构音障碍的治疗与康复

　　一、发声发语的解剖生理构音：说话者把说话意图（意思、情报）通过发声发语变成声音传达给对方，这个过程叫构音。构音器官：参与构音的各个末梢器官叫构音器官或发声发语器官。

　　构音发声过程：

　　１、 呼吸运动：呼气产生声音的能源

　　呼吸器官包括：肺、支气管、气管、胸廓、横膈膜和辅助横膈膜运动的腹肌群组成。说话时的呼吸：

　　①呼气时要有一定的压力；

　　②呼气时压力能维持一定的时间；

　　③能适当控制呼气压的水平；

　　④以上的条件，不需要特别的努力呼吸，都是在无意识中实现；

　　⑤说话时，吸气在0.5秒左右，呼气在5秒以上。最大发声持续时间：成年男子30秒，成年女子20秒。

　　２、 喉头运动：将呼气气流变成声音（发声，喉头调节）

　　３、 调音运动：将音源进行各种变调，给予语言的音色

　　语言产生时，声门以上各个器官的作用叫调音。

　　调音器官包括：唇、齿、腭（软腭、硬腭）、咽、舌、下颌、鼻腔等。受舌下神经、面神经、三叉神经、 舌咽神经等支配。

　　二、 构音障碍的概念

　　构音障碍（articulation disorders）是指由于发音器官神经肌肉的病变或构造的异常使发声、发音、 共鸣、韵律异常。

　　表现为发声困难，发音不准，咬字不清，声响，音调及速率、节律等异常和鼻音过重等言语听觉特征的改变。

　　分三大类：

　　（1） 运动性构音障碍（Dysarthria）    指由于参与构音的诸器官（肺、声带、软腭、舌、下颌、口唇）的肌肉系统及神经系统的疾病所致运动功能障碍，即言语肌肉麻痹，收缩力减弱和运动不协调所致的言语障碍。

　　一般分为六种类型：

　　１、驰缓型：下运动神经元损伤。鼻音过重、音量低、字不清伴吞咽困难。病因主要有外伤、炎症、变性性疾病、循环障碍、代谢障碍等。

　　２、痉挛型：上运动神经元损伤。说话缓慢费力、字音不清、鼻音重，如为双侧大脑损伤，伴强哭强笑，吞咽困难。病因主要有外伤、中风、脑肿瘤、脑瘫等。

　　３、运动失调型：小脑或脑干传导束病变。发音不清、含糊，语音语调差，声调高低不一，间隔停顿不当，言语速度减慢。发音低平、单调，可有颤音，音量控制差。

　　４、运动过少型：椎体外系病变，构音肌群不自主运动和肌张力改变主要为构音肌群强直造成发音低平，单调。多见于帕金森氏综合症。

　　５、运动过多型：椎体外系病变，如舞蹈病，肝豆状核变性，手足徐动症脑瘫等，发音高低、长短、快慢不一。嗓音发哑紧张，言语缓慢，为构音肌不自主运动造成。

　　６、混合型：上下运动神经元损伤，如肌萎缩侧索硬化症、脑干病变等。

　　（2） 器质性构音障碍：   由于构音器官的形态异常导致机能异常而出现构音障碍。

　　病因：先天性唇腭裂、先天性面裂、巨舌症、齿列咬合异常、外伤致构音器官形态及机能损伤、先天性腭咽闭合不全。

　　主要的言语症状：

　　1． 鼻咽腔闭所不全所致的构音问题

　　共鸣异常、鼻音化：由于爆破时磨擦音所需的口腔内压不足所致辅音歪曲、省略；

　　声门爆破音：声门闭所后又急剧开放而出现于咳似的声音；

　　咽喉头爆破音：舌跟后缩而发出的声音；

　　咽喉头磨擦音：由下咽头到喉头所发出的声音。

　　2． 与鼻咽腔闭所无关的构音问题

　　上腭化构音：舌尖音的构音点向后移所致；

　　鼻咽腔构音：舌后部与软腭接触时，呼气从鼻中放出而发出的声音；

　　侧音化构音：舌向侧方移动，呼气不是从舌中央部呼出。

　　（3） 功能性构音障碍   指错误构音呈固定状态，但找不到作为构音障碍的原因，即构音器官无形态异常和运动机能异常，听力在正常水平，语言发育已达4岁以上水平，即构音已固定化。

　　病因：目前尚不十分清楚，可能与语音的听觉接受、辨别、认知因素、获得构音动作技能的运动因素、语言发育的某些因素有关，大多病例通过构音训练可以完全治愈。

　　言语症状

　　１、 在正常语言发育中见到的构音错误：如k-t、g-d等位置替代；

　　２、 构音点后移：齿音的构音后移，成为腭化构音，不使用舌尖或舌前部，如：t／d、k／g、z／c ／s、g／k；

　　３、侧音化构音：呼出气流不是从口腔中部而是由侧方漏出。如：z、c、s、zh、ch、sh部分或全部；

　　４、声母、韵母的歪曲、省略；

　　５、鼻咽腔构音：用舌背闭锁口腔，从鼻腔发出气流和声音，如：i、u等。

　　三、构音障碍的语言训练

　　治疗原则：针对言语表现进行治疗；按评定结果选择治疗顺序。

　　呼吸→喉→腭→腭咽区→舌体→舌尖→唇→下颌——根据构音器官评定所发现的异常部位，便是构音运动训练的出发点，多个部位运动障碍应从有利于言语产生选择几个部位同时开始，由易到难的。

　　运动性构音障碍的语言训练：

　　1． 松弛训练——通过放松肢体的肌紧张，可以使咽喉部肌群也相应地放松。

　　（1） 足、腿、臀的放松；

　　（2） 腹、胸和背部的放松；

　　（3） 手和上肢的放松；

　　（４）肩、颈、头的放松。

　　2． 呼吸训练

　　——坐姿；

　　——自主呼吸：尽量延长呼气，鼻吸气，嘴呼气；

　　——数数：一口气数1，2，3，4……10；

　　——呼吸短弱：卧位或坐位，手法介入，吸气末按压腹部，帮助增加膈肌的运动；

　　——增加肺活量：双上肢举起，吸气，放松时呼气；

　　——增加气流：吹气球、吹泡泡、吹蜡烛、吹哨子、吹纸片、吹水波。

　　3． 发音器官运动训练：

　　（1） 本体感觉神经肌肉促进法

　　——感觉刺激：冰刺激面部、软腭、腭弓；软毛刷快速刷拂；

　　——压力：对舌肌、舌骨施加压力；

　　——牵拉：牵拉舌肌，诱发更大的收缩；轻轻拍打笑肌；

　　——抵抗：舌肌、咬肌等抗阻运动。

　　（2） 发音器官运动训练

　　——下颌运动：张口、闭口、下颌前伸、左右侧移；

　　——唇运动：噘唇、咧齿、轧唇、闭唇、鼓腮；

　　——舌运动：前伸、左右摆动、后卷、环形“清扫”、抗阻运动；

　　——软腭运动：用力叹气、发“a”音、发“pa、da、ma、ni、si、shu”音、用冰，毛刷刺激软腭；

　　——交替运动：颌（张闭口运动）、唇（前噘后缩）、舌（伸出缩回左右摆）。

　　附：口颜面功能训练

　　面部、腮部及下颌练习

　　1． 将下颌向左右两边移动。重复做10次；

　　2． 夸张地做咀嚼动作做10次；

　　3． 张开口说“呀”，动作要夸张，然后迅速合上。重复做10次；

　　4． 合紧嘴唇，闭气，吹胀两腮，维持5秒，放松。重复做5到10次。

　　唇部练习

　　1． 咬紧牙齿，说“衣”声，做5次；

　　2． 嘟起嘴唇，说“乌”声，做5次；

　　3． 说“衣”声，维持3秒，随即说“乌”声，然后放松。轮流重复5到10次； 4． 合紧双唇，压着维持5秒，放松。重复做5到10次；

　　5． 双唇含着压舌板，用力合紧及拉出压舌板，跟嘴唇抗力，维持5秒放松。重复做5到10次；

　　6． 压舌板放嘴唇左面，用力合紧，拉出跟嘴唇抗力。然后放右面再做。重复做5到10次；

　　7． 重复说“爸”音10次；

　　8． 重复说“妈”音10次；

　　9． 合紧嘴唇，然后发“拍”一声。重复做10次；

　　10． 吹气/吹风车/吹肥皂泡。

　　舌尖练习

　　1． 把舌头尽量伸出口外，维持稳定，然后缩回，放松。重复做5到10次；    2． 把舌头中部缩向口腔内，尽量顶向后处，维持3秒，然后放松。重复做5到10次；

　　3． 把舌头伸出口外，维持稳定约3秒，随即把舌头缩顶向后，维持3秒，然后放松。重复做5到10次；

　　4． 张开口，舌尖升起到门牙前面。重复做5到10次；

　　5． 张开口，舌尖升起到门牙背面，然后向后贴软腭。连续做5到10次；

　　6． 舌尖伸向左唇角，维持5秒，再转向右唇角，维持5秒后放松。连续做5到10次；

　　7． 用舌尖舔唇一圈，重复做5次；

　　8． 用舌尖舔腮内侧及牙肉（像饭后清除口腔附着物）重复5次；

　　9． 把舌头伸出，用压舌板向舌尖，与舌尖抗力。重复10次（抗力时尽量不用牙齿夹着舌尖来借力）；

　　10． 把舌头伸出，舌尖向上，用压舌板压着舌尖，与它抗力。重复5到10次； 11． 把舌尖伸向左唇角，用压舌板压着舌侧，与舌头抗力约3秒，随即把舌头转向右唇角，跟压舌板抗力约3秒。重复连续做5到10次；

　　12． 重复说“da”音10次；

　　13． 重复说“ga”音10次；

　　14． 重复说“la”音10次；

　　15． 重复说“da 、ga 、la ”音10次。

　　4、发音训练

　　（1） 音辨训练：     分辨错音——复述、放录音、朗读文章辨音、复读机的使用。

　　（2） 发音训练：

　　*构音类似动作，发出靶音；

　　*元音、辅音a、o、e、i、u、ü、b、p、m、f等；     *辅元音结合——单词——句子；

　　*克服鼻音化的训练：是由于软腭运动差，腭咽闭合不全所致。治疗目的是加强软腭肌肉的力量。

　　1、 “推掌”疗法：两手放在桌子上向下推或两手掌相对推，同时发“a”声；

　　2、打哈欠同时发音或发h 音、咀嚼发音；

　　3、发舌后根音（ga、 gei、 ga）：舌根运动，加强软腭肌力。

　　（3）利用患者的视觉辨认能力：帮助患者做准确的发音动作（部位），可用手法、镜子反馈。

　　5、语音、语言的节奏训练

　　——音调——四声或唱歌；

　　——让患者模仿不同的语调，表达不同的情感；

　　——练习陈述句、命令句、疑问句的语调。

　　6、非语言交流方法的训练

　　——交流画板、词板、句子板等；

　　——计算机辅助交流系统。

　　腭裂语言的语音训练

　　3岁前后应完成手术，4岁前开始构音系统训练。术后腭咽闭合不全已得到纠正，但由于长期形成了不正常的发音方法及不良的发音习惯，构音功能不会自行改善。术后2-3个月开始：此时期术后肿胀已基本消退，缝线已脱落或拆除，上颚知觉已开始恢复。

　　１、改善声带的发音异常    由于长期开鼻音过度，鼻腔气体逸出。患者不自觉地挤压声带，使声带过度紧张，训练以放松喉部压力为主：

　　1） 以无声的“AH”向低沉的浑厚“a”音过渡;

　　2） 如有大量气体从鼻腔逸出、可采用堵住鼻孔的方法;

　　3） 逐步向o　—　u　—　e　—　ü　—　i过渡。

　　2、腭咽闭合功能训练    由于患者肌肉发育不良，长期形成不良习惯等多种因素，腭咽闭合功能术后初期仍然不良，需要训练：

　　1） 改善腭部知觉及运动功能：按摩硬腭、软腭，软毛刷轻拭腭部；

　　2） 吞咽运动：依靠舌根反射迫使软腭运动；

　　3） 发高音、长音a、i，逐步增强音高及音强 ，必要时堵住鼻孔，增强口腔共鸣能力，改善气体从鼻腔逸出的习惯。

　　3、构音训练：

　　1） 构音错误的自我认识：让患儿模仿治疗师的动作，了解正确与错误发音的部位、气流、协调运动方面的差别；

　　2） 错误构音的自我纠正：在自我认识的基础上，逐步增强对发音部位，发音方法的自我修正，从听觉反馈中辨别自己的发音的错误并自我纠正（模仿-听觉刺激法）；

　　3） 正常构音的获得的训练：

　　声门破裂音的产生：

　　元音

　　无意义音

　　唇音（bp）;

　　腭化构音的克服：放平舌体、上下齿轻咬舌尖、发d、t音，治疗师辅助、轻拉舌尖；

　　纠正鼻塞发音：堵住鼻孔，禁止气流通过鼻腔，进行发音方法、发音部位训练；

　　纠正边音化发音：借鉴腭化发音的方法。