1例儿童孤独症的音乐治疗

　　儿童孤独症(Child Autism)由Kanner^［1］于1943年第一次提出，并进行了定义。认为孤独症具有许多与其他儿童精神病或者发育障碍不同的特征，他们极端孤僻不能与他人发展人际关系，言语发育迟滞，不会用语言与人进行交往，常重复简单的游戏活动，并渴望维持同一格式不变。其临床特征主要表现为：①社会交往障碍；②言语发育障碍；③注意力狭窄，刻板行为。另外孤独症儿童的临床特征还常表现在感知觉的异常、智力以及认知的缺陷上。本文选取1例由精神病研究所诊断为孤独症的患儿，根据他的具体情况制定了治疗目标和治疗方法，结果如下。

1　资料与方法

1.1　一般资料　邱某，男，现年6岁半。主要临床表现为不与人来往，拒绝与小朋友玩耍，家人喊他名字时能够回答，但没有视线接触。平时说话很多，但都是自言自语、重复语言、广告词或无法理解的语言，也不会用语言跟别人交流，没有危险感，喜欢从高处往下跳，在屋里跑来跑去，尖声叫喊。智商测查偏高，记忆力较好。家人于1997年9月将其送入普通小学上学，但仅上了2d就因上课不听指令、在课堂上来回乱跑、自言自语、影响课堂纪律而被勒令退学，另外家里所有的墙上都被患儿用彩笔画得乱七八糟。根据家人所提供的情况做了孤独症行为评定量表(ABC)的评估，得分94分，大于诊断分(诊断分67分)，符合孤独症的诊断；由治疗师给患儿做了儿童期孤独症评定量表(CARS)，得分33分，大于诊断分(诊断分30分)，评定为轻度孤独症。
1.2　治疗目标和方法　①治疗目标：音乐治疗3个月要求达到的目标是，减少患儿回避生人的行为，增加与人目光接触的行为，每次治疗＞5次；减少患儿自言自语行为，每次治疗＜5次；增加患儿主动语言交流，能用正确的语言表达自己的要求，并能通过语言与人进行简单的交流，每次治疗>5次；延长患儿每次参与活动的时间>20min；每次治疗能安静就坐的时间＞30 min；听从治疗师的指令>10次。②治疗方法：治疗在患儿的家中进行。针对患儿不看生人，回避目光接触，不会与人交往等问题，采用患儿熟悉会唱的歌曲如《名字歌》、《你好歌》等，以吉他伴奏。由于患儿对自己的名字是有意识的，所以唱名字歌时“您的名字叫什么?”让患儿在其姐姐的带领下回答“我的名字叫邱某”，并要求他看着治疗师回答，这样可以促使他与治疗师的目光接触。同时治疗师要与患儿一块演唱交流感情，此时患儿即产生了与人交流的欲望；针对患儿重复语言多，有意义语言少、喜欢乱跑乱跳，坐不住且不听指令，缺乏自我控制的能力，应用行为主义音乐治疗法设计一套结构严谨的治疗程序如音乐聆听、音乐绘画等，让歌曲配合动作和绘画，使患儿一旦参与到治疗中，就没有了自言自语的时间。当医患关系建立起来后可以适当加入一些简单的问题，让患儿回答并给以鼓励(强化)，患儿用语言提出要求时也给以奖励(强化)。如果患儿乱喊乱叫不用正常的语言表达要求时，不予理睬(惩罚)，以此来增加有意义的语言；如果在音乐聆听或音乐绘画的时候患儿离开座位乱跑乱跳，就停止播放音乐或演唱(惩罚)，如果他回到座位并安静地聆听或绘画，则重新给以播放或演唱(奖励)，以此培养自我控制能力。
1.3　疗效评估　①孤独症行为评定量表(ABC)，共列出孤独症儿童的行为症状表现57项。本量表是供家人或抚养人回答填写，共填写4次，治疗前及每月治疗末填写1次。②儿童期孤独症评定量表(CARS)，由15项内容组成，治疗师或评估者评定。填写4次，治疗前及每月治疗末填写1次。③孤独症儿童音乐治疗现场观察量表，由治疗师根据孤独症儿童的典型症状及治疗后的表现在每次治疗结束后填写。

2　结果

　　经过3个月治疗，患儿与人目光接触、用语言主动表达要求或交流、参与活动、安静就坐及服从指令的次数随着治疗的进行逐渐增加，自言自语的次数逐渐减少。通过家人对ABC量表的评估及治疗师对CARS的评定，患儿的总量表分呈下降趋势。

3　讨论

　　音乐治疗可以培养孤独症患儿与人交往的能力，有利于改善孤独症患儿的社会交往障碍：Kanner认为孤独症患儿具有极端的社会回避性，他们不会与人交往，甚至对亲人也没有依恋，有的还缺乏目光对视、对叫自己的名字也没有反应。Robarts^［2］认为音乐作为一种非言语交流的工具用于治疗中可以鼓励和支持患儿自发地溶入交流，加之音乐刺激对患儿来说是一种无威胁性的人际信息。治疗方法是根据患儿的具体情况而设计的，所以患儿可以在为他设计的音乐中获得安全和自由。另外尽管孤独症患儿大脑某个部位的发育受到影响，产生了广泛性的发育障碍，但他们对音乐的爱好，对音乐的反应并没有受到损伤。Thaut^［3］认为当孤独症患儿拒绝与人交往时，为他提供音乐聆听，吉他即兴伴奏或随音乐与治疗师身体的接触(手拉手跳舞，手拉手演奏乐器)等听觉刺激或触觉刺激可以使患儿产生对声音或其他人的意识。治疗师通过音乐模仿患儿的声音或对患儿的声音或活动给以音乐的配合都可以产生一些有趣的非语言交流，患儿在这些活动中就可以学会音乐的一对一的交流形式。当患儿的活动开始能够随着音乐的改变而改变的时候，患儿与治疗师之间的关系也就建立起来了，这就意味着患儿开始产生最初的人际交往了，随着治疗的进行，这种人际关系就可以泛化到日常生活中，从而改善患儿的社会交往障碍。
　　音乐治疗对孤独症患儿的语言训练也有其独到之处，Kanner认为语言障碍对孤独症患儿来说是一种质的全面的损害，他们或沉默不语，或自顾自的说话，或重复别人的话，总之无论有语言的或没有语言的都不会使用语言与人进行正常的交流，而且他们说话还缺乏声调变化，不能用语言表达自己的情感。Thaut认为语言的获得在儿童的社会交往和智力发育中是最重要的一个部分，而孤独症患儿接受声音或运动的方式又比接受语言的方式要容易一些，他们认知单词或句子的旋律和节奏比认知他们实际的语义学含义也要容易些。Duerksen则认为音乐是一种信息的载体，语言可以通过音乐传递，通过音乐学习。患儿在改善语言障碍时使用音乐进行训练比直接的语言训练效果要好，因为音乐具有丰富的内容，一个简单旋律就具有高低、强弱、快慢、节奏、时值和音色的性质，本例大量应用歌曲演唱让患儿在音乐的情景中学习语言的高低、语速的快慢和语气的强弱等。而音乐与语言又存在于大脑的不同部位，通过大脑不同部位代偿机制的作用，患儿在音乐的刺激下逐渐修复语言的功能。如果再保持音调不变只改变句子的内容(这些内容是患儿当时的活动内容或习惯的运动方式)，让患儿模仿演唱那么患儿在熟悉的音乐情景中，通过口头的音乐模仿就可以加强对各个发声器官的意识和功能应用，同时学会许多常用的单词或句子，随着治疗的进行逐渐将其用在现实生活中。
　　音乐治疗对孤独症患儿自我控制能力的培养及孤独症行为的干预有积极的作用：Kanner认为寻求维持环境的同一，常有刻板或重复的行为，而且兴趣范围狭窄是孤独症患儿的另一典型特征。患儿只把注意力集中于自己刻板或重复的行为上，如来回在屋里跑或跳，只对自己喜欢的东西感兴趣而整天沉溺其中。Thaut认为音乐作为一种刺激因素，它能作用于患儿的大脑，刺激大脑的某些部位和器官，激活其他大脑有关部位，使孤独症行为得以减弱或抑制。当患儿运动时(如跑、跳等)配以相同节奏的音乐则会促进患儿产生对自己身体或行为的意识，从而打破固有的行为方式。Duerksen认为音乐是行为治疗的一种有效的强化物，在治疗中患儿的孤独症行为出现时，治疗师就可以暂时取消他喜欢听或演唱的音乐(惩罚)，而孤独症行为消失时，治疗师则重新给他播放(强化)，本治疗也正是应用了行为治疗正强化的原理对患儿的孤独症行为给以干预的。同时患儿对音乐的兴趣以及通过音乐与治疗师建立起来的关系都会使患儿将精力投入治疗中，从而干预他的刻板行为。本文通过个案的研究，初步摸索出了一套适合于我国孤独症患儿社会交往障碍、语言障碍和行为障碍三大典型症状的音乐治疗方法，并取得一定成效。通过音乐治疗孤独症的尝试，充分证实了音乐治疗在这一领域的明显作用和不可取代的优势，为我国孤独症患儿的治疗提供了一种新的、行之有效的方法。

作者单位：苏琳北京回龙观医院(北京100096)
　　　　　张鸿懿　高天中央音乐学院音乐治疗研究中心

4　参考文献

　[1]　李雪荣，杨晓玲，陶国泰，等.现代儿童精神医疗.长沙：湖南科学技术出版社，1994，174～191
　[2]　Trevartben C, Aitken k, Papoudi D et al. child with Autism, London, Jessica kingsley publishers, 1996,134～160
　[3] Thaut MH. A music therapy treatment model for autistic children Music Therapy Perspectives, 1984,1(4):7