自闭症PECS教学与跨专业团队之合作模式

内容：　孩子随时投出变化球，我们要用不同的方式去迎击。

　　一、 序言

　　在文山特校，教师最引以自豪的地方就是拥有阵容坚强的专业团队资源。提供身心障碍学生教育及相关服务的人员均为专业服务团队的一员，包含特教教师、特殊教育相关专业人员、教育行政人员等，共同参与、提供特殊需求学生服务，视学生之需要弹性调整。

　　治疗师们除了提供直接治疗，也融入课程协助指导教师使用辅具且定期评估调整，在固定时间「入班观察」了解学生特殊状况与需求之外，个案管理员(教师)随时有疑问也可直接谘询并得到解决；另外，社工师也提供教师良好的协助功能，如亲师沟通、或遇学生特殊行为问题则代为安排心理师入班观察学生等。所以，跨专业团队合作可以弥补特教教师在物理、职能、语言治疗等专业领域方面的不足，并整合特殊教育行政的人员与支援、社会资源等等，共同为学生的问题努力。

　　以下谨就教师本人在教导重度自闭症使用「图卡沟通交换系统」(PECS)的过程中，分享教师与相关专业服务团队的合作经验。

　　二、 教师与专业团队的合作模式

　　(一) PECS理论依据与阶段性

　　图卡交换系统(The Picture Exchange Communication System，简称PECS)，是由美国Delaware Autistic Program Bondy & Frost针对自闭症儿童所设计发展的语言沟通法，以结构化（structured）的环境、程序和教材协助自闭症儿童学习主动与人沟通，藉由增强物做循序渐进的阶段训练。(游宜珍，民96)

　　PECS依儿童程度分为6个阶段实施训练：

　　第一阶段：以物换物

　　第二阶段：增加自发性

　　第三阶段：辨认正确图卡

　　第四阶段：句式结构

　　第五阶段：回应「你要什麽？」

　　第六阶段：能回答评论性问题及表达意念

　　(二) 训练执行过程

　　教师与专业团队展开此次在PECS教学方面之合作，是语言治疗师入班观察时，教师反映一名无口语的自闭症重度学生重复发生许多因沟通需求不佳所导致的行为问题，再加上该名学生国一时曾经接受过第一、二阶段的PECS训练，所以此次训练主要目的是希望持续建立学生主动表达需求的动机，并加强学生辨认正确图卡的能力。

　　首先，语言治疗师入班观察生活教育课程，发现学生的主要沟通需求有：喝水、上厕所；其他时间，较强的沟通需求则为吃午餐时间。治疗师并调查学生的正负增强物，以制作适合使用的图卡。

　　初步施行阶段，延续之前的PECS训练，并将PECS的技能应用於学校情境中，复习PECS至第二阶段，确认稳定即开始训练第三阶段「辨识图卡」。所以治疗师向导师与家长调查学生可抽离之时间，每周至少单独训练二次，每次约1小时，先安排个别复习PECS训练至第二阶段，并提供导师「喝水、上厕所及吃饭」三张图卡，使用於课程中及午餐时间。施行期间，教师反映学生会折、咬护贝图卡导致图卡残破不堪、把玩黏贴在桌上的图卡；因此修改变换成「硬的」图卡，降低耗损程度，并且建议将图卡黏贴在学生的柜子门上或是其它墙面上，只要是固定的一块区域即可，降低学生玩图卡的机会。

　　阶段一目标在建立一个沟通的基本模式─拿取图卡的动作，当学生看到喜欢的物品，不论拿到何种图卡皆可换取想要的物件，阶段一复习过程约练习18次，学生一开始会将图卡给错沟通者，需经手势提示。

　　阶段二目标在增加学生沟通的自发性，单独训练过程中，拉大距离约1公尺，学生一开始会懒得起来交换图卡，後来变换不同增强物，学生可成功交换图卡，阶段二总共约进行40次图卡交换，最後在拉大距离1.5公尺，并完全没有提示下，1小时学生可成功交换图卡约6次。

　　治疗师抽离复习第一、二阶段，确认学生正确率提高至标准後，开始进行第三阶段PECS训练；此阶段个别训练的目标图卡有【饼乾、水】，混淆图卡有【空白、橡皮筋、跑步机】。在班级中，导师配合午餐时间训练【吃饭】的图卡并记录。在家庭中，建议家长每天训练三十次的图卡交换，将纪录记下，正确率的目标为90%。进行一个月後，学生虽具备辨识图片「有/无」、「立体/平面」之能力，但辨识平面图卡内容的能力仍较低，再训练数次後，若辨识平面图片的正确率未提高，导师在教室情境也有同样瓶颈，需介入其他辨识策略。治疗师与导师讨论後，将学生的图卡换为「真实照片」为内容，并提供导师与家长各一份图卡加强在不同情境的练习。混淆图卡采用深浅渐进方式，渐渐由浅至深，以1月7日的训练来看(见表一)，似乎成功地让星辰注意看图卡内容。

　　在抽离单独训练过程结束後，导师继续进行学生PECS的类化，除了午餐时间，尚有生活教育与其他部份分组课程，以建立学生以图卡表达沟通需求的技能，目前持续努力中。(见表二)

　　※表一：PECS第三阶段正确率纪录(治疗师部分)

　　12/6 图卡交换共42次，正确率57%，混淆图卡为【跑步机】

　　12/13 图卡交换共68次，正确率76%，混淆图卡为【空白】

　　12/17 图卡交换共90次，总正确率为80%，混淆图卡为【空白(97%)、橡皮筋(73%)、跑步机(56%)】，以【空白】的正确率最高，【跑步机】正确率最低。

　　12/24 图卡交换共75次，【空白】的正确率为100%，【跑步机】的正确率为53%，而且拿对的位置皆在右边。

　　01/07 图卡交换共75次，总正确率为94%，其中混淆图卡为【空白(100%)、亮度85的橡皮筋(100%)、亮度75的跑步机(100%)、亮度55的跑步机(88%)】。这次上课星辰有明显的『看图卡』行为(至少16次)，这可能是正确率提高的重要因素。

　　资料来源：台北市立文山特殊教育学校96学年度第一学期专业人员到班服务周志?国中部三年1班?柯秀芬/锺玉美语言治疗师

　　※表二：PECS第三阶段过程纪录 (导师部分)

　　皆摘录中午练习部份，所以目标图卡皆为[吃饭]，特此补充。

　　日期 练习

　　次数

　　辨认程度

　　(把学生给的图卡圈起来)

　　负面反应

　　(有 无)

　　图卡

　　(左 右)

　　12/21 1 H+D 吃饭/空白

　　2 H+D 吃饭/空白

　　3 H+D 有 吃饭/空白

　　4 H+D 吃饭/空白

　　说明1：

　　初始练习阶段，学生根本不看图卡，只固定拿右边图卡，经历约三次错误就会生气。此次混淆图卡为空白图卡，属於中性选项，没有好恶分别。

　　12/24 1 H+D 无、开心 吃饭/跑步

　　说明2：

　　这次的混淆变项为学生明确不喜欢的物品[跑步]，虽然放在右边，却可以一次拿对[吃饭]。

　　12/26 1 H+D 吃饭/空白

　　2 H+D 吃饭/空白

　　3 H+D 吃饭/空白

　　4 H+D 无 吃饭/空白

　　5 H+D 吃饭/橡皮筋

　　6 H+D 吃饭/橡皮筋

　　7 H+D 吃饭/橡皮筋

　　8 H+D 吃饭/橡皮筋

　　9 H+D 有 吃饭/橡皮筋

　　10 H+D 吃饭/空白

　　11 H+D 有 吃饭/空白

　　12 提示 H+D 吃饭/空白

　　13 H+D 吃饭/空白

　　14 H+D 吃饭/空白

　　说明3：

　　这是一次测试过程，语言治疗师入班协助，意在了解学生是否真的明白图卡意义。结果，前四次皆可以拿对(因为混淆图卡为[空白]，学生知道拿了也没好处)；而更换混淆图卡为[橡皮筋]时，学生开始产生错乱，因为学生最喜欢玩橡皮筋，但是这时的橡皮筋为在学生面前的假装弹射动作，尽管先前多次练习，但仍然出现混淆；最後再将图卡换回来时，学生经提示一次後，可以稳定拿对目标图卡。

　　1/4 1 H+D 吃饭/喝水

　　2 H+D 吃饭/喝水

　　3 H+D 吃饭/喝水

　　4 H+D 吃饭/喝水

　　说明4：

　　学生平时最喜欢喝水，所以两者并存时，学生毫不犹豫选择[喝水]图卡，直至今日，学生仍可能喝了20次水(减量，一次一口水)才吃到饭，所以，这部份是教师须持续加强训练区辨图卡能力之处。

　　H：高度喜欢 D：混淆图卡

　　格式参考来源：黄瑞珍、田宛主(2005)阶段三─图卡辨认。台北市立教育大学沟通障碍硕士学位学程94学年第2学期多重障碍沟通训练授课讲义。

　　三、结果讨论

　　在进行自闭症重度学生PECS图卡教学的过程中，有几项问题可以探讨：

　　(一)专业团队介入

　　自闭症无论是图卡交换系统或社交技巧等等的训练，在初期都需要有一个同质性小团体甚至是一对一的个别指导，先建立学生基础的认知後，再应用到实际情境。这部份真的很感谢本校专业团队在学生PECS训练过程的介入，让教师在有限的人力与时间内，不需额外再抽离时间进行独立的个别训练，治疗师也能提供教师关於训练所需的相关专业资讯，并主动与亲师沟通训练方法与时间、让训练进行更为顺畅。

　　(二)适用程度与教学技巧

　　图卡交换系统应用在重度、极重度自闭症的成效是可以再评估的。在阶段三训练中，学生的「意图」相当重要，如果学生本身的认知不足、或是动机不强，都有可能影响到训练的成果，训练的时间也就会无限延长。这就需要仰赖经验丰富的教师，在过程中用一些活动代替，加深孩子印象，或者，也可以试着在图卡的颜色深浅、材质、大小等等作修改调整，制造许多让孩子能有自行请求的机会等等，效果都可能会更好。而且，学生若一选对图卡时就要马上给予奖励、口头赞美，可以获得较大的增强；如果学生选错图卡，训练者没有任何反应，等到他出现负面反应，就可以使用错误矫正策略(示范、协助、情境转换、重复)来帮助孩子辨认错误，但是要小心使用，因为我们容易会在示范正确图卡给学生看时就给予学生这个物品，这样一来，学生都学会等你来帮他，而不想学习独立了。

　　(三)结构化的编班方式

　　结构化的训练环境是必要的。在双导师的班级中，同一班级内若有2~3个程度相近的自闭症或其他障碍学生，可以集中由其中一位导师负责主要的训练，其他教师或助理给予协助及提供广泛的练习机会。但是，在本校遇到的瓶颈是「班群」制度，学生一整天只有早上刚到学校、中午午休时间及放学前的生活教育课程是在导师班级，其他时间到其他教事情境学习分组课程，由许多不同教师教导；因此，家长、分组教师、导师与治疗师组成的专业团队又更加庞大，其间的统整合作也相当重要，否则训练成效大打折扣是可以预期的。

　　(四)跨情境应用

　　原则上，训练辨认图卡的过程中，要不断变换目标图卡(约5张)与混淆图卡，让学生能大量的接触到各种图卡，这部分当然也需要视学生学习状况弹性调整。如果学生还是继续犯错，那就表示这阶段无法成功，而必须将这个课程成功地结束，再沟通簿封面只放上一张学生喜爱的图卡，而学生也可以成功拿到他要的物品(黄瑞珍，民94)，能达到沟通目的即可。但是，问题在於如何让学生在各种情境都能自然而然地主动使用这样的沟通机制？不愿意佩带图卡的学生又该如何变通？这时候，与其他重要他人的协调沟通是很重要的。最好是能召集家长、分组教师等重要照顾者，解释学生PECS使用状况以及该如何进行训练，并且在各个情境设置图卡，提供学生使用的机会(一天至少20次)，如果只有治疗师抽离或是导师在教室内训练，效果也是有限的。

　　四、教师小小的心灵点滴

　　你用爱心影响他，他回馈的，也是温暖与人性。

　　《陪你一起慢慢走?圆神出版社》

　　教师本人曾与其他特教班教师交流自闭症PECS教学的经验，其中一个国中特教班教师教导的学生为自闭症中重度，透过着色图卡图案及拼图等方式让学生精熟练习，加上是全时制包班上课，但依然花了两年的时间教会学生懂得使用图卡主动沟通。一般学校已是如此，所以，在文山特校，教师更要付出极大的决心、耐心与期待，陪孩子一步一步地慢慢走。

　　求学过程中，我曾有位小儿麻痹的同学，每日陪伴她上下学、上下楼梯等等，有一次升旗时，同学反映每日从3楼教室走下来操场升旗再走回教室是极大的负担，可否让她在教室升旗，导师当场回应：「不行！现在在学校就想要别人同情你、包容你，以後出社会将更不能适应！」当下我很讨厌导师，觉得她怎麽可以说这样的话，但是经过多年後，也历经特殊教育的洗礼，我时常想起这段事件，开始思考导师当时的作法究竟是对是错？也反思特殊教育究竟是要教育社会大众宽容爱心对待、或是教导学生面对严峻社会的考验具备独立自主的能力？我想起当初甫进文山时，张校长的耳提面命言犹在耳，大意是：我们的老师们都太有爱心了，家长都太保护了，但是社会是残酷现实的，要让我们的学生能学到东西，在学校就该确定他是就养或可就业，提早缩小方向训练，让他出社会之後可以独立生活、自我照顾，或是可以在职场上充分适应、胜任，不希望看到学生在学校花了这麽多时间，结果离校毕业後什麽都忘了、什麽都不会...共勉之！

　　Cheer up! SE Super Teachers！Go! Go! Fighting！

　　五、参考资料

　　中华民国智障者家长总会(2006)：陪你一起慢慢走。台北，圆神出版社。

　　吴亭芳、孟令夫（2005）：相关专业服务团队。载於林宝贵策划主编：特殊教育理论与实务(559-590页)。台北，心理出版社。

　　柯秀芬、锺玉美(2007)：专业团队服务纪录。台北市立文山特殊教育学校96学年度第一学期专业人员到班服务周志─国中部三年一班。

　　黄瑞珍、田宛主(2005)：阶段三─图卡辨认。台北市立教育大学沟通障碍硕士学位学程94学年第2学期多重障碍沟通训练授课讲义。尚未出版。

　　游宜珍(2006)：图卡沟通交换系统的训练与应用。花莲教育大学特殊教育中心96年度沟通障碍研习演讲大纲。

　　Eric Schopler(2003)：自闭症者家长实战手册-危机处理指南。杨宗仁、张雯婷、江家荣合译。台北，心理出版社。

　　(作者：台北市文山特殊教育学校教师)