论婴幼儿孤独症的症状与治疗

　　婴幼儿孤独症是一种严重而广泛的发展障碍，在出生3年内发病，表现建立人际关系的愿望和能力的严重缺损。婴幼儿孤独症发病率很低，一般认为约0.4%左右，有些调查者(RIMLAND，1971)仔细地把孤独症与容易与之混淆的儿童精神病患儿区分开后，发现实际上孤独症儿童只占严重精神障碍儿童的极少部分，他认为婴幼儿孤独症的发病率约为0.05%。虽然孤独症儿童十分罕见，但是它在临床心理学研究中占有重要位置，对它的研究关系对儿童发育过程和儿童精神异常的认识，对研究人的认识和情感活动的内在机制也将有所启发。1993年夏，我曾在北京一家孤独症儿童训练中心参与临床实践，观察接触了一些孤独症儿童并观察运用行为矫正技术对孤独症的治疗过程。下面我想从自己的体验，从近来读到的有关文献出发，大致介绍一下婴幼儿孤独症并谈谈自己的看法。

　　婴幼儿孤独症的定义与症状

　　婴幼儿孤独症是一种广泛的发展障碍，特征是对人的反应全面缺损，言语发展有质的缺损，和对环境的异常反应及特有的异常行为。发病在3岁前，起病缓慢。发病早的患儿从未能发展言语和社会性行为；发病晚的患儿开始会有基本正常的发展出，但是在发病后言语和社会性交往能力重新丧失。

　　婴幼儿孤独症的症状具体表现为：

　　1、社会交往障碍：

　　不能与他人(包括父母)建立情感联系和社交关系。不能应用非言语交流以如眼神、表情、姿态和手势进行交流。事实上，患儿明显回避与人对视。没有对人的依恋。一个患儿家长说：“我骑车带着他出门，不小心摔倒了，浑身是血，他看了无动于衷。”患儿受伤后也不寻找安慰和帮助。拒绝父母抱他或对被抱冷漠。与同龄儿童没有伙伴关系。

　　2、言语交流障碍：

　　早发的婴幼儿孤独症口语发育会极为迟缓，少数患儿直到7、8岁只能说几个字。2岁多发病的患儿会把已学会的言语交流能力丧失掉。更多见的情况是：患儿能够说出许许多多的词句，甚至可以似乎很“流利”的说出一长串词句，但是这些话不是用来与人交流的。他们常常回声式的重复别人说过的话。而且，他们也不努力学习语言，不试图用手势等手段作为语言的代替。

　　3、行为异常：

　　常见某些仪式性或奇异的动作，例如用某种特殊方式扭转手指、用脚尖走路、快速旋转等。患儿可以持续几小时的做这些动作。同样他们常常沉迷于一些单调的活动，如没完没了的反复开关电灯泡。他们往往会对某一物或某一种与人无关的活动产生强烈兴趣，以至于长时间地玩弄这个物体或做这种活动，注意力高度集中。例如某个患儿对算术感兴趣，不断练习以至于对加减法极度熟练。还有一点，患儿从不做象征性和想象性游戏。

　　婴幼儿孤独症产生的原因

　　1、心理社会学方面的研究

　　早期对孤独症病因的解释是，他们的母亲或者说父母是冷漠的不关心人的，这导致婴幼儿在情感远离父母，退回到自己的内心世界中去。因此，孤独症是对一个冷漠的、危险的外部世界的逃避。持这种观点的主要是KANNEER和BETTELEIM(RIMLAN在964)(BETTELHEIM，1974)KANNER提出孤独症儿童的父母是“冰箱型的父母”，这种父母的交往方式总是冷淡的。心理动力学治疗家们也持类似观点。(CABNTWELL，BAKER和RUTTER，1978)行为主义者也提出，孤独症是父母对孩子的强化不适当的结果。孩子微笑、发声时父母没有奖励，结果孩子就没有发展出正常语言和社交行为。

　　但是没有证据能证明这一观点。有研究者比较了以后发展为孤独症的儿童和正常儿童的家庭交往的录相，结果没有发现两种儿童与父母的交往有明显差异。从另一方面讲，即使婴幼儿孤独症患儿的父母有冷漠表现，它也可能是父母对冷淡的孩子的一种反应，是婴幼儿孤独症的结果，而不是它的原因。

　　还有一些研究者指出过分选择性的注意是孤独症的原因。孤独症患儿表现出对一些无关的刺激过分注意。例如，在说话时用词的微小差异甚至发音的微小变化都会引起他们的注意，这样他们反而难以形成应有的语词概念。

　　2、生物学的研究

　　现在，婴幼儿孤独症的病因是遗传或生物学异常这样一种观点已被广泛接受。支持这种解释的研究有很多。

　　首先，从表现上看，许多孤独症患者在一出生就表现出对人的冷漠。因此很难说他们的行为是受父母行为影响的。

　　再有，双生子研究也证实了遗传因素的影响。RIMLAND(1971)报告说在同卵双生子中，如果有一个是孤独症，另一个几乎百分之百也是孤独症。FOLSTEIN和RIUTTER(1977)的研究则发现，同卵双生子中一方如果是孤独症，另一方有36%是孤独症。而异卵双生子中一方是孤独症，另一方无一是孤独症。由此可见，孤独症在相当大程度上受遗传影响。

　　研究者已经找出正常儿童与孤独症儿童的许多生理生化差异，包括脑电波活动、脑电图类型、氨基酸结构、儿茶酚胺与羟色胺水平的差异。(CAMPLBELL等，1974；GOHNSON等，1974；RITVO，1976)但是没有发现哪一种生理生化异常是所有孤独症儿童共有并且独有的。由此可推断，多种生理生化异常都可以导致孤独症。

　　婴幼儿孤独症的治疗

　　目前，对孤独症儿童的治疗主要是应用行为疗法。

　　应用行为疗法治疗孤独症时，针对不同的具体目的要选用不同的具体技术。主要的技术有以下几种：

　　1、暂停强化法(TIME—OUT)，指每当一种不适当的行为出现时，就把他从强化物边移化一个确定的时间，或把强化物移开一段时间。暂停强化法可用于消除各种不适当行为。

　　例如，患儿DICKY吃饭时从其它孩子盘里抓饭，把饭到处乱扔，同时吃手指。治疗者采用的方法是：“如果他吃手指，就把他的饭盘拿走。如果他扔饭或抓别人的饭，就把他从饭厅里拉出去。”结果有效消除了他的不良行为。

　　再如，患儿SAM常用头撞墙、撞地或撞硬东西。治疗者采用暂停强化法：“一旦他自伤，就三秒钟完全停止对他的关注。”结果自伤行为大大减少，微笑和其它良好行为增加。

　　2、惩罚，指用厌恶性刺激作为手段消除不适当行为。例如患儿SAM自伤时，就对他施加一次电击。

　　3、强化适当行为，指用强化物增强适当行为出现频率。强化适当行为常与教导适当行为相结合。此方法可用于帮助孤独症学习语言。(CARR，1985)学习社会化拔巧、学习好的饮食和排便方式等。

　　4、塑造，(SHAPE)指先强化与目标行为稍有相似的行为，然后再强化与目标行为更相似一点的行为，最后逐步引向目标行为。

　　例如，患儿DICKY需要戴眼镜但他不戴。治疗者先强化他用手抓眼镜，再强化他把眼镜带在身上，如此一步步引导他戴上眼镜。这种方法适用塑造各种适当行为。

　　5、链条法：指把一个要教给孤独症儿童的动作分解成一系列局部动作，然后一一教会他并强化他。此法适于教孤独症儿童一些实用的自助技能，例如教他穿脱衣服。(WATSON，1973)

　　虽然行为疗法在治疗孤独症上有一定效果，但是总的来说，孤独症的治疗是困难的，效果有限的。

　　以往在国外，婴幼儿孤独症患儿往往是在特殊学校受教育的。现在国外趋势是尽量让他们进入正常学校，以增加他们与正常儿童的交往机会，促使他们向正常儿童学习。

　　在国内，许多孤独症患儿未得到治疗，也有许多患儿被误当做智力迟钝或聋儿等。在北京，94年成立了全国首家孤独症的康复学校：星星雨孤独症康复中心。该校运用行矫正方法治疗孤独症，亦取得了一定效果。

　　讨论及个人观点

　　在接触孤独症患儿和阅读有关文献的基础上，我对孤独症形成了一些认识。这些个人观点并非有任何实际证明，只是一些假设而已，如果我以后有机会，我将做一些实际研究。下面我陈述一下我的观点，请指正。

　　1、婴幼儿孤独症的核心症状是社会交往障碍

　　DSMIV诊断婴幼儿孤独症时提出三类症状：社会交往有质的缺损，言语交流有质的缺损，重复刻板的有限的行为、兴趣和活动。这三类中，言语交流的缺损在我看来是社会交往缺损的结果。许多婴幼儿孤独症患儿有能力说出一长串句子，有能力记住大量词汇，学习简单的语言对他们来说不困难。他们不会使用语言的原因是他们对与人交往无兴趣，因此对言语这种交流工具掌握也无兴趣。是他们不想学言语而不是学不会。

　　临床上可以见到一些例证：一个患儿唯一爱好是听音乐，特别是崔健的歌。当教师教他认一些简单的字如“天”“人”等时，他总学不会。而老师写出“崔健”两字并告诉他字义时，他一遍就学会了这两个字。(这是我在临床上见到的)

　　同样，重复刻板的有限行为、兴趣和活动也是社会交往缺损的结果。患儿对人的世界完全没有兴趣，所以把全部兴趣投入物的世界，在与物接触时兴趣异常高。

　　2、婴幼儿孤独症的原因可能是人际智力缺损和认知过于精密。

　　美国心理学家加德纳提出智力包括多种具体智力，这些具体智力之间有一定独立性。人际智力和空间——数学智力之间也是相对独立的。婴幼儿孤独症患儿人际智力几乎全面丧失，但是空间——数学智力却往往并不低，有些人甚至异常的高。许多婴幼儿孤独症患儿在其有兴趣的领域，会有超出一般人的表现，被称为“白痴天才”的人，估计有一部分是孤独症。

　　因此，在表现上看，孤独症患儿和某些科学家相似但程度上远远超过那些科学家，都是极不善交际、生活自理能力极差但在某种活动中出色。孤独症儿童家长说：“某个我国著名数学家的行为方式和他们的孩子很相似，只不过他们的孩子极端而已。”

　　至于引起这种人际智力缺损的原因，也许有多种可能。不论是何种生理生化异常，只要它破坏了和人际智力有关的脑区，就会引起孤独症。

　　这种人际智力缺损主要表现为失去模糊认知能力，患儿学习任何东西都十分精细。当一个人说话有小的变异时，一般人会知觉为同一刺激，而孤独症儿童则会当成不同刺激。在我看来，孤独症儿童如同计算机，精密而不容错误。这种认知方式显然不适于日常人际交往，因为日常人际交往中人的语言和行为都具有模糊性。

　　3、婴幼儿孤独症的治疗目标应该为“专才”而不是“适应社会的人”

　　目前，对孤独症的治疗虽然取得了一些成绩，但是总的来说仍不尽人意。我个人认为在治疗方法上，行为矫正方法是目前最有效的。要改善治疗，关键是改变治疗目标。现在，治疗者的目标大多定位于“适应社会的人”，也就是把孤独症儿童矫正为一般儿童。这种目标是很难达到的，因为这意味着要孤独症儿童在其弱项上和一般的儿童竞赛。要让孤独症儿童进入正常学校学习，就是要让人际智力极低的孤独症儿童把其残余的一点人际智力发挥到极致，或用其它能力补偿人际智力。这都是困难的，但是，我们可以改变治疗目标，把他们培养成“专才”，在生活能力上不必能完全自理，只要能在父母照顾下生活就可以了，抓住他兴趣所在的事物，培养某种专门能力。例如，喜爱数学的孤独症患儿可以被培养为数学家。孤独症儿童对其有兴趣的事物，学习能力极强，有时其能力超过正常人。因此这一目标应不难实现。这样他们也许一生都上不了正常学校，但是他们却完全可以自食其力，甚至有所创造。至少，也可以培养出一种劳动技能，利用他们对物的喜爱，利用他们对物的专注、耐心，让他们从事一些需要高度耐心高度认真的工作。

　　让孤独症儿童学正常人，犹如教盲人画画，有可能成功但耗时耗力太大，没有可能推广。WOLF等人对一例孤独症治疗达8年多才取得让他基本上能生活自理的效果。在实践上，让七、八位优秀心理学家花费数年治愈一名患者，是没有意义的。相反，如果按“专才”目标，发挥孤独症儿童所长，避其所短，矫治将十分容易，后期甚至让患儿父母就可以做。只有严重的分裂性行为出现时才需要专家介入。这样，才可以有效地帮助孤独症儿童。

　　以上观点只是我的个人看法，如有机会，我将做一些实际尝试。

　　婴幼儿孤独症也许是一种不可能完全治愈的疾病，但他们仍旧可以有较完满的生活，可以让他们自己的方式，获得他们自己的幸福。