如何面对问题及孩子？

如何面对问题及孩子？ ──认识自闭症矫治教养的目的

关于学龄前自闭症儿童的矫治教养目的，总括为如下五个层面作为今天我们探讨的方向，特别是养成学龄前的学习习惯，我认为它们是将来孩子适应社会环境的基本能力，更是矫治或教养过程中最重要的目标。

一、培养接受约束的能力
自闭症儿童在适应上的主要问题是人际关系缺陷及沟通表达障碍，导致与人交往无法考虑对方的意图，或我行我素，或沉迷于兴趣的事物，坚持自己的特殊玩法，无法接受被干涉，或因需求不得满足而哭闹生气。矫治教养的首要目标在于改善这种固执的特性，增进其挫折忍受力及认知弹性，使将来能够适应更复杂的社会环境的要求。

第一步便在于：学习如何运用行为治疗「条件交换」的要领，培养孩子接受约束能力，协助其对自己的行为设立合理的限制，进而了解社会中「规范」的概念。换言之，在条件交换的过程中，小孩不仅需要学会等待、延迟立即性需求满足及配合的意愿等，更重要的是他必须具有将别人的意图考虑在自己的行为中的动机，才能成功地达成指定的要求。

「约束」的目标，不只是在消极地消除因执着特征所形成之过多的行为，更是积极地协助自闭症儿童建立正确的学习习惯，增加其适当行为。

对自闭症儿童而言，合理的限制是什么，并没有一定的客观准则，只能概括地说──当他的行为已经过多到影响自己的学习、或干扰别人的生活时，即使该行为在表现内容上并无明显不正常之特征，仍要予以约束之。例如：一个自闭症小孩非常迷恋数字，入迷到一拿到纸笔就写数字，画图课要求他画画，也不理会老师的指示，注意力全部集中在自己心里想的数字上，虽然喜欢数字不见得是件坏事，或许成为他日后的特殊才能也说不定，但是已经沉迷到妨害他去学习其它能力时，就必须约束之，设立合理的行为限制。只要这些限制是合理的，执行者的态度保持一致，并能向孩子保证所设立的这些限制是正当的，让孩子有表达自己意见的机会，他们通常可以很快学会在此范围控制自己的行为。

当小孩的语言理解能力尚未通过听从吩咐完成指示的阶段，通常我们会降低标准，从行动约束开始，协助他建立合理的行为限制，了解听从吩咐与各型增强物之条件交换的关联后，再渐次引导致对口头约束的接受。然而，在养成条件交换习惯之前，必须先具备等待的能力，及学习接受自己欲求的东西不是想要就能够马上兑现的事实。一个小孩无法等待或轮流玩的原因，往往是因为他误解「等一下」就表示大人不给他想要的东西了，所以教导者的教养态度一定要保持一致，言而有信。

其次，最好事先拟定渐进的阶段目标，从大范围的行动约束开始，渐次增加约束的项目和时间，再慢慢褪去外在的约束条件，期望能导向孩子对自己行为自我规约的最终目标，亦即增进自我控制的效能。

二、鼓励自发性的行为
接受约束的能力在于建立适当的学习习惯、是未来适应群体生活的第一步，而自发性的培养是鼓励孩子在合理的行为范围内、在不妨碍他人学习的条件下，活泼地发展自己的兴趣。特别对于缺乏动机、不会自己主动玩的小孩，要积极地诱导他对外界事物发生兴趣，有了喜好后，才会有学习动机，我们才可能有机会运用他喜欢的东西当作增强物协助他建立新行为，所以教养的方式一定要尽量活泼、生动，才能吸引小孩的注意力。同时也要鼓励他主动探索新环境，丰富生活中的官能刺激，创造尝试不同生活经验的机会，扩展行为目录中的好行为，以取代或减少自我刺激的不适当行为。

对于主动性较佳的小孩，教养的目的在于提升其玩法的层次，增加正向的、有意义的玩法，使单一化之玩法，经过复杂化的过程，能渐次导向功能化的治疗目标。通常自闭儿的玩法没有进展、开始流于单一化时，表示教导者的方法可能缺少变化，教材需要调整了。 此外，自发性和孩子自我安排计画生活的能力亦有重要关连。刚开始，小孩通常是在事先安排的规律环境中，依赖父母的提醒被动地执行生活作息，若父母本身的个性较有组织，做事情会计画，家居生活的安排井井有条，孩子更会容易进入状况。但是，慢慢地，此项按时间表行事的能力要提升至即使父 母不在旁边叮咛、慢慢地减少主导的角色，孩子也能够依照已经建立的常规作息主动去执行，且没有特别去为他规画时间，他也有能力自我安排。＊

三、增进模仿的能力和动机
模仿行为的建立是社会化的第一步。
一个小孩开始懂得去模仿别人的动作，不仅表示他的眼睛或耳朵在注意对方的讯息，而且尝试去掌握对方的意图，所以才能够依照「和我做一样的」来达成要求，同时也表示「接受约束」的能力慢慢提高了，才能听从指示配合。很多自闭症儿童眼睛不看人、对他人的吩咐无动于衷，因为他们甚至连企图了解他人意图的动机都没有，所以平常与孩子互动的方式应尽可能地活泼热烈，才能吸引他的注意力，当他对人际互动渐渐发生兴趣后，视线接触的习惯便在无形中养成了。

自发展进程视之，模仿行为各分阶段之目标大致可分为：模仿动作、听指示指认物品或做动作、配对概念（一样的东西放在一起或和我拿一样的）、模仿别人的玩法、在团体中和大家做一样的、以及模仿同侪或大人的社会活动等步骤。其中前三项目标的通过，是已达适合语言训练阶段的先决条件。语言训练的课程，特别是初阶段模仿发音的练习，往往是经由条件交换的过程，协助小孩了解用声音沟通的意义，进而达成「和我说一样的」相互模仿说话的能力，即在人际关系的基础上具有沟通的意图，才能确信小孩获得的语言是在人际互动的脉络中习得，具有沟通的意义，而不是没有意义的鹦鹉学语。

当孩子可以自发性地开始模仿别人时，要多鼓励他和其它小朋友接触，接受正常的人际关系刺激，增加他模仿其它同年龄小朋友的好行为的机会，藉由同侪的语言刺激，更可以促使他直接运用学到的语言彼此互动，学到语言的人际意涵，并且从经验中修正。

四、促进语言沟通和表达的学习
沟通表达的训练无法脱离人际关系的脉络而单独进行，因为语言的训练不只是发音练习，而且要正确地表达意思让对方了解，所以一定要把握生活化的原则实地进行，才能学到沟通的功能性。

自闭症儿童的语言表征，可粗略地归为二大类：第一类是缺乏语音，但是会运用一些简单的动作或图片来表达需要；第二类是自言自语，虽然没有发音上的困难，可是其语言多半是一些无意义的复诵，而不具人际沟通的内涵。可见在初步阶段自闭症儿童的语言训练，并不在于他是否能立刻发出语音，而在于沟通意图的培养。唯有不脱离社会人际意涵的语言训练方式，方能确认其是真地学习到语言的沟通表达层面，而不只是声音的复制。

在「模仿动作」的训练阶段，欲达成之目标包括：
（1）培养相互的注意力即一面看、一面跟着模仿做的同步能力。
（2）激发模仿的动机。
（3）从模仿肢体动作，渐次引导其注意力转向对口形等细微动作的模仿。
同时经由条件交换的方式，协助其理解以动作沟通--「和我做一样的」--的意义后，动作的视觉提示渐次褪之，改以听觉提示取代，训练其听指示做动作或拿取物品的能力，进而能够再经由条件交换的过程，
建立模仿说--「和我说一样的」--的新行为，直至完全理解以声音沟通的意义。

重要的是语言是我们用以表达需要、情感、与别人交流的媒介，语言训练本身即是生活，并不一定要具备严格界定的上课形式才叫训练，即使是透过交换条件的方式刺激其表达需求，也要尽量保持生活化、愉快的气氛，切忌将善意的沟通演成亲子关系对峙的紧张场面，结果造成孩子在情绪上抗拒说话。

五、加强生活自理独立的能力
生活自理的范围包括：食、衣、住、行及休闲等层面。食的方面：鼓励孩子尝试不同的食物，建立良好的用餐习惯，若有过度偏食的情形，要找出偏食的原因，是因为情绪问题，或是对于食物的触感、颜色或味道等敏感，还是未建立适当的用餐常规。衣的方面：练习自己穿及脱不同样式的衣服，例如：套头衫、夹克、衬衫、长裤、短裤、....等，认识衣服的正反面，以及看天气配合适当的穿著等。住的方面：家居房间的安排是否依照生活用途的原则规画、收拾自己的玩具及协助物品归位、认识住家附近的社区场所与常去的地点、出外旅行能否适应在旅馆或别人家里过夜、....等。行的方面：知道家中的地址或电话号码、熟悉不同形式的交通工具、过马路会辨识号志灯、记得常去的地方的公车路线....等。休闲方面：鼓励孩子接触各种活动，配合他的兴趣，培养运动、音乐、绘画....方面的专长，协助其做计画并独立执行生活作息....等。

问题讨论：
问题一：小孩子喜欢开水笼头看水流动的样子，刚开始是禁止他去开水笼头，造成他开水笼头时看到大人来就跑，大家情绪也不好，后来跟他进行条件交换，如洗澡时才可以玩水或练习某一事物几次就可以玩多久的水，可是小孩子不加理会，怎么办？

大部份的自闭症儿童都有特殊的知觉刺激偏好，在听觉（如喜欢听马桶冲水的声音）、视觉（如喜欢看线条）、味觉（如偏好刺激性口味重的食物）或触觉（如不喜欢他人触摸或喜欢摸丝袜等）方面。面对这种情形有两个处理的方向：平常即要丰富生活中的刺激建立各层面的行为和建立小孩子接受约束的能力。

这个小孩子可能偏好视觉刺激，喜欢看亮亮的水花、水流流动的样子。可能一方面是小孩子有追求视觉刺激满足的需求（自我刺激行为不易用消除方式减少或消除），另一方面可能是日常生活上吸引小孩子的其它事物太少，他会的玩法及兴趣太少了，所以小孩子不断重复这种玩法，因此针对该知觉需求的满足我们应该要提供小孩子多种选择的管道，使小孩子的兴趣层面增广，而不是沉迷在固定的刺激，好行为多了，固定玩法自然减少。

另一方面要教导小孩子学习接受约束的能力，和他说条件交换时，小孩不理会的原因可能是等待的时间过久，他无法把玩水和完成指定的要求形成增强的连接，所以不妨降低作业的标准，缩短等待的时间，俟增强连接行程后，在渐以增加条件交换项目的难度和时间。

问题二：我们期望小孩子学习生活自理能力，但小孩子学会后就要求自己来，别人做或帮忙会生气，是否会形成偏执行为？要如何处理？

小孩子有主见是否会形成偏执行为，要看小孩子的理解层次。生活自理独立能力获得后，要提高层次，增加认知的弹性，有时候可以自己做，有时候也可以接受别人服务，不必凡事都要自己来，且当不如自己的预期时，要能接受挫折。这会影响小孩子以后进入团体时能否遵守规则、合群，所以父母的训练方式应该要尽量活泼富变化。

问题三：小孩子其它方面都表现很好，惟独要教他语言时，他会有强烈反抗学习，但他有语言能力，只是不喜欢说话（高兴时会说几句话），要如何增加他说话的机会和使用的字汇？

语言的功能是要用来和别人沟通的，父母要创造一个适合学习的有利环境，气氛愉快活泼，让学语言、说话和愉快的经验连结，增加他说话的动机，学习自然生活化互动的语言，这样才不会失之生硬，懂得在适当的情境使用。如果父母用像上课的方式，我说一句，你跟着说一句，不仅小孩子缺乏学习的兴趣，且没有学习到语言的功能性，学习的效果会减低。语言既是学以增进人际关系的，父母和孩子的亲子关系一定要先建立起来，才能确认孩子真地掌握到语言的人际内涵。