是指儿童与其社会伙伴协调彼此视觉性注意力的能力，此一能力包括响应性（responsive）与主动性（initiative）分享式注意力，具体行为包括眼神交替（eye alternating）、手指指示（pointing）、跟随手指指示（following point）、展示（showing）、眼神追视（gaze following）等多种行为。自闭症儿童常常无法与人分享兴趣（例如经由手指指示、给予和展示）、对别人手势的沟通无能回应（例如经由手指指示、给予和展示）、情感与乐趣的分享有限等。这是一个极为重要的介入目标，但对于自闭症儿童来说，是相当不容易达成的介入目标，因为此一能力不会有实质性的好处，只是与人分享所见所闻，因此在动机上较难诱发。以下说明在日常生活中与游戏中介入的做法：
    1. 日常生活中的介入
    日常生活中有许多机会可以进行此一能力的示范与训练，家长或者老师要把握日常生活中，值得分享的种种食物。例如到超市时，看到以前没有看到的水果时，可以用手指向水果说“小明，你看这水果好特殊哦！”，说时，不只手要指向水果，脸上也要有丰富的表情，如果再配上动作则可以引起儿童的注意，让他知道你要与他分享；也可以在搭车时，就车上所看到的景色与儿童分享，或者在吃饭时，眼睛看向从没有看过的炒菜，一面与儿童分享，说“好香的菜!”。另外，也可以在家中的墙壁上经常变动所挂的画或者儿童的作品，让彼此都有机会进行分享。事实上，在日常生活中，可以分享的事物相当多，只要大人善加运用，到处都是机会。
    2. 游戏中的介入
    家长或者老师可以设计多种的游戏来让儿童学习分享式注意力，在设计游戏时，所使用的玩具越简单越好，因为重点不在玩具，而在制造分享的机会，玩具太复杂的话，儿童可能会将注意力放在玩具身上，反而难以与人分享。以下介绍几种可能的做法。
    A．与儿童玩纸牌时，在洗牌时，笨手笨脚地故意将牌洗到牌桌外，制造意外，让儿童主动与大人分享。
    B．玩可以改变状态的玩具，例如会弹跳出来的人偶箱（Jack-in-the-box）,让儿童在非预期状态下，人偶突然弹跳出来，以制造分享的机会。也可以使用会咬人的动物玩偶，只要儿童的手伸向玩偶的嘴中，动物就会咬下来，以制造惊险的画面与分享的机会。
    C．在常玩的各种游戏中变化玩法，以制造可以分享的机会，例如在玩《老师说》的游戏时，故意做些与《老师说》内容相反或者不相关的动作，并同时配合夸张的声音与表情，让儿童注意到你的笨拙或者好笑，从而主动与你分享。

    分享式注意力可以玩的游戏很多，主要的做法在于制造可以分享的机会，玩法没有特定，但以能够在游戏中制造新玩法与新鲜感，再配合介入者本身的夸张表情、声音与动作，从而制造分享的机会。游戏中，不一定要使用玩具，如果使用玩具，也要以简单好玩或者易于分享的玩具为主，尽量避免复杂或者认知性强的玩具。家长或者老师在进行介入时，尽量少用口语的提示，多用声音与表情与动作，让儿童自己注意到好玩与好笑的事情，自行与人分享。当然也可以在游戏的情境中，偷偷地在环境变动常见的事物，以制造分享的机会。

    结语：
    游戏与文化介入模式主要是以文化学习有关的能力为主要的介入目标，包括社会性趋向、相互调控、模仿、意图解读、社会性参照、游戏、分享式注意力、心智理论、会话与叙事等，介入的做法，主要是以日常生活中介入与游戏介入为主，在介入时，特别着重儿童的兴趣与主动性，让儿童亲身体验与建构各种的日常文化活动。
    除了要从游戏与日常生活中教会自闭症儿童文化学习的能力外，此一模式也强调要将当地的文化内涵传承给自闭症儿童，而不是空有文化学习能力，而无文化的内涵；最后我们也要建构一个善意与接纳的助人文化来帮助自闭症儿童。