严重情绪障碍学生辅导手册

严重情绪障碍(亦见简称情绪障碍或情障)学生为我国特殊教育法所定义的身心障碍类别之一,特殊教育主要的精神在保障这群因为行为或情绪问题所致之学习不利的学生,很多人都以为特殊教育仅在保障因为生理(肢体或身体)或感官(视觉或听觉)方面障碍的特殊学生,事实上,根据民国86年特殊教育法第三条就说明了特殊教育所保障的身心障碍,「因生理或心理之显着障碍,致需特殊教育和相关特殊教育服务措施之协助者」,所以,「严重情绪障碍」就是条文中所指的心理显着障碍之一,系行为或情绪方面有困难而致需要特殊教育和相关服务的特殊学生.
一,定义与内涵
(一)历史演变
「严重情绪障碍」用词于民国86年首次出现在我国特殊教育法,然而该类学生早在民国59年即被纳为特殊教育的服务范围,只是这二十余年的过程中,「严重情绪障碍」在名词与内涵上出现过不少变化,因此,认识「严重情绪障碍」的名词与内涵的演变,才不致于有所混淆.
「严重情绪障碍」在民国59年「台湾省特殊教育推行办法」以「性格及行为异常」一词被列为特殊教育服务对象,其后这类学生在我国特殊教育之发展中曾出现多种不同的名称与内容,由表一可见我国官方法定名词使用「异常」为多,然而,一般非官方的场合却常见「情绪障碍」一词,台北市立师院附小于民国74年成立「情绪障碍班」即为一例,国内也常见混用美国法令所规定的「严重情绪困扰」(seriously emotional disturbance),或美国学界所用的「行为异常」(behavioral disorder)或英国的「情绪或行为困难」(emotional and behavioral difficulty)等名词,这些不同的名词,事实上所指的都是因为行为或情绪方面的困难的特殊学生.
表一,我国历年来「严重情绪障碍」类使用名称
年代
出处
使用名称
民国59年
台湾省特殊教育推行办法
「性格及行为异常」
民国73年
特殊教育法
「性格异常」,「行为异常」
民国81年
第二次特殊儿童普查
「性格及行为异常」
民国86年
特殊教育法
「严重情绪障碍」
除了名词的分歧外,我国过去在情障教育之定义与鉴定之实施也相当不一致,全国第一个以情绪障碍为名的特殊班,设于台北市立师院附小,以招收自闭症学生为主要对象,迄今仍有情绪障碍班以自闭症学生为主要服务对象.然而,在81年教育部首次正式所提出「性格异常」与「行为异常」之定义,当时除了说明对象在行为或人格之异常表现以及成因之外,对于如何鉴定以及异常的严重程度等二者并未清楚的交代.
「性格异常指青少年或儿童时期由于体质,生理,心理或长期外在因素之影响, 造成人格发展之缺陷, 导致其生活内容,思考方式或行为表现僵滞或偏差者, 此种现象通常持续到成年.」(教育部,民81,「语言障碍,身体病弱,性格异常,行为异常,学习障碍暨多重障碍学生鉴定标准及就学辅导原则要点」)
「行为异常指在生活中表现之行为显着异于生活常规或年龄发展常态, 并妨害其学习表现,情绪,人际关系,或妨害他人学习者.」(教育部,民81,「语言障碍,身体病弱,性格异常,行为异常,学习障碍暨多重障碍学生鉴定标准及就学辅导原则要点」)

(二)定义与内涵
民国86年新修订之特特殊教育法除了将「行为异常」和「性格异常」二者合并外,定义的内容也较前者具体,而且也引用精神医学诊断说明.根据民国87年的「身心障碍暨资赋优异鉴定原则鉴定基准」第九条之定义内容如下:
本法第三条第二项第七款所称严重情绪障碍,指长期情绪或行为反应显着异常,严重影响生活适应者;其障碍并非因智能,感官或健康等因素直接造成之结果.
情绪障碍之症状包括精神性疾患,情感性疾患,畏惧性疾患,焦虑性疾患,注意力缺陷过动症,或有其它持续性之情绪或行为问题者.
严重情绪障碍之鉴定基准如下:
(一)行为或情绪显着异于其同年龄或社会文化之常态者,得参考精神科医师之诊断认定之.
除在学校外,至少在其它一个情境中显现适应困难者.
在学业,社会,人际,生活等适应有显着困难,且经评估后确定一般教育所提供之辅导无显着成效者.」
综合上述定义,可以发现严重情绪障碍主要包括下列六项重要特征:
1.主要问题在行为或情绪反应显着异常;
2.问题的严重程度需要长期而且明显的,且经普通教育之一般辅导无显着成效者;
3.问题的异常性之鉴定以年龄发展,文化之常态为标准;
4.问题的结果需导致妨碍学习,或对学校教育成效有负面之影响者,且会出现在学校以外之情境;
5.问题成因的需要排除适应困难非智力,感官或健康等因素直接影响者;
6.问题的类型包括精神医学诊断的五大项疾患(disorder)范围.
(三)与心理卫生工作服务对象之异同
在特殊教育所定义的这类学生与一般心理卫生工作所服务对象虽有重叠,都是行为或情绪上有适应困难者,尤其是与一般学校辅导工作服务的对象,有所不同,主要差异如下:
1.这些学生之行为或情绪的问题需显着异于发展或文化的常态,而心理卫生工作所指之心理不适应或偏差行为的辅导,并不一定要求需要达「显着异于发展或文化的常态」之标准,例如中学生的一般感情的困难虽是心理困扰,但却不是发展常态的异常现象,所以,心理卫生工作会采取措施去减除青少年感情困扰的影响,但这却不是特殊教育服务的范围.
2.情障学生的行为或情绪之问题必须是长期的而非因环境压力所引起之暂时性的异常反应,心理卫生工作强调预防,因此服务范围包括因环境压力所出现暂时性的可预期之反应,例如创伤后焦虑症候虽会出现行为或情绪异常,但因为是暂时性环境压力所致,并非长期持续的异常.
3.行为或情绪的问题必须跨情境的出现,不包括因某一情境所产生的问题.心理卫生工作的服务包括对特定情境的异常表现,如上台恐惧或惧学症,而特殊教育的服务对象限定其问题不仅要出现在学校,而且其严重程度也到跨情境的程度.如异常的现象不会出现在学校的情境,则无须特殊教育之介入,可能只需心理卫生工作服务即可.
4.行为或情绪的问题必须严重到影响学生的适应而出现困难,这些适应困难包括学业,社会,人际或生活等方面,而如果学生的行为或情绪困难并未严重到影响学生在学校的适应,心理卫生工作仍会关心和介入这样的困难.
5.特殊教育的需求,指情绪障碍学生之问题非一般辅导工作所能满足其需求者,如果行为或情绪困难由一般辅导工作即可解决的问题,则勿需高成本与标记性的特殊教育.因此,情绪障碍的鉴定应在转介特殊教育鉴定安置之前,先试过一般辅导工作无效者,而心理卫生工作的服务对象基于及早介入,则不需等到某些工作无效之后.
(四)与其它障碍的关系
「严重情绪障碍」虽与其它身心障碍并列,但因为很多身心障碍常是导致心理或行为的异常的危险因素(游恒山译,民85),例如智能,感官的障碍或是身体病弱的问题,因此,在定义中特定提出情障「并非因智能,感官或健康等因素直接造成之结果」,换言之,如果不是因为这些障碍因素直接所造成的行为或情绪的异常,严重情绪障碍可能与其它障碍同时并存,例如有些脑伤的成因会同时导致肢体障碍与情障,或是智能障碍与情障,惟这些障碍的同时并存的区别不易,必须谨慎诊断.
二,特征与类型
(一)特征
为了帮助了解严重情绪障碍学生,特以生理,认知,行为,社会,与学业等项说明其特征,但由于情障包括不同类型而有不同特征,且各类的障碍程度也有轻重程度之分,因此难以概括性的特征类化所有的严重情绪障碍学生,特此说明.
生理方面
除了心身症常会有生理方面的症状,例如头痛,一般情障学生的生理方面与一般学生差不多,但是,因过度焦虑而致的心身症学生所出现的生理症状难以查出生理的病因;另外有些慢性精神疾病学童会因长期服用药物而出现情绪反应迟缓的现象,或忧郁症学童会因经常的自伤行为,可能身上出现刀痕,注意力缺陷过动症学童也会因冲动而容易有外伤等,但后三者生理方面的特征与心身症不同的是,这些生理特征都是药物或是症状的后果.
认知方面
一般人认为情绪或行为异常者智力比较高,这是错误的观念.事实上,情障学童的智商的分布也像一般学童一样,呈倒钟型的常态分布,以中等智商者为最多数,两极端高或低智商的人数最少,而一般情障者的平均智商略低于一般人的平均数,平均智商约为90者(Kauffman, 1997).另外,部分情障学生因为其焦虑或固执的症状而导致注意力,记忆力表现差,注意力缺陷过动症的症状本身就有注意力缺陷或冲动思考的认知的问题,因此,不论是因或果,情障学生在认知能力的表现容易表现得较一般学生差.
行为方面
行为异常本是严重情绪障碍的重要特征,其行为异常可以包括有无法适当的表达情感或行为表现,无法与一般人维持适当的人际关系,普遍的不快乐或忧郁(Bower,1982 ),也有学者将行为方面的异常分外向性和内向性问题,如前文所述,这两类的行为问题各因对行为的控制过低或过高所致,表现出不同的现象;也有学者认为行为异常可以区分为正向的行为过少,缺陷(deficit)的问题,以及负向的行为过多(excessive)两部分(柯永河,民84;洪俪瑜,民88).
社会
情障学生常因其行为或情绪的异常导致社会适应的困难,社会适应包括学校,家庭,和社区方面.情障学生在学校的一般人际关系经常不是被同侪排斥,就是被忽视,很少能与同学或教师建立适当的友谊或师生关系.在其家庭也容易因其行为或情绪的异常导致家庭关系不适当的紧张或疏离,有的父母甚至因无法接受孩子的异常现象,而刻意限制或忽视孩子,而导致孩子未能在正常的环境下成长,所以有些学者认为情障学生常因其行为或情绪的特征,易引发周围的家长,教师,同学或亲友提供不利的人际互动机会,而使得他们在行为和人格上的成长过程更坎坷.
学业方面
一般情障学生会因其症状出现低成就的现象,其学业表现会低于他的能力水准,甚至学业表现也可能出现不稳定,然而这些学业低成就的现象可能因为他们症状影响了学习能力所致,或是因为他们的行为异常而导致的学习的不利,例如常缺席,容易分心或是难配合作业的规定或或过度固执无法在考试上全力表现;也有学者认为低成就也可能是部分严重情绪障碍的成因,例如长期的低成就导致自卑,焦虑,或是突然非预期的低成就给自己打击太大,情绪失常.不论是因是果,低成就是多数严重情绪障碍学生在学业方面的主要特征.
(二)类型
情障学生在定义已经提出精神医学的五种疾患以及其它行为或情绪的问题,可见严重情绪障碍至少包括精神性疾患,情感性疾患,畏惧性疾患,焦虑性疾患,注意力缺陷过动症五种疾患等五类.
精神性疾患
精神性疾患主要包括精神分裂症,其主要症状包括幻觉,妄想,思考异常智力和语言功能缺陷,以及情绪方面的异常.在儿童阶段出现精神分裂症的学童人数非常的少,约仅有0.01%--0.04%的儿童,而且约仅有20%的精神分裂症者会在十岁以前出现,惟,到了青春期,由于青春期精神分裂症导致精神分裂的出现人数会遽然增加,整体而言,精神分裂患者约占总人数的1%(Wicks-Nelson & Israel, 1997).
情感性疾患
情感性疾患主要指忧郁症和双极的躁郁症,在学龄阶段常见的是忧郁症,而忧郁症主要的症状包括忧郁的情绪,对日常事物失去兴趣,中断与人互动,食欲不振,睡眠不正常,精力衰退,活力减低,注意力涣散(施显炫,民87).在儿童阶段约有2%--5%会有忧郁症,而到了青春期会增加很多,由青春期到成人阶段的人口中,估计约有20%--30%罹患忧郁症(Wicks-Nelson & Israel, 1997).
畏惧性疾患
一般所谓的恐惧(phobia)是指特定型式的害怕,通常是指害怕的反应超出现实现实的程度,而且其感觉是难以理解的,甚至会持续表现出逃避的行为反应.畏惧性疾患包括特定对象畏惧,对某一事物长期持续不理性的恐惧感,害怕的对象包括动物,环境,血,情境和其它等五类,常见的惧学症就是特定对象的畏惧之例,另外还包括没有特定对象的泛虑症,社交恐惧症和恐慌症.虽然担心害怕在幼童是常见的现象,但是多数人会随着年纪的增长而降低,但有些学童的恐惧反应不会随年龄增长而改善,目前对于学龄阶段的畏惧性疾患出现的比率仍不清楚(Wicks-Nelson & Israel, 1997).
焦虑性疾患
焦虑反应是一般人常见的现象,所以,焦虑性疾患也不易区分.焦虑通常与压力有关,然而焦虑的反应常取决于压力源和个人压力调适力二者综合的结果,因此高压力不一定会产生焦虑性疾患,然而,很多学龄阶段的学童由于调适力不足以及长期的持续压力而易产生焦虑性疾患.焦虑性疾患包括分离性焦虑,广泛焦虑,强迫性,和创伤后压力性疾患(PTSD),一般而言,焦虑性疾患的出现率约为4-14%,以女生为多,而男生在十岁以后的青春期阶段出现广泛焦虑的比例逐渐增加(Wicks-Nelson & Israel, 1997).
5.注意力缺陷过动症
注意力缺陷过动症在精神医学常用的「心理疾患诊断与统计手册」(Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorder,简称DSM)之分类中,与违规行为障碍(conduct disorder)和对立性反抗性异常两者同隶属于注意力缺陷与干扰性行为疾患一类.注意力缺陷过动症主要症状包括有不专注,冲动,过动,难以习得常规行为和成就表现不稳定,此症又分为注意力缺陷型,过动冲动型,综合型,注意力缺陷过动症的症状应该在进入小学之前即出现,但多数却在进入小学后才会被发现与诊断,据估计约有3-5%的学童有注意力缺陷过动症(洪俪瑜,民87).
除了有医学上根据心理疾患区分的严重情绪障碍的类型之外,有些学者也依据行为问题的类型来区分,常见的是美国亚成巴克(Achenbach)等学者根据他们所编制的行为量表结果所做的区分,他们将行为分类区分为广泛和狭隘的症状两种,广泛分类包括外向性(internalizing),内向性(externalizing)问题行为,所谓的外向性问题是指行为由于过少的控制(undercontrolled)所致的问题行为,而内向性问题是指行为由于过度控制(overcontrolled)所致的问题.而狭隘分类常是一般行为量表的分量表,包括攻击,过动,违规犯罪,精神分裂,忧郁,社会退缩等类型(引自Kauffman, 1997).我国第二次特殊儿童普查工作所编制的「性格行为量表」(教育部第二次特殊儿童普查小组,民81),当时提出的类型包括人际问题,行为规范问题,忧郁情绪问题,焦虑情绪问题,偏畸习癖等五类,洪俪瑜所编制的青少年社会行为量表(ASBS)也将不适应行为分为攻击,违规,过动/冲动,退缩/胆怯,焦虑,人际问题,学习适应问题等七类,而依据因素分析结果,也发现七个分量表可以采广泛分类,进一步分为外向性,内向性和学业适应等三类(洪俪瑜,民89).这些采问题行为类型分类的摘要如表二.
表二,儿童行为检核表(Child Behavior Checklist)和青少年社会行为量表的行为两种分类之内容
亚成巴克(Achenbach,1991 )
洪俪瑜(民89)
广泛分类
外向
内向
外向
内向
狭隘分类
违规
攻击
退缩
心身性抱怨
焦虑/忧郁
攻击
违规
过动/冲动
退缩/胆怯
焦虑
人际问题
三,成因
当儿童或青少年的情绪或行为发生障碍时,其可能出现的行为症状,原因很多,对情绪或行为的变化,每个人所形成的原因不同,而即使相同的症状,其背后产生的原因也可能不尽相同.故综合起来可分为生物和环境两方面的成因(游恒山译,民89;施显烇,民87):
生物因素
生物因素会影响我们行为的很多层面,包括智力,气质,压力忍受性和适应能力.生物因素包括遗传,染色体异常,脑伤,生理疾病,营养不良和气质.
遗传
遗传的成因由两方面的资料可以证实,双胞胎的研究结果发现同卵双胞胎两人同时出现不专注,过动的问题比异卵双胞胎同时出现的机率较高;另一项研究证实则是注意力缺陷过动症的父母或手足也有注意力缺陷过动症儿童的比率比一般儿童高(洪俪瑜,民87).另外研究发现情感性疾患或精神分裂症的父母,其子女发生重郁症,药物滥用,社会功能障碍,学校生活问题比其它健康父母的子女有较高发病的比率.在心理或行为的疾患,基因所涉及的影响通常不是一对或少数几对,反而不良的遗传影响通常是多数基因的共同运作,亦即透过许多基因以某种加添或互动的方式共同作用.一个人若继承大量不良的基因可能会导致脑部生化作用的失调,而容易导致行为障碍.
染色体异常
染色体在构造或数目上的异常与范围的畸形和行为有所关连.例如柯氏症候群则是男性染色体一种异常的结合,虽具有男性生殖器官,但缺乏生殖能力,比正常男性较可能成为青少年犯罪,并容易产生性别认同混淆的问题;而女性虽是两个X染色体,较不容易产生与性别有关的疾患,但有时会产生染色体不足或过多的情形,也会引起行为异常.男性则因为是单一的X染色体配对单一的Y染色体,因此任何一个染色体的缺陷都会造成麻烦.
脑伤
大脑主宰人类思考,行为与情绪的反应,研究上发现大脑皮质的功能会影响行为监控,大脑边缘系统的丘脑部分的病变会影响情绪的控制,扣带回和海马回部份的病变会影响人的攻击性,而且目前也发现忧郁症和强迫症有脑神经生理方面的异常现象,因此,脑部的损伤会造成行为或情绪的异常现象.脑部受伤可能因为怀孕期间不当的服用药物,生产时所造成的疏忽,早产,或是生产后婴儿阶段或后来的疾病或受伤等.
生理疾病
身体的伤害和疾病除了对生理有影响,个人也会因体力差而减低对环境压力的抗衡与调节,另外长期慢性疾病会因个人生活活动或机能的减低而影响心情或对自己未来的希望,因而慢性疾病患者容易出现忧郁症的问题.
营养不良
食物的营养不仅有助于幼儿的脑部的成长,而且也是维持个体活动所需的养分,长期严重的营养缺乏或不均衡可能会影响个体的行为或情绪表现,例如烟草酸和维生素B12的不足可能导致器质性脑性症候群,过多的糖份和食物导致学生过胖而容易影响学生的行动和体力.
6.气质
气质是一个人先天的行为反应倾向,是个体对内外在刺激反应的方式,气质并无好坏之分,重要的是父母可否顺应儿童的气质提供适当的教养方式.例如,面对一位反应强度较弱的儿童,父母若无法及时观察并顺应其需求,则可能造成幼儿的挫折或彼此关系的紧张.徐澄清(民88)依据美国学者的气质理论将国内婴幼儿的气质类型,分为难养,慢吞吞,中间偏难,中间偏易,以及好养型的孩子.
环境因素
家庭方面
父母是儿童在家庭中的主要照顾者,父母与子女的互动关系,对子女未来的行为与情绪的表现有深远的影响.家庭的因素包括有家庭的结构异常,例如离婚家庭,单亲家庭,复杂的家庭或是家庭几代唯一的男孩;家庭的功能不彰,例如父母不睦,离婚,父或母亲长期分居,父母长期忙碌而疏忽督导等;父母的适应状况,例如父母酗酒或犯罪,长期失业等问题;或是管教方式,例如过度保护,溺爱,或是过度限制或要求,这些因素都容易让父母在孩子成长的过程给予不正常或创伤的经验,而影响日后人格与行为的表现.
学校方面
在学校方面,学习课程不适合学生的能力与兴趣或教师教学不适当,而可能导致学生学业上的挫折或失去学习兴趣或信心;或是学习压力或考试与竞争的压力过大,容易导致学生过度的焦虑,根据研究发现课业过重和考试压力等是国内学生最大的心理困扰来源.此外,学校管理不当,期待不明确或不合理,或是制度无法顾及学生的个别差异等,除了无法让学生建立一套被期待的行为规范外,还容易让学生与学校之间有隔阂,而降低学校教育对学生行为之约束力.
社会方面
在社会方面包括大众传播媒体的宣染,例如过度报导色情,暴力,犯罪细节或过多不当的节目;社区缺乏正当的活动场所,无法隔离不良的社会风气或不当的行业进驻等现象,会增加学生接触不良诱惑的机会,例如社会帮派侵入校园或是学校附近有色情行业或电动玩具店充斥等,这些大人的问题会让孩子在无法抵抗的状况下耳濡目染而受到不良的影响.
异常的行为或情绪问题非单一因素所致,前述的生物因素在遗传,脑伤,生理疾病,营养不良,气质可能造成行为或情绪的不良影响,但是这些生物上不利的因素并不一定直接造成情绪或心理上的疾患,因此,生物和环境的交互作用才能决定个体心理疾患的出现与否,不良的生物条件必须配上加上环境因素的助长,才加剧行为的异常表现,换言之,不利的生物条件如果没有环境的配合,或是父母能因才施教,积极的预防性辅导,个体的行为或情绪异常的发生率就会大大降低.可惜的是,周围环境的家庭,学校或社会常忽略了潜在低抵抗力或高危险群的孩子,这些孩子对环境不利的刺激容易产生不适应的反应,长期出现不适应的问题因而容易诱发父母或师长去处罚他或限制他,甚至失去耐性或产生敌意的态度,使得这些孩子在先天不足而后天也失调的状况下,加剧行为恶化循环.因此,严重情绪障碍的产生是各种成因间交互作用的结果,而非单一因素所能解释的.
四,特殊需求与辅导
(一)长期的阶段性辅导
由于多数严重情绪障碍的成因都是很多复杂的因素交互作用的,因此情障学生的特殊需求需要整合不同专业的合作,以及同时采用不同的有效策略;也因为情障的症状是长期持续的问题,因此,他们所需要的服务也需要长期持续的提供,依据学生的问题严重程度,依据短期,中期,长期的目标长期的规划与提供各种有效的方法(洪俪瑜,民87),首先,可以根据程度采取密集的介入或藉助外在力量的控制方式,例如针对最紧急的问题,提供环境改变或药物控制为短期目标;其次根据学生问题的改善,规划增加正向行为反应为中期目标,逐渐减少外力的帮助;最后,为帮助学生可以独立面对未来生活的挑战,而针对个人长期性的需求而提供预防与成长性的介入策略.
表三,三阶段式的介入方案
阶段目标
性质
目标行为选择
介入原则
短期
三级预防(治疗)
最紧急问题
高威胁性的问题
密集式介入,
外在控制
中期
次级预防(训练)
增加正向行为
替代性行为之补充
减少介入频率,
加强内在控制
长期
初级预防(成长)
长期性的需求
自然介入,心理成长,自我控制
有效的介入方法
药物治疗
很多「严重情绪障碍」的问题都可以被药物有效的控制,例如精神性疾患,忧郁症,焦虑症,注意力缺陷过动症等,药物均能有效的控制症状,甚至可以改善,一般常用的药物包括中枢神经兴奋剂,抗精神病剂,抗郁剂,抗焦虑剂和抗躁剂.但由于每个人对于药物的代谢不同,以及可能的副作用反应也不尽相同,所以,决定适当的剂量是药物治疗的关键因素,美国华裔临床心理学家赖铭次(2000)建议儿童或青少年在下列四种情境应考虑用药,(1)有明显的心理疾患或精神状态显着出现异常现象者,例如精神分裂,忧郁症,强迫症,恐慌症或注意力缺陷过动症等,药物治疗对上述症状均能有效控制;(2)异常的行为可能伤害他人或自己时;(3)不能克服现实的压力时;(4)经长期心理治疗而显着成效者.
2.心理治疗
心理治疗或心理谘商包括有个别或团体的方式进行,情障的症状虽然可以透过药物治疗,但其心理或行为的问题却常需要配合心理治疗才能有效的改善.赖铭次比喻药物有如跨洋旅行的交通工具,跨洋旅行需要飞机或轮船,有如心理疾患的治疗对药物的需求一样,但除了工具之外,也需要机长或舰长,而心理治疗就如同机长或舰长一样,可以让药物充分发挥预期的疗效(赖铭次,2000).
3.亲职教育
情障学生的行为或情绪的异常常需要家长在家里能配合运用有效的策略,尤其近年来的治疗趋势在训练父母当治疗代理人,以扩大治疗的成效,因此运用亲职教育让家长学习在家里如何配合运用有效的方法,例如台湾师大办理的注意力缺陷过动症学生的EQ训练课程,邀请家长像参加儿童音乐班一样,在教室旁边观察教师的教学,并配合教师提供的作业在家里帮助孩子练习这些与人互动的技巧(许尤芬,民88).因此,亲职教育主要在帮助家长了解孩子的问题,帮助家长接纳孩子的不一样,以及学习有效的训练或处理的方式,家长的配合常会让很多问题可以收事半功倍之效.
4.特殊教育
情障学生由于其学习和社会适应的困难常易使得学生无法在普通教育环境获得应有的学习,甚至很多学生需要长时间在高度结构的教育环境重新建立新的行为模式或建立新的经验,因此,他们需要特殊教育的服务帮助他们得以在学校教育获得正向的学习效果,特殊教育包括间接服务和直接服务,间接服务可以透过提供普通班教师谘询和普通班同侪的接纳课程,直接服务则由特教教师提供学生特教服务,包括提供补救教学,适应行为的训练,学习策略的训练等,本手册特邀请高雄市民族国小黄慈爱教师等人和台北市北投国中彭于峰教师等人,专文介绍他们学校的作法,由这两篇范例可以看到国内特教教师如何在校内对情障学生提供的间接和直接服务的方式.
上述各项有效介入方式,没有任何单一的治疗可以对「严重情绪障碍」学生完全有效的,唯有多种方式的配合以及长期的介入规划与执行才能见收成效.
五,鉴定与安置:
情障学生的鉴定工作除了找出符合特殊教育的服务对象,以及时提供学生所需的服务外,更重要的是,期望学校能透过鉴定的各阶段程序,能及早发现「疑似」的情障学生,利用转介前的介入工作,提供这些情障高危险群的学生预防性的辅导,以及早解决学生的问题并阻止问题的恶化.因应严重情绪障碍的鉴定基准,情障学生在学校如何发现和鉴定,大致流程可分为四个阶段,如图一(洪俪瑜,民88).
筛选与转介
第一阶段转介包括二个主要来源,一是全校性的筛选工作,学校辅导室在定期的社交计量表,人格测验,或是适应问题或困扰等评量工作,发现有适应困难或是疑似情障的学生.再则由教师或家长因怀疑学生有适应问题而提出转介,根据研究发现,教师转介倾向于转介外向性行为问题的学生,而容易忽略内向性行为问题的学生,因此,初步保持各种不同管道的筛选或转介有其必要性.
转介前介入
除了部分较明显的问题由教师或家长直接转介到筛选阶段外,学校对于第一阶段所筛选或转介的学生都应先提供辅导,以进行转介前的介入.转介前介入在严重情绪障碍的鉴定工作之所以重要,主要是很多行为或情绪的异常的判断不易,而且在很多判断需要透过辅导来判断,例如学生在学校的适应问题能在一段时间内改善或是适应功能得以逐渐恢复,表示学生的问题只需心理辅导的单一服务,如果辅导介入仍无法有效改善或控制问题,则表示该生的问题较为严重或不易处理.因很多行为或情绪的问题早期因环境未能及早介入,而致使问题日后恶化到严重影响学生的适应功能,所以,转介前介入除了可以作为鉴定情障的工作外,也在积极的控制严重情绪障碍的出现.其重要性在强调普通班应企图利用有效的资源及早解决学生的问题,另外其介入的结果可提供有用的评量讯息,以决定学生接受特教服务的合法性及其所需的服务(Kerr & Nelson, 1989).本手册所附的黄慈爱,林书萍所介绍民族国小的作法,该文提出了转介前介入的实例.
初步鉴定
为更有效运用诊断的人力与经费,以及不要过度标记学生,可以考虑对于转介的学生进行初步的鉴定或筛选工作.初步的鉴定工作主要目的有二,一是客观的了解问题的类型与严重的程度,利用检核表或检视评量工具,以再核对转介者所描述的问题;另外可以利用收集其它鉴定标准所需的资料.如果学生问题明显或已有医师诊断,也可以考虑不需要初步鉴定而直接进入鉴定的工作.
鉴定
初步鉴定选出的疑似情障学生,应该进行个别化的评量与诊断,收集学生在行为或情绪异常的表现.为了确保诊断之有效性,行为或情绪异常的评量不应靠单一的评量工具收集,应采用多元资料来源,包括教师,家长,同侪以及专家观察等,另外在判断异常时应考虑学生的年龄,发展阶段,性别,文化背景,与其它可能有关的因素等,不宜采绝对单一的标准判断,而且应该综合相关专业的判断.
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安置
特殊教育经常以不同的教育安置型态来区分学生的特殊教育需求,由安置最轻微适应问题的学生(即所谓最不隔离或最少限制的环境)至最不能适应的学生之安置(即所谓最隔离或最多限制的环境),共分为七个层次和八种型态,也称之为连续性特殊教育阶梯服务模式(如图二).其中在学校教育系统中包括普通班内的谘询,资源班,部分时间的特殊班,全日的特殊班,特殊学校或特殊的教育单位,在家教育等六种服务型态,而对于适应功能较差的情障学生,在非学校教育系统也有在医疗或辅育机构进行教学或是进行治疗或辅育等两种不同的服务.
** 请把图二插入这附近 ***
(六)融合教育与积极介入的趋势
过去特殊教育的服务经常优先将学生转介到特定的地方接受特殊的教育方法,倾向排除学生可能在普通班接受教育的可能性,与融合教育的精神之比较,这样的教育安置原则强调学生必须符合普通教育的标准,把学生不适应的问题全归因于学生本身,比较少去试图改善教师,课程或教学方法,甚至学校环境的因应措施,也因此少将学生的不适应归因于学校环境的因素.所以,特殊教育的安置方式除了可能会有对学生的不良标记,即使学生被安置到上述的特殊教育服务型态之一,也不一定能确定学生能获得适当的个别化教育,因为教育安置的整体流程都依据学校和教师而设计的,而少考虑学生的需求.实际上,决定教育计画应该依据学生需求而提供阶段渐进的服务方式.
近年来融合教育强调学校应该增进对学生多元性需求的因应能力,学校教育强调应以学生的需求为中心,原教育单位应积极整合所有资源提供适当的服务,以照顾学生的需求,使学生得以在原来社区内教育机构接受教育.美国学者琼斯夫妇(Jones & Jones,2001)根据这样的原则建议学校处理学生的问题可以根据连续性服务程序的四个阶段去实施,参考表三.首先应利用普通班或校内的资源,解决学生的问题,随着问题的复杂与严重性,再逐渐增加社区资源,甚至是特教资源.在这系统性的处理程序,普通班教师是最重要的基层执行者,因此,琼斯夫妇认为教师在班级经营除了讲求技术之外,对学生问题的正确知识与正向积极性的态度,也很重要,如果教师一味视学生的问题行为为反抗权威或是威胁性的压力,教师处理学生的行为问题时,就容易直觉的采取压抑,而不会藉此反省这个问题对学生本身,教师本身或师生关系间所带来的意义.近年来,在融合教育的趋势下,强调学校与教师应该将学生行为问题视为一种教育专业的挑战,藉此去增进学校或班级处理学生问题的效能.
表四,处理学生问题的连续性服务
步骤
责任者
作法
资源
1
班级教师,学生及家庭
安置普通班
教师透过教学并使用最被接纳的班级处理方法
2
班级教师,学生,家庭及学校职员
安置普通班及转介学校资源
包括同事的支持与意见,学生转介至有系统的全校性学校处理系统
3
班级教师,学生,家庭,地方及学校人员,
安置普通班及地方资源配合
地方提供谘询资源如特殊教育,学校心理学家或行为专家,并寻求可能的社区资源
4
班级教师,学生,家庭,地方及学校行政人员
要求特殊教育鉴定与合法的安置
IEP决定合法及适当的安置,协调相关服务
Jones, V. F., & Jones, L. S.(2001). Comprehensive classroom management: creating communities of support and solving problems. 6 rd ed .. Needham Height, MA: Allyn & Bacon. p.6.
全校性的介入
情障学生的鉴定到安置的工作都需要配合全校性的积极介入计画,尤其和学校辅导的三级预防模式的实施,以及全校性的介入政策与实施.
三级预防
三级预防主要是以心理卫生的预防观点所规划的辅导工作.
初级预防
初级预防主要是防范问题的发生,其对象包括所有儿童,针对对所有的儿童,积极的采用一般认为有效的方法,包括有效的教学,细心的监控,清楚的解释,明确的期待,建立学生自我监控的行为,对好的表现提供回馈与增强等,并针对具有情障高危险指标的学生,除了上述有效策略外,因应其特质考虑教学或教材之调整,提供同侪协助,改变座位安排,移去发展好行为的阻障,而上述这些方法应全校全面性的实施.
次级预防
次级预防主要在阻止刚发生的问题行为,预防问题恶化,目的在早期发现早期矫治,其对象为具轻微症状者,期望积极预防工作以打破问题的恶性循环,使其不再发生或减缓,甚至能重新建立正向的循环,如同很多情障学生在早期都会先出现学业学习困难或人际适应困难等,因此如果能在困难刚发生时,趁早帮助他,其效果会远比已经出现长期的行为问题时的介入还要好.因此,次级预防的服务对象为特定的学生,这阶段的设计和执行者所需的专业知能较初级预防工作为多.
三级预防
三级预防针对出现严重适应困难的情绪障碍学生,相当于治疗的层级,主要在于避免问题产生并发症,过度复杂化,是或对个体或他人造成不良的影响.此阶段服务的人数最少,问题的严重程度也最大,一般而言这些严重与复杂的问题,不仅须有足够的专业辅导,而且也需其它相关专业与特殊教育共同合作(洪俪瑜,民83; Kauffman,民89).
上述鉴定流程中的情障学生之转介和转介前介入等工作,均可以融入辅导室的初级和次级预防的工作中,而对于严重的适应困难者,辅导室也可循特殊教育法之规定,在辅导无显着成效之时,转介到各县市鉴定安置辅导委员会的鉴定小组进行情绪障碍的鉴定与安置,辅导工作.
(二) 全校性的介入政策与实施
虽然严重情绪障碍学生均属于学校辅导之三级预防的学生,但就情障的成因与鉴定流程,全校性的预防工作均有助于情障教育的实施.而全校性介入政策主要是从预防的角度来处理学生的问题,而不强调单一,狭隘的方法或策略或是单独的处室之责任.过去学校可能将学生的行为问题视为导师,训导处,辅导室或家庭的责任,但由上述的成因得知学生情绪障碍问题起因常是多元的,且互动关系复杂,所以也非单一方面的力量就可以解决的,因此,唯有结合全校的力量,有系统的分工合作才能真正落实全校三级预防的辅导工作.
如何落实全校性的介入政策
全校建立清楚的政策与执行规定,以能有效的发现与帮助学生不当的行为.
教师应该随时评鉴所用的班级处理与教学的方法,并决定最被学生接纳且有效的方法.
教师均负责使用行为介入的策略,以协助学生改变行为.
教师需要来自同事的协助,以确定其努力是否有助于学习与行为困难的学生.
学校建立一份清楚且能有效沟通的全校性学生介入计画,以帮助教师能有效的发展学生的行为目标.
学校应由学校教职员共同发展特定的计画来协助正遭逢行为问题的学生,以求最佳成效.
在学生经过上述(1)到(6)的步骤,但仍持续出现行为问题时,应征求外界的谘询与支持.
学校教职员应主动协调社区的资源,以有效的满足学生的需求.
在(1)到(8)的步骤实施之后,仍无法有效处理学生问题时,应考虑转介特殊教育的鉴定.换言之,上述(1)到(8)的步骤也可以视为初级预防和次级预防工作的设计.
综合上述所言,在全校性的介入政策之下,学生的问题责任归属于全校而非少数人而已,全校建立一套明确,一致的行为处理策略,使学生明白学校与教师的期待,而透过教学,不断的练习,复习与回馈,使学生更能适时表现出适当的行为,且及早预防问题行为的发生或恶化,经由外在环境的协助后,让学生进一步学习自我管理以及解决问题,冲突的能力.而当全校性介入政策无法满足某些学生的需求时,依状况逐渐增加学校校内的资源,或校外社区的资源,甚至转介特教的资源,或整合其它相关专业的资源.
普通班教师能做什么
普通班教师教师是全校系介入的最前线的工作人员,尤其是导师,除了在上述四阶段的处理问题的流程中,班级教师的扮演重要角色之外,在三级预防工作中,普通班教师也是在初级与次级预防工作的主角,普通班教师如能采取积极的班级经营措施,将可以有效的预防一般学生的行为问题,也可以避免情绪障碍学生在普通班级内困难恶化.
创造班级内正向的人际互动关系:包括建立正向的师生关系与有效的师生沟通管道,让教师随时可以了解学生或表达关怀,学生也可以随时向教师反应需求或接受到教师的讯息.另外,也营造正向的同侪人际关系,同学间建立互助合作的关系,以及让每位同学在班级内均能交到朋友,尤其是一些交友不利的学生需要教师在班级内积极的营造友爱的气氛.
有效的班级经营:订定明确的教室上课常规与程序,以及班级作息的规则,随时评估班级经营的成效,让学生参与改善班级和个人行为的计画.情绪障碍的学生对于有效的班级经营的需求比一般学生还要高,他们对于无效的班级经营也很敏感,就如慢性疾病者对于正常的生活规律的需求一样,因此,一个情障学生在班级内所爆发的问题,反应出来的常是班级经营的问题多于学生本身的问题.
有效的教学提升学生学习动机:考虑学生的兴趣和需求,运用有效的教学策略教导重要的概念,以及随时评鉴并提供立即回馈,让学生有成就感,对于重要目标也应即时补救,不要让学生落后太多.另外妥善的组织学习环境和教材,以提升学生的学习成效,必要时也能因应学生的需求调整教学或作业要求,包括调整教材呈现的方式和内容,调整作业或评量方式和份量,或是采用小教师帮忙或采合作小组学习方式等,以保持学生学习的动机和效果.
积极采取减少不当行为的措施:对于学生的问题行为应分轻重缓急采取不同的因应措施,积极的教导学生学习处理问题的方法,利用教导代替不必要的处罚,必要时与校内资源讨论,共同进行问题行为分析与拟定改善行为的策略,例如表三所介绍的处理流程依据问题需求系统化采取不同措施.
积极的面对学生问题的挑战是关键的态度:上述的策略是否可行或有效常决定于教师对学生问题的看法,如果将学生问题视为孩子学习必经的历程,以及将帮助学生增进适应能力视为教师应尽的职责,如此一来,教师对于上述策略的采用会异于那些将学生问题视为不必要的麻烦之教师.因此,有效的策略是否有效,教师的态度也是重要的关键.
特殊教育的介入
当学生在普通班的介入无法满足该生的需求时,经过特殊教育的转介与鉴定后可以增加特殊教育的服务.特殊教育的服务除了上述的教育安置型态之外,特殊教师对于情障学生的服务也可以区分为直接和间接服务,本手册所附之彭于峰教师介绍该校特教组对于四个情绪障碍个案采取直接与间接服务的方式去达到预定的教育目标.
直接服务
主要是指特教教师针对情障学生,直接提供评量,教学和训练,其教育的重点可分为四部分,情绪障碍学生在这些课程的特殊需求之比重则须因应学生的学力,年龄,适应程度与适应功能之不同而有所差异,而随着学生障碍严重性的增加,课程的设计也更趋于结构性和技巧性的指导(洪俪瑜,民88; 蔡翠华,温诗丽,民84).
学科方面
情绪障碍学生虽无智力问题,但多数会有学业低成就问题,或是无法适应大团体学习的环境,因此学科方面的补救也是特殊教育的重点之一,除了帮助学生从学习当中获得成就感之外,也需建立学生适应所处环境或未来生活所需具备的基本能力,学科方面的特殊服务包括普通班课程的补救教学,替代性学科或实用性学科教学,或是基本学科能力或学习策略的训练.
心理与休闲辅导
因应情绪障碍学生的情绪或行为之表现异常,心理或休闲辅导方面的课程可以藉削弱反应的原理,来制止不适当的情绪或行为,并透过心理与休闲辅导帮助他们建立适当的生活习惯,个人的角色与职责和个人表达情绪的方式.因此,教师可利用生活与伦理,健康教育,辅导活动,团体活动,课外活动,体育课或公民课等相关课程,或是特殊教育内的社会适应或是社会技巧训练课程实施.
适应行为训练方面
因应情绪障碍学生的行为问题,社会适应行为的训练更是此类特殊教育的重点,适当行为的建立需要持续性的训练和环境整体的配合,可以参考学生个别化教育方案的目标拟定学生在行为方面的训练目标与方式.
职业陶冶与教育
情绪障碍学生可以藉由职业陶冶或职业教育的课程,培养工作的兴趣和工作的习惯外,也可以透过职业教育发挥工作治疗的效果,学生由工作中学习部分适应行为,如负责,合作,耐性,另也提供学生在学校中有具体的成就感,这些可能是学生难以由学业学习中获得的成就感.
间接服务
特教教师并一定要直接针对情障学生进行教学介入,为使学生顺利于普通学校进行学习,特教教师也可对普通班教师,普通班同侪,学校行政人员及家长等相关人员提供间接服务措施,如行为的观察与分析,谘询,特教知能的传递,和小义工的训练等.张蓓莉(民88)将特教教师提供给学校的支持分给普通教师,给普通学生和给学校行政人员等三方面.
普通班教师需要的支持服务
班上有情障学生时,普通班教师须了解的项目有:情障学生的特质及需求,如何调整课程与修正教学方式,有效的教学策略与行为处理策略,对学生的问题行为进行诊断,如何教导普通学生与情障学生相处,如何运用校内支持系统和社区相关资源等.其进行的方式有提供普通班教师在职训练和谘询二种方式,这种服务方式的优点是普通班教师经过在职训练或谘询后,能解决更多的学生问题,所以受益的学生人数最多,又可将特殊教育所产生的"标记"减到最低,并提升普通班教师解决问题行为的能力(张蓓莉,民88).
普通班学生需要的支持服务
在融合的过程中,同侪的支持与友谊也是主要成功的关键因素.一般而言,学生在学校主要的社会互动对象为教师与同侪,而很多情障学生在班级中常容易被同侪所排斥,因此帮助普通班同侪接纳情障学生也很重要,普通班学生须了解的项目有:障碍的特征和成因,情绪障碍对人的影响有哪些 ,如何帮助情绪障碍的学生 ,如何与情障同学交往和相处 .
学校行政人员需要的支持服务
学生的行为问题是属于全校性的,学校的每位教职员工都应积极参与并了解全校性介入的政策与计画,以能发挥全校的力量,早期发现,早期介入才能将学生的问题行为之负面影响减到最低.另外,学生在学校的学习也并非仅限于教室内的行为,举凡教务,训导,辅导与总务等相关事项,也是学生会涉及的部分,因此,特教教师也应适时提供行政人员有关情障学生的讯息,让行政人员知道如何回应或处理情障学生的特殊需求,必要时在相关措施上给予调整.此外,根据特殊教育法第十四条所定的「就读普通班身心障碍学生安置原则与辅导办法」,将对于身心障碍学生所就读普通班教师之遴选原则,身心障碍学生所就读普通班,该班人数酌减办法等提出建议,这些相关规定一般学校行政人员所需知道和执行的(张蓓莉,民87).
对情障学生的服务,过去较强调安置在特殊教育班级或学校,提供直接的服务,因此容易造成「不良标记」的问题,特殊教育的补救而容易因过度重视学生的失败与补救教学,未强调「预防」的重要性.因此,由预防的角度,结合普通班教师,同侪或行政人员的力量采取间接服务的方式,不但可避免标记,也可提升普通班教师和学校对学生问题的解决能力.
跨专业整合
情障学生及其家庭的需求,通常是超出学校教育所能提供的,因此相关专业服务的参与是必要的,因应提供特殊教育服务型态与方式的改变,国内特殊教育法第二十二条也明文规定「身心障碍教育之诊断与教学工作,应以专业团队合作进行为原则,集合卫生医疗,教育,社会福利,就业服务等专业,共同提供课业学习,生活,就业转衔等协助;身心障碍教育专业团队设置与实施办法,由中央主管教育行政机关订定之」,而前面所指之专业团队是由特教教师,普教教师,特教相关人员及教育行政人员等共同参与为原则,并得依学生之需要弹性调整之.另外,对于特教教师在执行个别化教育计画时,特教法施行细则第十八条也规定,应用专业团队合作的方式,针对身心障碍学生个别特性拟定特殊教育及相关服务计画,故参与拟定个别化教育计画的人员,除了一般学校行政人员,教师,家长之外,还包括相关专业人员,相关专业人员依据「特殊教育相关专业人员及助理人员遴用办法」主要包括五类,医师,物理治疗师,职能治疗师,和语言治疗师等治疗人员,社会工作师,临床心理,职业辅导,定向行动专业人员,和其它相关专业人员.与情绪障碍有关的专业主要包括如下:
(一)专业服务项目
心理卫生服务
心理卫生所服务的对象从最轻微的不适应行为到最严重心理失常者,同时具有预防与矫治的功能,主要机构设在各地区的心理卫生中心,精神科医院或医院的精神科,心理卫生工作的专业人员包括有精神科医师,临床或谘商心理师,职能治疗师,社会工作师等.服务的内容为(1)非住宿式的服务,主要包括行为的评估,门诊治疗,以家庭为主的服务,日间留院,与紧急处理等方式;(2)住宿式的服务,主要包括治疗性的养护照顾,治疗性的团体照顾,治疗性的营队,独立生活训练,住宿式治疗,危机住宿服务与住院治疗等.
家庭福利服务
一般而言,情障学生常有家庭功能或结构不良的问题,因此需要家庭福利的介入与服务,而提供服务者则为社会福利机构的社工人员.服务的内容为(1)支持性的保护服务;(2)支持性的经济协助与家庭协助服务;(3)替代服务的庇护,养护与认养等.
少年保护及矫治服务
我国少年法对触法青少年偏差行为的处置方式,依其行为轻重和少年之品行,性格,经历等情状,处置方式计有训诫,假日生活辅导,保护管束,感化教育,禁戒治疗及徒刑等.提供服务的机关则包括少年辅导委员会,少年警察队,少年观护所,少年辅育院,少年监狱及中途之家等,实施人员有犯罪矫治人员或少年观护人员.
健康服务
基于遗传,脑伤,生理疾病,营养不良等生物因素是造成情绪障碍的因素,因此医护人员应以预防的角度提供健康教育与公共卫生的服务,提供高危险群的筛选和评估,或进行直接的治疗,如初步治疗,急性治疗与长期治疗等,另外,慢性疾病患者的心理支持和情障学生服药的副作用的问题,也是必要的健康服务.
职业服务
就业工作可以帮助情绪障碍学生拥有进入社会独立生活的技能,也可透过工作达到复健的效果,情障学生可以透过职业辅导或训练机构等资源达到就业的目标.各县市劳工主管机关提供的服务可包括就业前的生涯教育规划,职业评估与就业生存技能训练;就业阶段的职业技能训练,工作经验,寻找就业机会与其它就业课程的训练等.
休闲服务
情绪障碍学生可能由于缺乏休闲技能,而无法参与同学,学校或社区的活动,故休闲活动不仅可以培养学生的人际关系,更可促进学生对社区或团体生活的参与.因此很多社区的少辅会或社会工作人员会与学校及社区合作,在社区成立社团,或是规画青年人的育乐活动,放学后安亲活动或特殊休闲活动等,这些是都可以帮助情障学生透过休闲活动建立健康的生活习惯,并期改善情绪障碍学生的适应.
专业团队的运作方式
多专业整合模式
多专业整合模式(multidisciplinary team model)乃由各领域专业人员分别对学生评估和提供服务,虽有小组之名,但仍各作各的,同时提供身心障碍儿童各种服务,专业间少有关连或互动,整合层次最低,目前国内部份的整合专业服务方式仍采此模式.这种模式下,家长不仅要辛苦奔波各地,自己还需要面对各相关专业人员的不同之指示自行融会贯通.
专业间整合模式
专业间整合模式(interdisciplinary team model)是由小组专业人员分享各自评鉴的结果和发展的计画,但仍与多专业整合模式一样,学生需要由教育计画中抽离到特定的场所接受专业服务.其限制包括各专业成员间对其它专业的不了解而产生沟通上的问题,及各专业成员各行其事,可能发生彼此的评估结果有落差.
贯专业整合模式
贯专业整合模式(transdisciplinary team model)乃以学生的主障碍为主,副障碍为辅的整合模式,先找出特殊学生最迫切需要服务的专业人员为负责人,由此负责人依据学生其它副障碍的特殊需求,寻求各方专业人员共同参与提供学生所需的服务.此一模式主要在校内执行,特教教师常是负责提供直接服务的人员,而其它相关专业人员则负责提供特教教师谘询或支持.此种服务模式,互动层次最高,服务完全统整,最适合身心障碍学生,但在执行上需要各专业高度的配合,困难度也最高.
各相关专业的合作除了上述三种整合的模式之外,在服务的设计上,美国学者也建议对情绪障碍学生的专业服务整合应该采包裹式的服务去设计(Kerr & Nelson,1989).除了整合各专业之外,在教育计画中应该以学生为主将所有所需之专业服务包裹式的一并提供.
(三)包裹式的服务
异于过去专业整合的服务也常以专业服务机构为思考的主要核心,包裹式的服务整合不同专业服务,强调以学生需求为主的整合.所谓包裹式的服务,主要是学生的个别化计画中将所需的专业整合视为一个包裹提供给学生,相关专业的服务以学生的需求为主,主要以学生及其所处的环境为中心,学校与社区共同提供各种所需的服务(Kerr & Nelson,1989),学生不必要为了某些服务必须要移到特定的教育环境,或是疲于奔命的到各地专业服务机构去接受服务,目前各县市成立特教资源中心,试图整合专业服务于资源中心就是一例,有的县市甚至可以由学校提出申请,专业团队到学校来提供服务.
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