台北市早期疗育个案管理服务介绍

    认识个案管理

    根据美国社会工作专业人员协会（NASW）在1987年出版的社会工作辞典中，将个案管理(Case Management）定义如下：

    「个案管理系由社会工作专业人员为一群或某一案主统整协调活动的一种过程。在此过程中借着各个不同福利及相关机构之工作人员相互沟通与协调，而以团队合作之方式为案主提供其所需之服务，并以扩大服务之成效为其主要目的。当提供案主所需的服务必须经由许多不同的专业人员、福利机构、卫生保健单位或人力资源来达成时，个案管理即可发挥其协调与监督功能。」

    由此可知，个案管理并非只是个案档案之归属与管理，而是案主获得服务之经纪人。换言之，「个案管理是以统整、有效能与有效率的方式提供案主所需要之服务的一种工作方法或过程」(Intagliata,1992,p.28；宋丽玉,1998）。其目的包括下列三项（Intagliata,1992,p.28；宋丽玉,1998）：

    一、服务之连续性：就横断面而言，提供的服务应是全面与统整的；就纵贯面而言，在每个时间提供连续而完整的服务外，还需随时反应案主需要的改变。

    二、促进服务之可行性及责信：个案管理一方面协助案主与服务系统协商以获得其所需要的服务；一方面能指定专人或特定机构为整个服务效益的责信担负者(注1)。

    三、增进服务输送之效率：即确保服务提供与程序之确实。

    图一：个案管理之内涵（摘自宋丽玉，1998）

    由于个案管理的精神在于结合多元资源以提供服务，因此对于案主需求较多元，且需不只一位协助者时，最适合以个案管理的工作模式结合多方资源提供案主的服务；此外，对于资源使用有特别困难的个案或家庭(可能由于缺乏到何处去求助的信息，或由于个人本身的一些不合宜的态度使他无法获得协助)，藉由个案管理工作，亦可加强个案或案家本身运用资源的能力(王玠、李开敏、陈雪真，1998)。

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    台北市早期疗育个案管理服务

    基于上述对个案管理定义及服务对象的界定，台北市政府社会局为了协助设籍并居住本市未入学，且面临多重问题的发展迟缓儿童获得连续、适切的服务，增强家长运用资源的知识、技巧及能力，于民国八十六年四月起开始委托民间单位办理个案管理服务，委托的内容包括：

    一、家访。

    二、视个案情况陪同案家至指定医院进行评估鉴定。

    三、视个案需求邀集相关专业人员举行疗育会议，并拟定个别化家庭服务计划(IFSP）。

    四、依个别家庭服务计划安排及转介疗育资源。

    五、每月定期追踪个案状况，个案结案后，个案管理员视个案状况，持续追踪三至六个月。

    六、每月定期向社会局回报个案处理状况。

    七、视个案需要召开个案研讨会。

    八、提供个案管理作业流程及相关表格所需之数据。

    九、视需要拜访相关团体或机构以了解并建构服务资源网络，每半年向社会局回报结果及建议事项。

    十、规划办理相关团体或机构之联系会报，发展服务资源网络。

    另外，为协助家庭有效地处理问题并连结相关疗育资源，台北市派个案管理的指标为设籍并实际居住本市满半年之发展迟缓，或领有身心障碍手册之儿童，且具有下列之任何一种情形者：

    *家庭失功能(如主要照顾者认知问题、资源结合、能力差……等)

    *危机家庭或家庭面临新压力（如儿保、家暴……等）

    *支持系统薄弱不足（例如:低社经……）

    *案主面临迫切的疗育需求

    因此，当「台北市发展迟缓儿童早期疗育通报及转介中心」（以下简称通报转介中心）于接获幼教、疗育单位，或是案家的通报申请后，会藉由电话访问、会谈、家访或专业评估的方式，确认案家是否需要个案管理的服务。如果「是」，则依案家户籍地分派委托的个案管理中心。个案管理中心在接获派案单，三天内即回复通报转介中心后续处理的个案管理员姓名，之后，就由个案管理员开始与案家工作，此时通报转介中心则退居幕后，做为资源、信息的提供者。

    个案管理员在与案家工作的期间，会评估案主及案家的需求、资源的可近性，并视案主的需要转介相关专业评估；同时，根据评估的结果拟定个别家庭服务计划；之后，再依据计划连结相关资源，并定期检视服务成效(如图二)。

    图二：台北市早期疗育个案管理的实施流程图

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    以下即举两案例，说明个案管理工作所对案家所提供的服务。

    案例一

    小如被幼儿园老师通报，原因是已经五岁了说话却不清楚。早疗通报转介中心社工员与老师透过电话访问时发现，小如的爸爸领有听障手册，以打零工维生，经济状况不是很理想，而家中尚有一个弟弟与妹妹；妈妈目前怀孕，且将于近一、两个月生产。小如即将入小学，且由于家庭的经济、支持系统薄弱，为避免小如将来跟不上进度，及考虑提升爸爸、妈妈的亲职能力，故请老师协助家长填妥个案管理的"服务申请表"，由早疗通报转介中心派案给个案管理中心。

    个案管理中心接到派案单后，个管员即进行家访。在家访时，发现案家住在幽暗的巷子内，房子约三十坪，家中尚有祖母与姑姑同住，目前家中七人的生计全靠案父一人。在访谈的二小时内，个管员发现四岁的弟弟一直待在案母的身边，未曾发过声音，询问案母得知案弟的语言表达比案主当年还少，为免误判，个管员立刻为案主及案弟安排医院评估。

    评估结果发现，案主(即小如)的语言发展迟缓；而案弟除语言发展迟缓外，尚有听力及智力低下的问题，二人皆须积极接受训练与治疗。虽然案母可在生产前带二人至医院接受治疗，但因考虑其坐月子期间治疗延续的必要，因此必须为此案寻找相关可运用的资源。

    因此，个管员在了解状况后，一方面将案主的状况与学校老师沟通，请老师将专业人员的治疗建议整合于幼儿园的课程设计里；另一方面与社会局的「临时托育服务」连系，负责案母在坐月子期间案主与案弟的治疗接送工作；另外，由于案家似乎有听力上的遗传问题，故建议案家可考虑结育，而案妹及案母腹中的胎儿将是个案管理员日后积极追踪的对象。

    案例二

    小伦由爸爸主动通报，原因是二岁半了还不会叫爸爸、妈妈，且走路常跌倒。通报转介中心社工员在电话访谈时了解案家的经济条件不错；案父为计算机信息分析师、案母为学校老师，对早期疗育有粗浅的概念，只是对早疗的资源不是很清楚。

    由于案父母均是知识分子，且案祖母可负照顾与陪同案主就医之责任，故对此个案，社工员仅需为案主安排医院评估，并提供相关疗育资源供案家参考，之后再就案家与资源结合状况作追综了解即可。往后的每年，通报转介中心亦不定期提供亲职讲座等相关数据，并于二至四月间提供公立托儿所、幼儿园的招生讯息，以协助案家尽可能运用适当的资源于案主身上。

    值得一提的是，个管员在陪同案家的期间，并不是要替案家处理所有的问题，而是协助案家分析问题、排列处理问题的优先级，甚至，培养案家有能力处理自身的问题并增进其使用或连结资源的能力。

    当个案面临以下的状况，个案管理的服务也暂时告一段落：

    *个案死亡

    *个案迁移外县市或移民

    *逾学龄，已衔接教育体系

    *自动退出或行踪不明之个案

    *评估无发展迟缓现象者

    *经介入服务，经追踪评估无发展迟缓现象者或开案原因消失结束关系

    *转介服务或结案

    结语
   
    虽然目前国内的个案管理员多半由社会工作者担任，然而「个案管理」的服务模式并非社会工作者的专利，而是只要与案主关系良好的专业人员(如治疗师、老师)、亲友，甚至是照顾者，都可以利用个案管理的服务精神与模式，协助案主处理问题；同时，在服务的过程中应注意不要让案家养成依赖的心理，毕竟，个案管理员的陪伴只是一时的，人生还有许多的问题需要自己去克服。适当地运用工作方法与专业智慧，促使案家有能力去处理自己的问题，其实才是对案主与案家最可贵，而且是一生受用不尽的帮助。

    (作者曾任早疗通报转介中心社工员 现任职于社会局三科)

    【注释】1.所谓责信负担者，亦即为服务的提供担负责任与信誉。在个案管理工作中，由于每一位个案均有专属的个案管理员，因此在服务的输送与案主权益的维护上，能有一定的质量与保障。