孤独症诊断访谈量表及其临床应用

　　摘要：孤独症诊断访谈量表(ADI)有孤独症诊断“金标准”的美称，本文对其作简介，并就临床应用作综述性评论。

　　ADI(autism diagnosticin terview)是以评定者为基础的诊断与鉴别诊断孤独症和广泛性发育障碍的一种半定式的访谈工具。

　　ADI是通过与患儿的主要看护人进行访谈，以获得鉴别广泛性发育障碍尤其是诊断孤独症所必须的有关行为的细节。访谈主要集中于社会交  互作用、语言交流、游戏以及刻板、局限、重复的行为和兴趣等方面显示发育的延迟或偏离的特征。

　　ADI不同于一般的诊断问卷，后者要求提供信息人以简单的“是”或“否”回答对所反映的问题进行解释“是”或“否”的判断完全依赖于供信息人自己对问题的理解。

　　ADI则不同，它是由评定者通过访谈，从供信息人那里获得大量有关患儿行为细节的具体描述，然后根据这些行为描述，判断编码等级。如评定者认为编码依据尚不充分，可以适当增加或选择其它问题直到有把握己经弄清楚编码要求的那种行为是否存在。

　　ADI这一特点意味着对实际行为细节的强调，一般而论的评述是不能接受的。供信息人提供的应诊患儿行为细节的描述应当在量表的空白地方记录以期作为评定不同评定者之间可比性的依据。

　　由上可见，ADI是一种基于评定者的访谈，体现在两方面：①由评定者引导供信息人提供关于应诊患儿的特殊行为细节；②由评定者决定所提供的特殊行为细节对编码是否充分。这就要求评定者：①有娴熟的访谈技巧；②对每一编码所包含的概念及其区别有深刻的理解。因此ADI的使用者有必要接受培训。培训时间长短依据受培训的人既往访谈的临床经验以及对广泛性发育障碍相关行为特征熟悉程度的不同而不同。培训内容则包括观看与评定访谈录象、对自我评定的监督与评价等等。培训的目的在于掌握必要的访谈技巧、学习编码的概念及编码的内容。

　　ADI由六个部分组成。第一部分是关于应诊患儿家庭背景的信息。该部分可以使评定者更好地陈述后继的问题。例如有许多项目如果能够了解患儿和他的同龄亲属之间对比的情况是很有帮助的，因此，在该部分就包含了有关同龄亲属的性别、年龄以及是否有发育的缺陷等评定者需要了解的问题。

　　同样重要的是评定者要知道应诊患儿是否接受了任何形式的社区服务以及参加了何种形式的学校等等。

　　访谈第二部分通过询问父母(主要看护人)何时首次发现应诊患儿可能有问题(以及当时是什么问题引起关注)以及各种里程碑性质的发育情况(如走路、大小便训练)来了解应诊患儿早期发育史。人们通常难以回忆事件发生的具体日子和年龄为了标定这些里程碑性质的发育时间通过提及生日、圣诞节、或重大家庭事件(如假日、搬家或入托的时间)使时间具体化通常是合理的。这种时间具体化的目的在于激发对应诊患儿在某些具有纪念意义的时间或场合里在做些什么的回忆。

　　接下来访谈的三个部分集中于应诊患儿早年和目前的行为方面其中“目前”定义为访谈以前三个月的时间。三个部分分别描述与孤独症诊断相关的一个不同方面或几个联合方面，即：交流和语言、社会发展与游戏、不寻常的兴趣与行为。

　　访谈的最后一部分涉及非特异性的行为障碍、特殊能力以及一些结束访谈的话题。

　　编码行为适用的年龄范围，根据各项目的具体形式，通过三种方式界定。首先，有一组行为在任何年龄阶段出现都表现为发育的质的偏离，例如延迟回声、仪式和自伤等。

　　这些行为的编码就要既考虑、“目前”(即会谈评估前三个月这段时间)的情况又要考虑“曾经”(即指患儿应诊前任一时间段，包括目前)的情况。因为“曾经”包括“目前”，评定者有必要确保“曾经”的评分通常表明至少达到“目前”程度的异常。

　　第二，有一组行为似乎极易受发育水平的影响。这些可能包括社会性行为和交流的许多方面。从理想的角度说这些行为应被编码为与应诊患儿发育水平相关的异常。事实上，检查之时有关发育水平的确切证据未必能够得到，并且，即便可以得到许多行为在不同年龄的正常范围的有效资料仍不能得到。对该组行为有两点值得关注。其一因发育水平如此具有  影响年龄稍长的应诊患儿也许己经经过了某些重大的缺陷相应的编码有必要集中于早年的某一年龄阶段。其二年轻的重度迟滞患儿表现的缺陷可能仅仅是由于发育的延缓而无须包含更多的障碍或异常。相应地需要避免在童年极早期的行为背景上评定。经验表明最令人满意的折衷方案是评定4—5岁年龄阶段表现出的行为及现在的行为。强调四到五岁这个年龄段并不意味着孤独症和其他广泛发育障碍在四岁以下不能诊断，然而，它确实意味着对极年幼儿童下诊断务必建立在对不同发育领域里的行为细节进行仔细、系统地评估的基础之上。

　　第三，有一些行为或者只与特定的年龄阶段(早期或晚期)相关，或者行为的性质随年龄变化如此之大以至于童年的早期与晚期不能同等对待。对这些项目每一编码都给了特殊的年龄限制。举例如目光注视、想象性游戏和友谊诸项。

　　每一项目(除了那些涉及到发育的里程碑性质及类似的题目)都意在明确某一种特殊形式的异常(通常但并不总是这样，这种异常被认为是与广泛性发育障碍有关的)。如果该明确的异常存在则编码“2”或“3”(2与3的区别基于其严重程度，如果能够这样编码的话)。当患儿明显的表现出编码中所指明的行为但并不严重、经常或显着到足以编码为“2”时应当编码“1”。“1”的编码不能用以反映不明确的、可疑的或未确定的异常，这些情况应编码“O”。“0”的编码意味着编码所指的那种行为不存在，但并不必然的提示该行为完全正常它只能表示该行为不是编码所指明的那种特定形式的异常。当一种行为对编码不适用时应当编码“8”当不知道该行为是否出现过(即：评定者问的不适当或不充分或供信息人不能提供必要的信息)时，应当编码“9”。仅在少数项目上，进一步的编码“7”用以记录非该项目指明的形式但又确定无疑的属于该编码领域里的异常情况。

　　因为许多儿童都表现出某些一过性的类似孤独症特征的异常行为特征，因此对每一项目，行为异常必须是持续的、重复性的出现满三个月以上才可以被编码，否则只宜记录，不足以编码为异常存在。

　　最后，ADI还提供了基于ICD一10的诊断算法：即B类(社会交互作用质的缺陷)共14项，截止分数为lO分；C类(交流)分有言辞的与无言辞的两组共13项，截止分数分别为8分与7分；D类(重复、刻板形式的行为)共8项，截止分数为3分；A类为对起病年龄的限制共5项截止分数为1分。要诊断婴儿孤独症则要求A、B、C、D四领域均须达到或超过各自的截止分数。

　　为了弥补ADI对应诊患儿行为观察的不足，一种配套的互补性的诊断工具业己产生，即孤独症行为观察量表(ADOS：Autism DiagnosticObservation Schedule)，可以提供对应诊患儿行为的直接观察所得的资料。

　　Anne Le Couteuur与Michael Rutter(1989)等人对来自两个中心四个评定者评定32个录象资料的结果进行分析，显示：在“社会交互作用”14个计分项目上有10项评分一致性Kappa值在0．70以上，其中7项大于或等于0．75；在“交流与语言”12个计分项目上有9项超过了O．75：在“重复、局限、刻板形式的行为”6个项目中有5项Kappa值超过了O．75，唯一未取得满意信度的一项是“对物体非同寻常的依恋”(Kappa=0．55)。在“头<30或36个月内发育异常”的所有项目上Kappa值均超过了0．75。而在总的诊断信度上16例精神发育迟滞者所有评定者均认为未达到标准，因此诊断为非孤独疗，16例孤独症患者中有15例所有评定者均认为达到诊断标准而诊断为孤独症，只有一例其中一个评定者评定为四项标准中三项达到(“社会交互作用”一项评分为9，仅略低于截止分数)。在诊断效度上，也发现类似的结果。研究发现①ADI能够提供有效区分孤独症与精神发育迟滞的可信评分。②基于IcD一10的诊断算法对鉴别孤独症与非孤独症精神障碍尤其有效。③没有任何一个症状，就其本身而言是孤独症所特有的，尽管有很多行为特征更多的出现于孤独症组，但大多数这些症状也同样以较轻的程度(个别以较重的程度)出现于非孤独症组。明确鉴别孤独症组的，不是某个单一症状而是在社会交互作用、交流、游戏等领域中特殊的多点偏离的形式。④ADI可以将发育的质的偏离从发育的延迟中分离出来，之所以成功，可能得益于对定义精确的描述以挑选出具有鉴别性质的异常行为特征，以及对四到五岁年龄阶段的注意(以避免对极年幼患儿从发育的重度延迟挑选出发育的偏离的困难)。⑤即使对年长患儿也很有可能判断头三年的发育是否正常，这得力于两个方面：第一通过提及有纪念意义的事件或情境激发回忆(时间具体化)；第二，获得儿童早年显示的异常行为细节而非依靠父母对正常发育与否的一般判断。⑥就具体项目而言，要考虑该项目的群组信度与效度和个体的信度与效度的关系，对个体患者而言尤其要注意，因为某些项目可能具有较高的信度与群组鉴别效度，但对个体而言未必如此，比如“不会用点头摇头表示同意与否”是信度较高且具有明显的群组鉴别意义的题目，但可能太经常出现于非孤独症的迟滞儿童组，因此就该点而言，诊断孤独症的分量不重。相反，有一些项目因其出现的频率太少而使信度偏低但因为它们几乎总是出现在孤独症组而很少或不出现于精神迟滞组，反而具有较高的个体诊断效度。比如“隐喻性语言、生造词语”等等。

　　Yirm iya等(1994)比较了两种工具ABC(孤独症行为量表)与ADI识别高功能孤独症儿童的效能。其样本为由专家通过与父母访谈、观察并与患儿接触按DSM—III的标准确诊的18例婴儿孤独症或婴儿孤独症，残留型。发现只有四名儿童达到了．ABC目前诊断孤独症的截止分数但如果以父母回忆患儿3—5岁行为的评分则所有儿童均达到了标准。ADI相对来讲有更大的特异度；有三名未达到标准，尽管其中的两名按父母回忆的ABC：评分也属边缘水平。

　　Fom bonne(1992)对43名孤独症和发育缺陷的患者用ADI、DSM—III—R与专家诊断系统进行诊断评估。发现DSM—III—R诊断特异度较低且与另外两种诊断系统一致性较差。ADI则有充分证据表明其具有很大的实用性与鉴别诊断效度。Lord(1991)综述了近五年来孤独症及相关行为障碍的评估方法的比较，提出ADI和ADOS正是适应现行诊断标准的需要，能够特异地收集与孤独症密切相关的交际与社会缺陷方面信息和资料的两种新工具。

　　现在，ADI与ADOS联合，己被欧美许多国家作为诊断孤独症的金标准使用。