自闭症患者相互注意协调能力的发展-回顾与前瞻 二

二、相互注意协调能力的表现
相互注意协调能力在婴幼儿发展的历程可以从表现（production）与理解（comprehension）两个角度来探讨。从相互注意协调能力表现的角度，Trevarthen与Hubley（1978）首先以一名叫Tracey的小婴儿，描述其一岁前早期相互主体性发展的过程，在32次亲子互动的观察中，她们发现：6个月大之前的Tracey对母亲与物品的兴趣都很大，但并未在两者之间投以协调的动作，6-8个月之间的Tracey，在玩玩具时偶而会注意看母亲的眼睛，8-9个月间，Tracey在玩积木时，会对母亲投以相互的微笑，当Tracey10个月大时，她首次会在玩玩具时，以眼光交替注视母亲是否也注意到她的兴趣。之后，在这个主题上的研究，以Bakeman与Adamson 的系列讨论较为完整。Bakeman与Adamson （1984）以纵贯式研究法研究 6-18 个月的婴幼儿，以自然观察法探讨亲子互动及同侪互动，收集婴幼儿发展相互注意协调能力的历程，Bakeman等用协调式相互注意（coordinate joint）来指称相互注意协调能力，他们发现（Adamson & Bakeman, 1985；Bakeman & Adamson, 1984, 1986）：
(一)婴幼儿早期相互注意协调行为在互动情境中出现的情形并不高，一直到 15 个月时，才占所有互动时间的 10%（且这个比例只在亲子互动情境中出现），不过，随着年龄增加，相互注意协调行为占互动的时间明显的增加。
(二)相互注意协调能力的发展过  程中，从早期只是注视（onlooking），发展到被动参与（ passive joint ）；从早期只是自己玩玩具（object engagement），发展到会注意到他人在玩玩具，或从早期的玩玩具，发展到协调式相互注意的能力。
(三)相较于同侪互动，在亲子互动中，婴幼儿会表现较多的被动式参与和协调式相互注意的能力。
(四)随着年龄的增加，婴幼儿情绪表现的频率和发声比率都会增高，而情绪表现最频繁的为互动的情境（包括婴幼儿母亲及同辈皆然)；协调式相互注意的情境只出现在亲子互动的情境。6-9个月的婴儿，当母亲以重复动作玩玩具（如摇动玩具）时，会出现较多的情绪反应；12-15个月的婴幼儿，则母亲需用较惯常的行动（conventionalized rituals），如假装打电话，会出现较多的情绪反应。
(五)当婴幼儿12个月后，不同类型的惯常行为会陆续增多，到15个月时达到高峰。这些惯常行为包括指涉式行动（如指示、展示、命名物品等），以及协调式行动（如手势表示再见等)。其它的研究也有类似的发现（Bates, Benigni, Bretherton, Camaioni, & Volterra, 1979; Bretherton, McNew, & Beeghly- Smith, 1981; Lempers, 1979; Ross & Lollis, 1987）。
综合来说，Bakeman与Adamson广泛呈现婴儿发展出相互注意协调能力的历程及相关的行为，并勾勒了相互注意协调能力的可能的发展起点（约在12个月），这些数据也提供了亲子互动对相互注意协调能力发展的积极意义。Adamson与McArthur（1995）更认为婴幼儿在9-10个月间，是相互注意协调能力的发生期（emergence），到了13个月，则是相互注意协调能力的稳固期（consolidation）。不过这样的论点基于自然或半结构观察的数据，未进行实验的操作，有待进一步证明。
三、相互注意协调能力的理解
在探讨相互注意协调理解能力方面的讨论，早期Scaife与Bruner（1975）尝试在没有目标物的情境下，探讨2-14个月的婴幼儿眼光跟从（gaze following）的发展，结果发现：婴儿在2-7个月间，能跟从大人指示反应的不及50％，8-10个月时增到67％，11-14个月时则增到100％。Murphy与Messer（1977）以手指指示为题，发现9个月大的婴儿即能对其母亲的手指指示做正确的反应，但必须是坐在与母亲同侧、视角接近的方向。而Lempers（1979）的研究也指出同样的结果。Grover（1982）则探讨12个月大的婴儿，测试他们对看（looking）的反应（取自 Butterworth & Grover，1990 ），结果发现，只有59％通过，但若在看又伴随手指指示时，则会升到96％。
近年来，探讨婴幼儿同时以眼  光跟从与手指指示的发展，以Butterworth等系列研究较清楚（Butterworth & Cochran, 1980；Butterworth&Grove1990；Butterworth & Jarrett, 1991）。Butterworth等在实验室中让婴儿与母亲坐在中央，静态物体放置在婴儿视线内外不同角度之处，实验者要求婴幼儿的母亲用眼光注视与手指指示的方式引发婴幼儿的反应，在 6-18 个月婴幼儿，发现明显的发展趋势。综合来说，这段时期的发展可以区分为三个阶段（Butterworth, 1995）：
阶段一（6个月），称为生态机制期（ecological mechanism），婴儿此时可清楚觉察到大人在环境中所指涉的讯号，这是一种天生对指涉物区辨的能力，但婴儿在此时只是对视域内的物品有反应，对视域外，特别是身后的物品，不会反应。
阶段二（12个月），称为几何机制期（geometric mechanism），婴儿在此时能区辨视角 60°的两个不同物体，同时对环境中不同线索的侦测速度能在 1 秒内转换，故称为具几何变换的能力，但此时仍无法侦测身后的物品。
阶段三（18个月），称为空间表征机制期（representational spatial mechanism），此时，若幼儿眼前空无一物，当看到大人指涉身后讯息时，则可以正确转头反应，故称有表征的能力，但若在幼儿视线内有另一物品存在时，则其表现就不稳定。
Morissette，Ricard和De'carie（1995）尝试区分大小角度（20与70）的影响，在实验室内主试受试间放置静态物品，实施看（looking）及手指指示两种理解作业，以纵贯研究法探讨6-18 个月的婴幼儿的发展历程，结果发现看的理解能力（他们称为 joint visual attention）要18个月才稳定下来，而对用手指指示的理解能力则是在15个月时就稳定下来，这项发现与Butterworth等的研究结果稍有不同，这使得有些学者进一步探讨，在这些作业中到底是什么线索让婴幼儿理解大人指示的意义。以眼光跟从的实验为例，Corkum与Moore（1995）以类似Scaife与Bruner的实验方法，操弄实验者转头-转眼睛的方向的一致与不一致，来探讨6-19个月婴幼儿的发展，结果发现：12个月以上的婴幼儿，在实验者不同操弄情境下，能一致的仰赖实验者的转头（head alone turning）当作反应的指标，而18个月的婴幼儿，则仰赖实验者转头加上转眼睛（head plus eye turning）来决定其反应。Corkum与Moore（1998）进一步以转头的实验作业，发现10个月大的婴儿即能正确的转到正确的方向发现有趣的玩具，不过当实验者只以眼睛转动当作线索，Moore与Corkum（1998）则发现婴幼儿要到18个月以上，才能有稳定一致的反应。这系列的研究意味着较小的婴幼儿对大人指示的理解是撷取头部转动的线索，而较大的婴幼儿则除撷取头部转动的线索，更会注意眼光线索。
四、相互注意协调能力的发展顺序及其机制
整理上述有关婴幼儿的相互注意协调能力发展历程的数据，可以发现婴幼儿的相互注意协调能力的表现和理解发展的速度并不一致，表现的部份在12-13个月即可能完成，但理解的部  份要到15-18个月才完成。最近，Carpenter，Nagell，和Tomasello（1998）则以纵贯研究法，探讨9-15个月的婴幼儿，在发展相互性的注   意协调能力（joint attentional engagement）（即眼光交替的分享能力）、眼光与手指指示跟从、两项物品操弄的模仿作业、要求式与叙述式的沟通手势（即包括手指指示、展示等）、以及语言能力等具指针性的社会认知能力的发展顺序。其中包括前述属于相互注意协调能力的表达与理解能力，结果发现：整个发展的顺序依次是眼光交替的分享能力、沟通的手势、眼光与手指指示跟从、模仿操弄物品能力及语言能力。这项发现仍反映了婴幼儿是先发展出表达性的相互注意协调能力，再发展出理解性的相互注意协调能力。不过到底在婴幼儿发展到何时，相互注意协调能力的发展才算完成，在不同的概 念与实验典范间，学界目前的争论并 未停止（Baldwin, 1995； Corkum & Moore, 1995； Tomasello, 1995）。
相互注意协调能力的发展机制，Tomasello（1995）从建构论的观点，以为重要的发展关键除了Meltzoff与Gopnik（1993）的模仿配对（matching）的过程，及Corkum与Moore（1995）亲子互动中的汇聚（convergence）经验（即互动过程中共同对焦的经验），还应该加上在互动过程中一来一往（reciprocal interaction）的经验 累积，但是更重要的是，当婴幼儿开    始能掌握Piaget所述方法-结果（means-ends）的能力时，相互注意协调能力的发展就算完成。
相互注意协调能力在婴幼儿发展过程中有何重要性？许多学者相信这是婴幼儿发展认知自己/他人的重要里程碑，在发展后续的社会认知的能力有 重要的意义（Baron-Cohen,1993；Stern,1985；Tomasello,1995）。在语言发展上，Tomasello及其同事，以一系列的实验研究指出，相互注意协调能力在婴幼儿学习名词、动词等扮演   了相当关键的角色（Tomasello & Barton,1994；Tomasello & Farrar, 1986；Tomasello & Kruger, 1992），而Mundy及其同事，则透过纵贯式的研究，更细致地指出，被动式的相互注意协调能力（如眼光跟从与手指指示跟从），是预测后续语言理解能力的重要变项；而主动的相互注意协调能力（如手指指示与展示），则是预测后续语  言表达能力的重要变项（Mundy & Gomes,1998）。 
自闭症患者在相互注意
协调能力上的缺陷
一、不同研究方法的发现
讨论自闭症患者相互注意协调能力的缺陷，可以溯自Curcio（1978）的报告。他选取12名平均年龄为八岁一个月无语言能力的自闭症儿童，整理教师的观察问卷，发现自闭症患者的手势沟通中，要求的手势比叙述的手势要明显得多（Curcio, 1978）（以下叙述参见表一）。其后，Wetherby与Prutting（1984）也发现4名的自闭症儿童，相对于正常组的儿童，多半表现出较多的要求物品或行动的行为，较少分享、展示、评论等功能的行为。
Mundy,Sigman,Ungerer和Sherman（1986）采取ESCS研究工具（可以同时测量相互注意协调能力的表现和理解能力），针对平均生理年龄50.3个月，心理年龄25.7个月的自闭症幼儿进行实验，结果发现，与相配对的智能不足幼儿和正常发展的幼儿比较，自闭症幼儿出现相互注意协调能力的行为，明显的比配对的两组要少（而智能不足组与正常组之间则没有差别），但在社会互动行为、要求行为上的出现率却并未明显低于智能不足的幼儿。Sigman, Mundy, Sherman和Ungerer（1986）也以相同的受试比较其在半结构的亲子游戏中三组在相互注意协调能力的差别，亦得到类似的结果。此后，不同的研究者以不同的研究方法，选取不同年龄的自闭症患者，探讨自闭症相互注意协调能力缺陷的假说。
Loveland与Landry（1986）以类似于ESCS的实验方法，发展半结构的实验作业，以平均生理年龄约9岁，心理年龄约5.5岁的自闭症儿童，与语言发展迟缓的配对组儿童比较，发现自闭症患者出现相互注意协调能力的行为明显较少，同时对实验者用手指指示的反应，也显著较低。Stone, Ousley, Yoder, Hogan和Hepburn（1997）使用其新发展的PCA（Prelinguistic Communication
Assessment），测量平均年龄32.8个月，心理年龄17个月的自闭症幼儿，也得到类似的结果。
采用自然观察法，Attwood, Frith和Hermelin（1988）发现在同侪团体的游戏中，自闭症患者除了和其它的同伴互动次数少之外，即使有互动，也少表达情感有关的动作（如勾肩搭背、说悄悄话等）。Baron-Cohen（1989）在平均年龄3.75岁，语言发展年龄1.9岁的自闭症幼儿，并未出现相互注意协调能力的行为。McArthur与Adamson（1996）在实验者与幼儿一同玩的互动情境中，不但发现自闭症幼儿较少出现相互注意协调能力的行为，实验者也较少使用惯常的方式（conventional bid）和他们互动，必须用实际具体的方法（literal bid）来协助自闭症幼儿一同游戏。
此外，采取相互注意协调能力的理解作业实施于自闭症与其相配对的  智能不足患者或正常儿童的比较研  究（Attwood, et al., 1988; Baron- Cohen, 1989；Phillips, et al., 1992； Leekam, et al., 1997），主要发现：自闭症患者对有关工具式的指示作业，即要求的理解能力，并没有问题，自闭症患者主要的理解障碍是在有关叙述式的指示，即相互注意力协调的理解能力。
这一系列的数据都支持自闭症患者有相互注意协调能力的缺陷，而最早提出相互注意协调能力的缺陷的Mundy与Sigman（Kasari, Sigman, Mundy, & Yirmiya, 1990；Sigman, Kasari, Kwon, Jung-Hye, & Yirmiya, 1992）这个研究团队更进一步指出，相互注意协调能力既然是一种分享性质的沟通行为，必然同时伴随情感（这个论点是过去Bakeman与Adamson的观察研究中就提过的观点），不过令他们惊讶的是，当他们把1986年发表的同一组受试，分析那些少数具有相互注意协调能力行为的自闭症幼儿，发现他们在产生相互注意协调能力时，正向情绪竟然明显低于配对的两组（Kasari, et al., 1990）。Sigman等（1992）同时以一般实施    于正常婴幼儿的社会参照（social referencing）作业，测量平均年龄42.4个月的自闭症幼儿，结果也发现大部份的自闭症幼儿对大人的负向情绪不是不注意就是根本忽略，他们在大人出状况时（如不小心弄伤了手，害怕怪异玩具等），并不注意大人，反而持续玩自己的玩具。这项发现也说明自闭症患者的相互注意协调能力缺陷现象中，不能忽略情绪理解或表达的因素。