孤独症儿童生活自理能力的训练

　　生活自理不仅对于孤独症儿童，对于一般人来说都是最基本的能力。然而对于孤独症儿童的家长来说也是最容易被忽视的问题。家长的重心往往在于知识的掌握，而不是生活技能的形成。这也是很多孤独症儿童到8、9岁还不会自己独立穿衣、吃饭的重要原因之一。很多孤独症儿童在学习基本的生活自理技能方面都有困难，在像穿衣服、吃饭等适当的社会行为方面往往大部分需要成人的帮助。然而，在科学的训练和细心的关怀下，大多数孤独症儿童都能够学会相当复杂的自我帮助性技能。但家长并没有有意识地加以训练，致使自己成为孩子永久性的生活保姆。这是最令家长痛心的，也是家长最不希望的。

　　生活自理一般是指自我服务性活动。在这里，我们从进餐（包括喝水）、洗漱、如厕、穿（脱）衣服四个方面来说明。任何一个生活自理活动都是由几个环节组成的链条，因此，我们在训练前，要首先将活动分解成若干个环节，然后根据环节逐一进行训练。可以从第一个环节开始训练，我们称为“前进法”；也可以从最后一个环节开始训练，我们称为后退法；也可以从最简单的环节开始训练，具体情况依孩子的能力而定。当每个环节都能完成得很好时，要将各个环节连成链条，训练孩子活动的连续性、完整性。

　　第一节  进餐

　　进餐包括喝水是最基本的技能。我们经常看到孤独症儿童由于手的动作发育不好、视觉注视能力差，往往勺子里的饭或者杯子里的水还没到嘴边就已撒得不剩什么了。因此，进餐的成功取决于孩子手部动作的发育、手眼协调能力。

　　一、喝水

　　1、材料的选择：

　　杯子的大小要适中，易于孩子操作。

　　2、步骤

　　l         学会拿空杯子

　　l         拿起装有水的杯子（开始时水不要太多）

　　l         将杯子移到嘴边

　　l         喝水

　　l         将杯子放下

　　3、具体训练过程

　　第一步：把空杯子放在孩子面前，对他说“拿杯子”。如果孩子不能做出正确反应，马上辅助他以手的正确姿势将杯子拿起。并用语言表扬他。直到他能独立拿起杯子为止。

　　第二步：把装有水的杯子放在孩子的面前，对他说“拿杯子”。如果孩子不能独立完成，马上辅助，直到能独立完成为止。

　　第三步：1—2步能独立完成后，撤掉以前的语言提示“拿杯子”。给予语言提示“把杯子端起来”。如果不能独立完成，马上辅助他保持手臂的平衡，将杯子移到嘴边。当能够独立完成时，撤掉语言提示“把杯子端起来”。

　　第四步：以上能独立完成后，给予语言指令“喝水”。如果不能独立完成，马上辅助他。如果孩子能够张开嘴喝水，要马上强化他。

　　第五步：以上能独立完成后，给予语言提示“把杯子放桌子上”。如果不能独立完成，马上辅助他将杯子从口中拿出来，放到桌子上，给予强化。孩子一旦能独立完成，撤掉语言提示“把杯子放桌子上”。

　　以上运用的是身体辅助。如果孩子已经具备一定的动作模仿能力，用示范的方法当然更好。

　　当孩子能够独立完成喝水的整个过程后，训练孩子想喝水时自己主动找杯子，逐渐训练孩子自己去饮水机上接水喝。

　　4、训练中容易出现的问题

　　拿杯子的姿势不对。

　　手的自我刺激行为太多。

　　将手伸进杯子里玩水。

　　长期依赖家长。

　　5、案例

　　例一：

　　小好，男孩，7岁。也许是生活在海边的原因，长得眉清目秀。笑起来还有两个甜甜的酒窝。小好从出生就跟着奶奶。奶奶很疼爱小好，对小好的照顾更是无微不至。7岁了，小好不会自己穿衣服，甚至不会自己拿着杯子喝水。小好没有语言，想喝水的时候他就去抢别人的杯子，奶奶知道他渴了，赶忙拿出准备好的一瓶水，帮他打开，扶着让他喝。小好从来没有用过杯子，奶奶说，怕他把水洒在身上，用瓶子稳妥些。即便是用瓶子喝水，也经常会洒一身水。小好手的精细动作能力很差，自己不能拧开瓶盖，要么不用力，要么用很大的力，经常是瓶子打开了，可盖子不知飞到哪里了。喝完了水，不知道去盖上盖子。经常是使劲晃动瓶子，使瓶子里的水洒出来，要么将水倒在地上，然后将瓶子扔掉。奶奶认为他是故意玩水，每次都不敢让小好自己拿瓶子，总是奶奶小心翼翼地把着瓶子让他喝水，估计喝得差不多了，迅速将瓶子拿过来。我们教小好每次喝完水后，就把盖子盖上。开始时，我们把着他的手，教他如何盖盖子。大约经过了一个星期，有一次，我们发现，小好自己扶着瓶子喝完了水竟然自己将盖子盖上又拧了几下，不再将水洒得到处都是。虽然他还盖不好，但这足以使我们兴奋不已。奶奶说：我没有想到他还会这样。我们说：恐怕是从来没有教过他。小好已能自己拿瓶子喝水了，我们教他自己端着杯子喝水。小好不会一只手端杯子，手好像不会使劲。我们将杯子里放一杯底的水，他总是一只手扶着杯子把儿，另一只手要在杯底托着，这样才能把水送到嘴里。如果让他一只手攥着杯子把儿，身子就要歪到一边去了，好像杯子太重，端不住的感觉。每次喝水时，我们都要手把手地教他如何攥住杯子把儿。经过一段时间后，他就能够自己一只手端着杯子喝水了。

　　例二：

　　小青，男孩，7岁。小青长得干干净净的，很乖巧。看见谁，都爱主动和人打招呼。说话很清楚，声音也非常清脆。小青有两个姐姐。也许是因为不是独生子女的原因，妈妈从小并不是很娇惯他。自己的事情自己做。小青很有独立意识，也就具备了一定独立的能力。想喝水时，自己就去拿杯子里的水喝。当杯子里没有水时，他会对妈妈说：妈妈倒点儿水。为了进一步训练他的能力，妈妈教他自己去客厅的饮水机上接水。妈妈告诉他：饮水机上有两个龙头，红色的是热水，蓝色的是凉水。小青知道先把杯子放到水龙头下再去拧开开关。如果饮水机就在眼前他是可以完成的，但是如果他此时不在客厅，就出问题了。小青的自言自语很多，有时，他拿着杯子接水的途中边走边说，就忘了自己要喝水了。经常是拿着空杯子在房间里到处乱窜。每次都需要中途提醒他，“小青，你拿杯子干什么呀？”小青的接受能力还是很强的。几次以后，小青就能完成得很好了。但是新的问题出现了。小青到饮水机上接完水后，要把水端到自己的房间，可是他边走边玩，经常是接了满满一杯水回到房间一看就剩下几口了。有一次，刚好姐姐从厨房出来，小青也不看对面的人，结果杯子掉到地上，水洒了一地。小青站在一旁，不停地说“水洒了，水洒了。”待姐姐收拾完后，他也走了。忘了再去接一杯水。另外，小青不会根据自己的需要选择是接热水还是凉水。有时，他渴极了，却接了满满一杯热水，看到热水不能马上喝到嘴里，还着急的嘴里嘀嘀咕咕乱说一通，就是不知道该怎么办。如果，你要求他接热水或者是接凉水，他都能完成。他知道想喝水就要去饮水机上接水，但是究竟什么样的水能满足他当时的需求，他是不考虑的。

　　二、吃饭

　　由于勺子是最易于操作的进餐工具，因此从用勺子开始教孩子进餐最易掌握。

　　1、材料的选择：

　　勺子的大小要适中，易于孩子操作。

　　食物从孩子喜欢的、软的食物开始，如苹果酱、粥等。因为软的食物更容易被装进勺子中。喜欢的食物可以增加孩子进食的欲望，以便提高孩子用勺子的积极性。

　　2、步骤：

　　采用前进或后退连环法均可，以下以前进法为例：

　　l 拿起勺子

　　l 将勺子移至碗处

　　l 将勺子插入食物中

　　l 从碗里将装有食物的勺子拿出来

　　l 将装有食物的勺子送入口中

　　l 将勺子从口中拿出来，放到桌子上

　　3、具体训练过程

　　第一步：把勺子放在碗的旁边，对他说“吃吧！”如果孩子不能做出正确反应，马上辅助他将勺子拿起，并用语言表扬他，同时从碗中拿出一小块食物给他作为奖励。直到他能独立拿起勺子为止。

　　第二步：把勺子放在碗的旁边，对他说“吃吧！”当孩子成功地拿起勺子，马上提示他“把勺子放碗里”，如果孩子不能独立完成，马上辅助，直到能独立完成为止。孩子一旦能独立完成，要马上将语言提示“把勺子放碗里”撤掉，以免将来依赖辅助。

　　第三步：1—2步能独立完成后，给予语言提示“舀食物（或食物的名称）”，如不能独立完成，马上辅助他转动手腕将勺子插入食物的下面将食物装进勺中。及时给予强化。当孩子能独立完成这一步，要撤掉语言提示“舀食物（或食物的名称）”。

　　第四步：以上三步能独立完成后，给予语言提示“把勺子端起来”。如果不能独立完成，马上辅助他保持手臂的平衡，将勺子靠近口部。当能够独立完成时，撤掉语言提示“把勺子端起来”。

　　第五步：以上能独立完成后，给予语言提示“把勺子放嘴里”。如果不能独立完成，马上辅助他。如果孩子能够张开嘴接受食物，要马上强化他。孩子一旦能独立完成，撤掉语言提示“把勺子放嘴里”。

　　第六步：以上能独立完成后，给予语言提示“把勺子放桌子上”。如果不能独立完成，马上辅助他将勺子从口中拿出来，放到桌子上，给予强化。孩子一旦能独立完成，撤掉语言提示“把勺子放桌子上”。

　　以上运用的是身体辅助。如果孩子已经具备一定的动作模仿能力，用示范的方法当然更好。

　　一旦孩子可以独立地用勺子吃一些软的食物以后，可以教他吃体积小一些的固体的食物。辅助的关键是保持平衡，将装入食物的勺子送入口中。

　　孩子能够使用勺子独立吃各种不同的食物后，可以教他用筷子吃饭。学习使用筷子，首先教孩子拿筷子的正确姿势，手指的正确部位，然后练习用筷子夹起一些固体的东西，如小积木块儿等。

　　3、训练时容易出现的问题

　　精细动作不好，不会抓握勺子或者不能将食物舀到勺子里。

　　手的自我刺激行为太多。

　　吃饭时坐不住。

　　长期依赖家长喂饭。

　　4、案例

　　例一：

　　小朋，7岁，男孩。小朋从小由奶奶带，娇生惯养。长得胖墩墩的。我们经常形容有些人是衣来伸手、饭来张口。可小朋穿衣服时连手都不伸，等着奶奶帮他把手伸进袖子里，就好像那手不是他的。吃饭时，饭不到嘴边不张嘴。小朋总是懒洋洋的。奶奶说：做事那个慢，大冬天都能把人急出一身汗。奶奶是个急性子，碰到这样一个慢脾气，自然事事都代劳了。小朋也不是什么事都这么慢。如果碰到他特别爱吃的东西，就如同猛虎扑食一般，速度快得能吓人一跳。一次，吃西瓜。西瓜刚切好，放到桌子上。奶奶去拿盆装瓜皮。小朋坐在离桌子一米远的沙发上，突然窜起来扑到桌子上，将手伸进西瓜瓤里，抠出一块西瓜就往嘴里塞。吃够了，他就把西瓜攥在手里使劲挤出汁来，边挤边笑。开心极了。等奶奶拿盆回来，小朋脸上、下巴、衣服、裤子、满桌子、满地全是西瓜。有时走在路上，看见别的小朋友吃东西，也会上去抢。抢到了就吃，抢不到，他也很少哭闹。吃饭从来都是由奶奶喂。小朋连看也不看。常常是吃了几口，觉得不是那么饿了，就坐不住了，满地乱跑。奶奶怕孙子饿，就追着喂。如果一定要求他坐下，他就抓碗里的饭，抹得床上、墙上到处都是。我们训练他自己拿勺子吃饭。开始，他拿不住勺子，勺子经常会掉下来，我们就把着他的手一次次教他，后来他可以整个手抓住勺子，但不会拇指和其他四指分工。他的勺子从来舀不到饭，因为他根本就不看碗在哪里。有时我们故意把碗拿走，他还是把勺子伸向原来的方向。由于我们会偶尔拿走碗，他慢慢开始注意碗的位置。但他不会将勺子插在饭里，而是把勺子放到饭上就拿起来。我们帮他将饭装进勺子里，然后要求他自己看着勺子保持平衡把饭送进嘴里。但他将勺子拿起来的时候根本不看，也不注意保持平衡，当勺子到嘴边的时候，勺子里的饭基本上洒得不剩什么了。经过将近一个月的时间，他基本上能把勺子里大部分的饭放到嘴里，但还会洒在桌子上一些。接下来，我们教他转动手腕自己舀饭，他的勺子不会先向下用力，也不知道左手扶着碗，经常是将勺子放进碗里推着碗向前走而舀不进去饭。我们教他先把勺子插到饭里，然后再横着用力，这样饭就被装进勺子里了。慢慢地，他能够坐在椅子上自己吃饭了，尽管吃完饭后，桌子上、身上、地上到处都是饭、菜，但已经比以前有了很大的进步。

　　三、偏食的纠正

　　很多孤独症儿童都有偏食的问题。有的偏食非常严重。不仅严重影响孩子的身体健康，而且也是孩子固定的行为方式的一种表现，因此，我们要加以纠正。具体做法是：用喜欢的或非常爱吃的食物作为强化物，要求他吃那些他不愿意吃的食物。如果，孩子特别喜欢一种食物，我们就找到一种与之相似的食物开始。

　　1、训练过程

　　和孩子面对面坐在椅子上，在桌子中间放两个非常小的不爱吃的食物。放一个孩子爱吃的食物靠近老师。

　　第一步：指令“这样做”，用一个手指去碰一下不喜欢的食物。马上给予孩子喜欢吃的食物作为强化。

　　第二步：指令“这样做”，拿起食物，然后放回去。强化孩子喜欢的食物。

　　第三—五步：指令“这样做”，

　　拿起食物在鼻子上闻一闻，然后放回去。强化孩子喜欢的食物。

　　拿起食物放到嘴唇，然后放回去。持续1—5秒。强化孩子喜欢的食物。

　　拿起食物放到舌头上，然后放回去。强化孩子喜欢的食物。

　　如果孩子拒绝马上回到以前的阶段。

　　第六—七步：指令“这样做”，

　　将一个非常小的食物放到嘴里，示范给孩子看，要求其模仿。当孩子咽下去时，马上强化。

　　孩子将食物放到嘴里后，要马上示范咀嚼。如果孩子不嚼，帮他移动他的嘴。

　　2、案例

　　例一：

　　小峰，男孩，6岁。来自于南方。小峰对外人很拒绝，除了妈妈以外，谁也不能靠近他。还记得认识他的第一天，他坐在教师角落的蹦床上，两只手举到耳朵边，一边转动手腕和手指，嘴里一边发出“哼哼”的声音。我走到蹦床边，试图想和他说话，还没等我*近蹦床，小峰的手转动得更快了，声音也更大了而且更加急促。小峰偏食很严重，只吃开水泡白米饭，水的温度稍微凉一点也不行。水果、蔬菜一律不吃。由于长期严重偏食，皮肤发黄，肤色很暗。经常生病，发烧。妈妈很发愁。待他对环境有了一定的适应后，我们决定纠正他的偏食。开始时，我们选择和米饭颜色相近的食物—豆腐，我们把豆腐弄碎，藏在米饭下面。如果没有察觉，他也就和米饭一起吃了。如果看见了，他会挑出来。后来豆腐太碎他也挑不过来了，慢慢也适应了。经过一个星期，他开始不拒绝吃豆腐了。接下来，我们把米饭里放一些菜汤。菜汤因为有酱油，颜色较深。他表现出拒绝。我们就放没有酱油的菜汤，然后再一点一点加深颜色。开始，他一看见菜汤的颜色就拒绝吃饭。我们就准备好他最爱吃的虾条，要求他只喝一小口汤，哪怕是舔一下，就给他吃一根虾条。逐渐，他能接受各种菜汤的味道。此时，我们开始加入各种蔬菜。菜花、豆角、茄子等。逐渐地，他可以吃蔬菜和部分水果了。经过一年的坚持，小峰不仅可以吃米饭、蔬菜，还可以吃北方的面食，如饺子、包子、面条等，人也胖了很多。我们看了都很高兴。

　　第二节 洗漱

　　先从洗手教起。刷牙，对于孤独症儿童来说，比较困难，可放到后面再教，先教漱口。首先将目标分解成若干个环节，然后对照自己的孩子，看哪个环节有问题。一般采用示范和身体辅助，具体情况依孩子能力而定。如果用示范的方法，前提是孩子要有模仿能力。

　　一、洗手

　　1、需要的材料：

　　毛巾、香皂

　　2、步骤：

　　l         打开水龙头

　　l         将双手放在水下，将手弄湿。

　　l         拿起香皂

　　l         将香皂涂抹在手上

　　l         放回香皂

　　l         双手搓出泡沫

　　l         清洗双手

　　l         关上水龙头

　　l         拿毛巾

　　l         擦干手

　　l         挂毛巾

　　待以上洗手的基本程序掌握以后，可以教孩子洗手以前将衣服袖子挽起来。

　　3、训练中容易出现的问题

　　手的动作不好，打不开水龙头。

　　能打开水龙头，但水开得太大。

　　玩水。

　　吃或舔香皂。

　　不知道用香皂。

　　不知道什么时候该洗手。

　　4、案例

　　例一、

　　大头，男孩，8岁。大头对别人的夸奖很敏感。说他好，他会看着你笑，说他不好，他会委屈地哭半天。大头手里总喜欢摆弄一些小东西。大头也喜欢玩水。由于妈妈经常限制他玩水，每次他总是借洗手的机会，玩个不停。开心极了。如果旁边有人监督，他会打开水龙头，把手伸到水龙头下，只要手被弄湿了，他就认为洗完了。只有在提醒的时候才知道双手相互撮一撮。手很脏的时候，你让他看看自己的手，他会留意将手上的脏东西洗掉。如果手上没有明显的脏东西，那洗手基本上就是过形式了。妈妈教他用香皂，他每次都要把香皂放在鼻子上闻一闻，有时还要放到舌头上舔一舔，而每次都会忘记香皂的真正功用。有时，他洗完手，关上水龙头后，想起还没有抹香皂，就将手胡乱地在香皂地上抹一下，也不冲水，就走了。不过偶尔也有想起来的时候，他会把手弄湿后，手心在香皂上抹一下，再将手背在水龙头下冲一下，也不顾手心里还有很多泡沫。关上水龙头，就走了。洗完手，大头知道拿毛巾将手擦干净。有一次，我们故意将他的毛巾换了一个位置。他找到以前挂毛巾的位置，也不看是不是自己的毛巾就擦。看来，也许他只注意了挂毛巾的位置，而没有注意毛巾的区别。我们告诉他要找自己的毛巾擦。以后，我们又试验了几次，不管毛巾挂在哪里。他都能找到自己的毛巾。有一次，妈妈要他洗手，恰巧，停水了。大头打开水龙头，没有水。于是，他见旁边有一个小盆，盆里有半盆洗菜剩下的水。他不管水是否干净，将手伸进盆里洗了洗，然后用毛巾擦干净。看来，他还并不明白洗手是为了将手洗干净的道理。虽然，大头知道了洗手的整个过程，但是大头不会自己主动去洗手，当手上没有明显的脏东西时，不知道什么时候应该洗手。

　　二、刷牙

　　1、  所需材料：牙刷、牙膏、杯子、毛巾

　　2、  步骤：

　　l         抓住牙刷

　　l         刷左边的牙

　　l         刷右边的牙

　　l         刷前边的牙

　　l         放下牙刷

　　l         接一杯水

　　l         含一口水

　　l         漱口

　　l         放下杯子

　　l         打开水龙头

　　l         涮牙刷

　　l         放回牙刷

　　l         关上水龙头

　　l         擦干手

　　l         擦干嘴

　　3、  训练中容易出现的问题

　　不会吐水。

　　吃牙膏。

　　挤牙膏用力过大。

　　刷牙不会用力。

　　第三节 如厕

　　在生活自理的各项内容中，最令家长苦恼的恐怕就是孩子大小便不能自理了。孤独症儿童能否独立完成在厕所大小便的过程，不仅关系到减轻父母及陪伴人员的护理负担，更是孤独症儿童在成长过程中必须具备的生活自理能力的重要基础环节。

　　孤独症儿童在感知自身和外部世界的关系上有障碍（有的患儿有相当严重的障碍），因此对于大多数人来说并不复杂的上厕所行为，对于孤独症儿童来说并不简单。训练的目标不仅是排尿或排便，而应是从有便感到便后处理中的一连串行为的完成和联结。包括以下环节：

　　感知与传达：有便感、将便感表现出来、将便感传达给他人

　　选择场所：  熟悉的场所与不熟悉的场所、等待进入厕所后再排便

　　便前及便后的处理：排泄前脱裤子、便后使用手纸、穿好裤子、冲厕、洗手、出来。

　　只有当一个孤独症儿童在以上环节中都能顺利进行时，才可以说他已经养成了良好、规范的如厕习惯。

　　我们要训练孤独症儿童上厕所的行为首先应该对照以上环节找出问题所在。找到了问题，也就找到了训练的着眼点，可以有针对性地进行训练。训练时要把握以下原则：即细心观察、及时提醒、辅助到位、持之以恒。

　　以感知和传达阶段的训练为例：

　　细心观察即观察孩子在排泄之前通常会有哪一种或几种表现，必要时记录下来，并让孩子身边的人都要了解。观察孩子时要尽量做到漫不经心，不要给孩子一个受到监视的感觉。否则会增加排泄前的紧张感，给训练增加难度。

　　及时提醒：一旦发现孩子的便感表现行为，及时提醒他“上厕所。”注意说话时要平静，不要流露出紧张的情绪。

　　辅助到位：如果发现孩子不知道厕所在哪里，或者是他虽然知道却没有表现出要去的样子，在提醒上厕所的同时用手指出厕所的位置；如果看到孩子还没有反应，就应带领他走到厕所，同时夸奖他“真棒！”（目的是让孩子逐渐感受到这样做是正确的）。辅助几次以后，要观察孩子是否有独立反应的能力，逐步降低辅助。

　　持之以恒：在训练一段时间后，如果孩子仍没有明显的进步，也不要放弃，坚信只要坚持就会成功。效果不明显的原因往往是由于孩子身边的人不能采取一致的态度，所以让全家人共同参与训练是非常重要的。或者在训练初期确定一个人专门负责操作训练。

　　孩子在出现错误行为后，正确的做法是做出忽视的态度；让孩子有一定的参与或指导辅助孩子换衣服；尽量在有目光接触的情况下，用严肃的表情告诉他“错了”；告诉他厕所在哪里，指着厕所说“要在厕所尿。”将他喜欢的东西展示在他面前，然后拿走，同时告诉他“没有巧克力了，因为你尿裤子了”。对于语言理解弱的孩子要用动作和手势辅助。

　　值得提醒地是：家长注意当孩子做出正确反应时，要夸奖孩子。这种夸奖是及时的、发自内心的。而家长常常是当孩子作对时，表情漠然，还不停地追加要求“快点儿”。这样使孩子无法体验到成就感。

　　下面介绍的是用一天的强化训练教会一些孩子如厕的技能，供参考：

　　一、所需材料：尿盆、计时器、记录本和大量孩子喜欢的饮料、咸的小食品和孩子喜欢的玩具和活动

　　二、要求已具备的能力：已经掌握了穿、脱裤子的技能。

　　三、训练过程 ：  要求训练过程一定是个愉快的过程 。

　　根据Azrin and Foxx(1971) 的研究结果表明：经过一天的强化训练成功地教会一些孩子如厕的技能是完全可能的。经过一天10个小时的训练，当老师要求小便时，孩子应该掌握此技能。

　　训练前的准备：

　　强化训练的那一天要注意三点：

　　引入大量的水，经常排尿

　　如尿裤子用他不喜欢的事作为惩罚，如洗裤子持续2分钟或用湿布擦地3、4分钟

　　训练贯穿全天

　　训练步骤：1、早上起床后，辅助他说：“尿”，让他坐在马桶上，或用图片等非口语的方式演示他上厕所的需要。给他提供大量的水和易于口渴的食品。这一步孩子不应穿任何内裤和裤子，以避免造成理解上的混乱。坐在马桶上30分钟，可以看书、拼图等做任何他喜欢的活动，活动由孩子自主选择。当他排出尿，大力表扬并给予他饮料作为强化，为下一次排尿做准备。让孩子离开厕所玩5分钟（如果你判断孩子在玩时很可能排尿，你要缩短他玩的时间）。5分钟后，让孩子再次回来坐在马桶上，每隔三分钟对他坐得好给予表扬并提供饮料。如果30分钟过去也没尿，让孩子在马桶附近玩5分钟且保持不穿裤子。如果孩子在休息期间开始排尿，立刻让他回到马桶上并强化他将尿排到马桶里的行为。如果孩子没有排尿，让他再玩5分钟，然后回到马桶上再坐30分钟。

　　2、当孩子成功排尿3、4次且在玩时不排尿，将坐在马桶上的时间减少为25分钟，玩的时间延长为7分钟。如果在玩时开始排尿马上回来。如果连续3、4次排尿成功，延长休息时间至15分钟，逐渐减少坐在马桶上的时间，坐在马桶上5分钟。

　　3、当掌握了以上两步后，让孩子穿上裤子。

　　4、如果孩子在休息的时候没有尿裤子，那么可以延长休息的时间。坐在马桶上的时间要适当减少。在孩子休息的时候，要注意检查孩子的裤子。如果孩子尿裤子了，要让孩子看看尿湿的裤子，对孩子说“不行”。可以用让孩子洗裤子持续两分钟的方式作为惩罚。休息时间要减少为5分钟。

　　5、继续强化孩子在厕所里排尿和在休息时间里没有尿裤子的行为，一直延续到睡觉。晚上可以用尿布。

　　6、经过一天的强化训练，回到孩子的正常作息时间安排。当休息的时间一过前一天训练时的间隔时间，继续提醒孩子上厕所。继续保持几天训练时的衣着，一条裤子和一件上衣。用定时器对把握排尿的间隔，减少尿裤子很有帮助。继续强化没有尿裤子的行为。

　　7、几周以后，逐渐延长休息的时间。对于大部分孩子来说，间隔时间大概是1个小时或者1个半小时。例如：如果孩子在一天的强化训练结束时，间隔时间为30分钟，坐在马桶上的时间为5分钟或是更少，那么第二天仍然保持这样的时间间隔。然后延长间隔时间到35分钟。以后每两天延长间隔时间5分钟。如果在这个过程中孩子出现尿裤子的行为，减少间隔时间。

　　其它如厕技能：

　　男孩站着排尿有时可能会尿不准，尿到便池外面。最好给他们确定一个目标。可以在便池内放一个东西，作为目标。

　　擦屁股：指令“撕纸”，帮助孩子确定手纸的长度后再撕下来，擦完后语言提示。必要时辅助将纸扔到纸篓里。

　　冲水：孩子排便以后，发指令“冲水”，你可以手把手辅助孩子按下或打开水的开关。如果孩子有模仿能力，你可以示范给他看。然后强化他。

　　在训练开始时，可以用便盆。由于孩子的控制时间短，便盆的位置要安放在距离孩子不远的地方，这样可以保证孩子及时排便。随着孩子控制时间的延长，逐渐要求孩子到厕所排便。坐便器更利于孩子训练。

　　四、训练中容易出现的问题

　　排便时没有表示，尿裤子。

　　穿、脱裤子长期依赖大人辅助。

　　玩厕所里的脏纸、脏水。

　　上厕所不知道关门。

　　还没有进厕所就脱裤子。

　　如果厕所有人，不知道排队等候，随地排便。

　　五、案例

　　例一：

　　大宝，虽然只有13岁，但长得像个十八、九岁的小伙子。一米八的个子，略黑的皮肤很健壮。大宝从2岁被诊断后，妈妈一直带着他。到13岁时，还没有语言，基本的日常用品也不知道名称。十几年来基本上是靠妈妈的手势来理解妈妈的语言。基本的生活自理也存在很多问题。上厕所就是一个困难。虽然大宝有便意时知道去厕所，但没进厕所就已经把裤子脱下来了，经常把周围的人都吓了一跳。我们要求他进了厕所再脱裤子，开始时，他会发脾气，咬自己的手。经过一段时间后，他已经适应我们的这个要求了。接下来的问题是进了厕所不知道关门。我们每次在他进厕所前都要提醒他将门关上再脱裤子。大宝很喜欢玩纸，有一次，我们开家长会，大宝坐在妈妈的旁边，妈妈怕他影响别人开会，给他拿了一张报纸。等会结束时，我们发现他把整整一张报纸都吃了。不仅是报纸，关键的是他分不清什么纸可以玩，什么纸不能玩。一次，一位女教师上厕所，一进门下了一跳，大宝正蹲在厕所里大便，手里正在玩纸篓里的脏纸。我们将他好好教训了一顿，告诉他厕所里的纸很脏，不能玩。但是由于他的语言理解很弱，我们讲解提醒了多次，效果不佳。于是，我们采取了惩罚的方法，他很在意妈妈，也很爱吃东西。只要他玩脏纸，我们就教训他，不给他吃他想吃的东西，妈妈也不理他。为了训练他分辨男、女厕所，我们将机构里的厕所分别贴上男、女，在个训课上认识男、女两个字。要求他每次上厕所前，先看清门上的字，写有男厕所标记的再进去。

　　例二：

　　小西，5岁，男孩。从小由外婆带大。外婆每天都把他打扮得干干净净、漂漂亮亮的。小西皮肤白白的，每天总是笑眯眯的，很讨人喜欢。小西没有语言，但能听懂一些日常的语言。小西和大部分孩子一样很喜欢玩水，看见水就兴奋得不得了。把手放到水龙头上，水喷得满身、满脸，衣服全湿了，他却开心极了。有一次冬天，看见水池边的一桶水，高兴得将两个胳膊伸进桶里，棉衣全湿了，结果病了一个星期。外婆说他容易生病，限制他玩水。他就经常借喝水的时候将瓶子里喝剩下的水倒出来，撒在身上。有时去玩洗菜池里剩下的一点污水。有时坐在厕所马桶上一边排便，一边把手伸进便池里去玩便池里的水。也许是习惯于外婆的照顾，小西想尿尿时手一摸裤子，外婆就赶紧将他拉到厕所。他站在便池前，等着外婆帮他把裤子脱掉，尿完后，站着等着外婆帮他穿上裤子。然后被外婆拉着去洗手。连走路都是靠在外婆的身上，由外婆拖着向前走。开始时，我们要求他想尿尿时自己走到厕所。到厕所后，他等着别人帮他脱裤子，等了一会儿，见没有人帮他，也许因为尿急，他就自己将裤子往下拉了拉，还没等脱利落就尿了，结果裤子尿湿了一点儿。尿完后，他又站着不动了。我们不管他，等了半天他竟然站在那里玩起来，我们谁也不理他，出去了，外婆也出去了，有一次，他竟然不提裤子就这么也跟着出来了。我们要求他提上裤子。就这样，在语言的提示下，小西基本上能够自己独立处理。但有时厕所有人，他不去等待，就随地解决了。有一次，水池里有个洗菜的水桶，做饭的阿姨正在接水，他就往桶里尿尿。

　　例三：

　　大丫，12岁，女孩。在培智学校上三年级。大丫说话口齿不是很清楚，但自己有什么要求都能用语言表达出来。大丫很喜欢玩饮料瓶子上的包装纸，拿在手里一边晃一边看很是陶醉。还有手纸、车票也很喜欢。大丫12岁时，就来月经了。妈妈教她如何处理。但是在学校里，还是不会独立处理。她手的精细动作能力较差，不能将卫生巾很好地粘附在内裤上，因此脏了的卫生巾被弄得教室、楼道、厕所到处都是。有一次，妈妈去学校接她，教室里不见大丫的踪影，老师说“大丫去厕所好半天了”。妈妈到厕所一看，大丫正在开心地玩地上的脏纸。从此以后，每个月每到来月经的那几天，妈妈就请假在家里陪大丫，帮助她处理，等到月经期过了，再去上学。妈妈为此很是头疼。

　　第四节  穿、脱衣服

　　一般来说，脱衣服比穿衣服更容易掌握，因此，教孩子从脱衣服开始更适合。对孤独症儿童来说，先学会脱鞋、脱袜子，逐步到脱裤子，脱上衣。系扣子、系鞋带是最难把握的，放到最后再教，先将脱衣服分解成若干个环节，然后对照自己的孩子，看哪个环节有问题。一般常常用后退法，即从最后一个环节开始训练。在训练穿、脱衣服时，一般采用示范和身体辅助，具体情况依孩子能力而定。

　　一、脱衣服

　　预备能力：具备一定的使用物品的模仿能力；大动作的模仿和一定的语言理解能力。

　　脱衣服从开身上衣开始练习，孩子最易掌握。

　　1、  脱开身上衣

　　（1）       材料的选择：选择一件宽松的衣服

　　（2）       步骤：

　　l         将另一只胳膊从袖子里脱出

　　l         将另一只胳膊从肩膀处脱出

　　l         将一只胳膊从袖子里脱出

　　l         将一只胳膊从肩膀处脱出

　　l         解开扣子或拉链

　　2、练习脱T恤衫，要选择一件宽松的、头部开口大的短袖练习。

　　鞋和袜子也要选择宽松的、尺寸大的。

　　二、穿衣服

　　1、  穿开身上衣

　　l         双手一起拉上衣前面两边

　　l         穿好另一只袖子

　　l         将另一只胳膊伸进袖子

　　l         把另一只袖子从后面拉到合适位置

　　l         穿进一只袖子

　　l         把一只手放在袖子上开口处

　　l         将袖子的上开口对准一只手

　　l         拿起上衣，分清前后

　　系扣子、拉拉链。可以在木版或布上练习。

　　三、案例

　　例一：

　　大飞，20岁，高大魁梧。一个标准的美男子形象。圆圆的脸上挂着微笑，每天都高高兴兴的。当有人夸他漂亮或是哪里好时，他嘴角立刻向上翘，露出得意的笑，毫不掩饰他内心的喜悦。大飞没有什么行为问题，没事做的时候就安安静静坐在妈妈旁边，看着妈妈笑。妈妈说“大飞是我的伴，只要他坐在我旁边陪着我，我就很满足了”。大飞十几岁起，就在一个机构里做事情。大飞多年在家里养成个习惯，中午要午休。午休的时候一定要脱得和晚上睡觉时一样。在机构里，大飞休息的房间也是大家就餐的地方。有一次，还是春天，机构里的人都在大飞的房间里吃饭，大飞吃饱了，他迅速收拾好餐具。这时，还有好几个年轻的女教师在吃饭，大飞刷完碗后，开始上床脱衣服，脱了外衣、外裤、秋衣、秋裤、袜子，最后只剩下背心、裤衩，下了我们一跳。我们告诉他，脱衣服要分场合。穿内裤一定要在没有人的时候。另外，我们说中午休息一会儿，穿秋衣、秋裤就行了，但怎么也不听。他认为睡觉就要这样，穿衣服就不睡觉了。有时，天气很热，他坐在阳光充足的地方，却不知道离开。当出很多汗的时候，我们问“热不热？”他说“热”，但不会主动将衣服脱下来。冬天，大飞一进门，第一件事就是脱掉羽绒服，里面穿一件绿色的毛衣。这是他在家里养成的习惯，并不是他觉得热了。因为不管有没有暖气、暖气热不热，他都是如此。倒垃圾，要到户外。他每次出去倒垃圾，从不穿羽绒服。有时，他干活出了很多汗，我们就提醒他穿上衣服出去，但每次都要提醒。有一次，大飞又忘了穿外衣出去倒垃圾，结果出去的时候把门撞上了。敲了几下门没有人听见，他就在门外站了半天，等有人进来的时候才把他带了进来。我们问他“大飞，冷吗？”他说“冷”。我们又问“冷应该怎么办？”他毫不犹豫地说“穿衣服”，说着，大飞拿起衣服就往身上穿，我们说“在屋里就不用穿了，屋里有暖气。外面很冷，倒垃圾要穿外衣。”天气渐渐热了，要脱毛衣穿单衣了，大飞怎么也不肯脱下那件绿色的毛衣，尽管已经热得满头大汗，后背都被汗打湿了。我们要求他脱下来，给他讲天气热了，不舒服，毛衣太热之类的话，他坚持不脱。最后，我们拿出不脱不行的驾驶命令他必须脱下，他才不情愿的把毛衣脱下来。

　　例二：

　　大娇，一个15岁漂亮的女孩。略显发胖的身材走起路来显得有些拘谨。大娇没有上过幼儿园，穿衣服、洗脸、洗澡、上厕所等都是妈妈在家教的。大娇学习新东西很快，就是主动性差。用妈妈的话说“能不自己做，就尽量不自己做。”在上学前，妈妈就开始训练她自己穿衣服。大娇的动作很好，都能够自己完成。就是太拖拉。每天上学前，妈妈叫她起床，当妈妈忙完别的事回来一看，大娇还坐在床上发呆。妈妈着急地说“穿衣服”，只见她拿起衣服，并不往头上套。而是等着什么，妈妈说“穿”，她这才将衣服穿在身上。妈妈再说“穿裤子”，她再将裤子拿起来，等妈妈说“穿”，她再将裤子套在腿上。穿好了衣服、裤子，妈妈说“穿袜子”。等妈妈再次回来时，她手里仍旧拿着袜子，妈妈说“穿上”，她这才将袜子往脚上穿。妈妈说：每天，总是我说一句，动一下。如果我不说话，不管过了多久，也不管时间多紧张，她都会呆坐在床上。不论你怎么急，她一点儿也不着急。妈妈意识到大娇太依赖妈妈的语言提示了。以后，妈妈改变了战术。每次提醒她用动作代替了语言，以后连动作也撤了。大娇也慢慢能将这些动作连贯起来完成了。

　　例三：

　　小毛，男孩，6岁。小毛没有语言，但对别人的表情很敏感。对于他认为对他好的人，总是看着人家笑，还不时地搂着人家的脖子亲了又亲。小毛手部动作很弱，像系扣子、系鞋带之类的动作完成起来很困难。小毛的妈妈工作很忙，家里请了一个小姐姐，每天带着小毛。姐姐很有耐心。先用一根绳子教小毛将绳子在椅子上打一个结。手把手地教了两个星期。然后，教小毛将塑料袋打结。当时正值冬天，姐姐每天教小毛自己系围巾。经过一段时间，小毛已经可以自己系绳子、塑料袋、围巾等。姐姐就开始教小毛系鞋带。姐姐先把鞋带从鞋子上取下来，把它放到桌子上。小毛一根、姐姐一根。一步一步示范给小毛看，然后教他分步去模仿。当小毛在桌子上学会系鞋带以后，姐姐就将鞋带串到鞋里。教小毛在鞋上练习。经过大约半年的练习，小毛可以独立系鞋带了。

　　参考文献

　　【1】   O.Ivar Lovaas, Ph..D. Teaching Developmentally Disabled Children_ The Me Book,1981

　　【2】   O.Ivar Lovaas, Ph..D. Teaching Individuals with Developmental Delays_Basic Intervention Techniques,2003

　　【3】   张澄 . 自闭儿的保育手册. 台湾