目前国内孤独症自闭症康复机构常用方法比较

　　前言：

　　如今，在国内孤独症康复机构中使用的方法主要有下列方法：实用行为分析（ABA)、结构化教学(TEACCH)、图片交换交流系统(PECS)、关系发展干预(RDI)、感觉统合疗法(SIT)、听力统合治疗(AIT)、生物疗法(BT)、其他 方法。

　　其实，以上这些方法有些是普遍使用的，如ABA、SIT、BT；有些则只有少数的机构可以做，如AIT；而有些似乎还处于摸索阶段，如PECS、RDI，并没有广泛使用。

　　下面就简要介绍一下这些方法。

　　一、常用方法简介

　　（一）、基于技能的治疗

　　1、实用 行为分析（Applied behavior analysis, ABA)

　　本方法无疑是国内广大家长熟知和被普遍使用的方法，尤其是在一些民办教育和训练机构中，更是首选此方法。

　　在笔者95年刚刚入行的时候，也许那时候国内在教育和训练方法上还处于摸索的阶段，更多地是说：“行为矫正”或者“行为治疗”。笔者特意找过资料，发现在专业的著作中，两者也还是有区别的，但是显然没有人去在意的。但是不知道什么时候“ABA”成了一个时髦的词儿，我不能确切地说出时间，但是我认为那是在2000年左右的时候。

　　其实，"什么是ABA?" 恐怕是一个没有人能够准确定义的术语。下面是笔者至一个网站上下载的资料（翻译稿）：

　　☼  什么是ABA？    

　　实用行为分析（Applied Behavioral Analysis，ABA）也被广泛地称作密集行为干预（Intensive Behavioral Intervention）。但是这两个术语之间确实存在差异，多数的父母和相关的人们用它们指针对某一个人，通常是一个儿童学习的方案，它大量地使用来自于操作性条件反射（Operant Conditioning），也叫做行为矫正（Behavior Modification）的原则。这个领域的基础来自于斯金纳（B.F. Skinner）的理论。1980年由Ivar Lovaas所做的著名实验表明ABA的原则可以被用于治疗孤独症的儿童，它的教学是以行为为基础的强化方案。这项研究表明孤独症儿童在接受这种类型的教学方案的时候，他们会取得戏剧性的进步。

　　在ABA课程中通常使用许多技术。当今，在用于孤独症儿童的ABA课程中，回合式教学（Discrete Trial Teaching ，DTT）是一项基础的（但不是唯一的）教学方法。这项技术被用来使孩子最大可能地学习，也被用来发展绝大多数的技能，包括认知 （cognitive）, 社会行为 （social, behavioral）,精细运动（fine motor）,游戏（ play）, 社会和自理技能（social and self help skills）。DTT即把技能分解成小的亚技能（sub-skills），然后密集地教每一个亚技能，每次只教一个。它采取重复地练习，使用辅助和逐渐地撤除辅助，确保孩子成功。DTT也使用强化物帮助塑造和维持正面的行为和技能。

　　（英文原稿：Applied Behavioral Analysis is also popularly referred to as Intensive Behavioral Intervention.  There are actually differences between the two terms, but most parents and lay people use them in reference to an intense program of study for a person, usually a child, which utilizes principles from the field of Operant Conditioning ("aka Behavior Modification").  This field has its roots in the theories of B.F. Skinner.  The popularly cited study by Ivar Lovaas in the 1980's showed that the principles of ABA could be applied in an intense program of behaviorally based instruction to treat children with Autism.  The study showed that children with Autism could make dramatic progress when receiving a program of instruction of this type.

　　Many techniques are often used in an ABA program, Discrete Trial Teaching (DTT) is one of the primary (but not the only) instructional methods used in ABA programs for children with Autism today.  This technique is used to maximize learning and can be used to develop most skills including, cognitive, social, behavioral, fine motor, play, social and self help skills.  DTT involves breaking down skills into small sub-skills and teaching each sub-skill, intensely, one at a time.  It involves repeated practices with prompting and fading of prompts to insure the child’s success.　DTT also uses reinforcement to help shape and maintain positive behaviors and skills.）

　　笔者以为上面的定义是一个比较好的描述，它指出ABA的基础为“操作性条件反射”，也指出其核心技术为：回合式教学（ＤＴＴ），而ＤＴＴ的基本操作是：分解任务、小步骤训练、密集强化。

　　笔者一直以来有个想法：如果把各种训练方法比作软件的话，那么ＡＢＡ就是操作系统，比如Windows、Lunix；其他的各种方法则是其他各个类别的软件，也就是这些方法一定要在ＡＢＡ这个操作系统中才能运行。比如ＴＥＡＣＣＨ的始创者Schopler教授就曾经对星星雨教育研究所所长田惠平说过：“结构化教学要使用ABA的方法完成”。依笔者这么多年的经验与体会，其他方法也概莫能外。 因此笔者把ABA的概念范围缩小，并认为ABA是更加适合教正性的东西，也可以说是直接提高学业能力的方法。

　　但是，从教育与训练实践中，每一个长期面对孤独症儿童的工作者都将面临他们似乎无穷无尽的行为问题 ，家长们更是关注这些问题，他们更经常问某某问题该怎么解决？那么这方面的问题，笔者以为要应用到“行为矫正”的理论与技术。

　　在国内，虽说许多机构都自称使用ABA，但是我可以肯定地说只是用了它的精神，而没有用了它的实质。在Lovaas教授看来，早期密集强化行为训练（干预）一个很重要的因素是每周的训练时间为35——42个小时（具体可参阅本期的《实用回合式教学讲义》一文；想必这种时间上的要求 ，一般的机构和家庭都难以达到。

　　2、结构化教学(TEACCH)  

　　在国内还是有一些机构宣称自己使用“结构化教学”方法。笔者没有机会到这样的机构实地考察，但是笔者却和去过这些机构的家长详细交谈过。 并且可以从网上查到这些机构实际教学的情况。 

　　从这些机构的上课模式来看，他们不可能严格执行这个方法。结构化教学讲究两个基本的策略：环境结构化和常规。前者要求上课环境条理化和组织化，也就是说要固定；后者要求孩子按照一定的时间顺序进行活动。而从孤独症儿童的特点来说，一个老师对一个孩子才能够实现上面两个要求。现在在任何机构里都无法做到。

　　我想这样的话，只能说一些机构借用了结构化教学的精神，在教学的过程中使用了一些视觉提示（线索）而已。

　　相关资料

　　3、图片交换交流系统(PECS)

　　按说，我一入行就知道有这种方法，可以也只是一了解而已。虽然后来也查找了一些资料，但是也没有找到系统介绍的著作。直到2004年，从一位法国家长那里得到一本英文版的专著：The Picture Exchange Communication System Training Manual (Second Edition)，该书详细地介绍了PECS的理论基础和操作过程。并且得到一份他给自己孩子实施PECS的详细方案和记录。

　　本来有计划把这本书翻译成中文，也着手翻译了一阵子，但是没有坚持下来。

　　以往我只是建议一些父母做此种方法，我认为他们的孩子比较适合此方法。不过，没有家长能够坚持做下来，甚至有的根本就没有开始。我一直想不明白，为什么不去做呢？

　　最近，我给一个孩子按照PECS的体系做训练，才发现要用这种方法，也不是一件容易的事情：

　　首先，观念上难以接受

　　按照PECS的理论与实践，在初期基本上放弃要求孩子使用口语，绝大多数的家长难以接受这一点，因为他们一直希望孩子能够使用口语进行交流，而接受PECS，他们担心本来孩子就不愿意用语言，现在不要求孩子说，那么孩子不是越来越不愿意说？

　　其次，准备教具和材料需要大量时间和费用

　　PECS所使用的图片都需要特别制作，主要工作包括：收集或制作相关图片；打印（最好为彩色打印）；第一次裁剪；塑封；第二次裁剪；贴子母胶带；排序。每一道工序都需要时间。

　　此外，彩印的费用也是不小的开支，尤其是随着训练的深入，图片使用越来越多时。

　　再次，操作本身也需要很大的耐心

　　由于孤独症儿童本身的特点——缺乏主动交往的意识，让他们主动使用图片进行交往需要一个比较长的过程。孩子可能很快学会交换，但是却不能在有要求时就想到使用图片，首先还是使用旧有的非语言的手段，如直接拿或抢。  

　　最后，泛化也是一种困难的事情

　　由于孤独症儿童本身刻板、固执的特点，以及抽象思维能力的缺陷，导致他们不能很好地把已经掌握的知识和技能用于其它相同或相似的情况中，PECS也不例外。

　　4、关系发展干预(RDI)

　　国内开始有关RDI的讨论最早似乎见于以琳网上发表的相关帖子，具体可见：

　　在04年时，一位家长送我网上查找的一些关于RDI效果的资料，以及一本英文原版的书：Autism Aspergers： Solving the Relationship Puzzle,这本书还有另外一个副标题：A New Developmental Program That Opens The Door To Lifelong Social & Emotional Growth。它的作者是Steven E. Gutstein, Ph.D.,他花了10年的时间总结出这套理论与方法。

　　不过，那时候 我也只是 大概地了解了它的基本原理和实用效果而已，并没有深入的研究。直到2005年的时候，在网上查找资料的时候，发现西南有一家机构在使用这种方法。

　　笔者在2006年时在我所在的机构开始给周六上个训的孩子尝试使用RDI。这时候，笔者才真正学习了RDI，也查找了大量的资料，同时得到台湾版的上述两本书。通过学习，笔者以为RDI的方法对于孤独症、Asperger综合征儿童的人际关系训练绝对是一个好方法。

　　（二）、以生理学为导向的干预

　　5、感觉统合疗法(SIT)    

　　感觉统合由美国和加拿大的体能治疗专家发展起来，它已经成为发育障碍的许多领域中流行的治疗方法。并且有确切结果的报告。Debola·Cuthe已经发展一套特殊化的程序，用于在班级里的孤独症患者。

　　由于本方法的关注重点是感觉刺激，有人可能希望这个方法会很好地适用于本书中列举的护理方法。要知道可能有差异，尤其在治疗者的看法上。对于一些人，感觉统合可能基于这样的理论：孤独症患者的感觉反应系统的功能失调。这样治疗的重点是调和反应，而不是给这些人机会学习控制他们自己的能力。理论也可能把精力集中到产生正常行为的方面，可能比起获得的好处，有更大的伤害。正如在“视觉”一章中所叙述的。消除某一种特定的行为或反应明显不可靠的，除非仔细地考虑这个行为为什么和怎么样发生的。例如直接地注意眼前的任务对于想要正确反应的老师和护理者可能是更愿意接受。另外一方面，如果视觉模糊不清，任务是这样困难的，人将会迷惑为什么做“正常人”是这样重要的。

　　如果一个人把和他一起工作的孤独症患者的实际感情和经历考虑进去，那么感觉统合对所有的护理方法可以说是一个极好的补充。一个人必须意识大给予过度的刺激是这个方法的一部分。可能引起孤独症患者“关闭”感觉的程度。这样在治疗之后的一段时间感情是比较好的。另外一方面过度给予刺激可能使孤独症患者受到较高水平的刺激，这将导致孤独症患者增加焦虑和不安。他们为了保护他们自己，他们必须重新更进一步地退缩到他们自己的世界里。

　　一切的一切，我确信感觉统合很值得研究。这个治疗方法的许多技巧可以很容易地应用到其他的治疗方案。这种治疗方案把环境和过度刺激考虑进去。其他方法可能给孤独症患者提供一个降低身体某部位敏感性的机会。这样当使用这些身体部位时，不会再产生痛苦。一个例子就是指尖敏感性降低了，这样就能拿铅笔、拉拉练和使用餐具。

　　6、听力统合训练(AIT) 

　　这些方法由Dr.Guy Berard和Dr.Alfred Tomatis发明的，基于这样的理论：某些人对一般的声音频率过于敏感（hypersensitivity) ,这样使得某些常见的声音听起来疼痛。 

　　我相信任何人必须看到某一个方法的来源和我们所照看护理的人的感受能力，这样才能够理解为什么和什么时候这个方法起作用。听力训练被发展起来为的是纠正耳朵的损害。具有超常敏感听力的人可能在他们的成长过程中受到了损害。这样人们就可以断定那些具有最大听力困难水平的人们接受这个方法的治疗将会产生最大的作用；那些在触觉和视觉敏感领域遭受严重损害的孤独症患者接受这个方法治疗只有较小的效果，或者根本就没有效果。

　　正如我们前面提到的，当某一个人对某一个情况非常强烈地作出反应时就发生了敏感，这将导致这个人对将来与这个情况相似的刺激做出较高水平反应的结果。对声音的超长敏感的事实可能将直接导致孤独症患者始终处于敏感的状态。如果他们处于引起精神创伤的声音中，听力训练可能允许他们回转到正常听力状态的具体方法。他们的听力仍旧是强烈的，但是对此所做出的反应将不再象原来那样强烈。

　　听力训练可能对某些孤独症患者是有益的，尤其是对那些对声音有问题的人们，我愿意建议父母应该详细地阅读这个理论的材料。父母对只有一点点提高或者没有提高和要支付非常高的治疗费用要有所准备。要弄清楚在这个领域里的特殊治疗专家在哪里和接受过怎样的培训，以及确定他们使用哪一种方式。

　　另外一个与听力训练有联系的治疗方法是被称做“Tomatis”方法，它也是应用声音的频率修复耳朵的损害。Tomatis方法基于这样的想法：孤独症儿童的母亲在怀孕期间没有与这个孩子进行交流，于是这个孩子必须通过聆听一个人在出生之前应该听到的声音重新体验母子交流的经历。联系到过去的冷漠态度的父母引起孤独症的观点，这种治疗方法是非常令人怀疑的。Tomatis治疗比Bernard的治疗要花费更长的时间，治疗费用也要高一些。和听力训练一样，也有成功和失败的报告。

　　7、生物疗法(BT)

　　维生素和矿物质

　　应用维生素和矿物质治疗孤独症患者的一种治疗方法的主要运动来至于加利福尼亚圣地亚哥儿童调查研究所，由伯纳德·理姆兰德发展起来的。但是在这个领域里的调查已经在全世界展开了，并且显示了明确的结果。

　　维生素和矿物质疗法主要的根据是给予孤独症患者供给维生素B6和镁（矿物质）。维生素B6对我们身体实现正常化的新陈代谢是重要的。在新陈代谢中这种改变的结果是使脑电波和尿正常化，以及欣慰 （兴奋）有所改善。在身体里利用维生素B6需要镁。因此，在这种类型的治疗计划中要求联合供给这两种物质。

　　理姆兰德医生设计的镁——维生素方案比只用维生素B6或镁治疗更加有效果。他建议生产一种产品包括多种的维生素和矿物质，并且推荐每茶匙含有维生素B6500毫克和镁250毫克的数量。他建议父母努力供给这种产品达90天。如果到那时没有取得改善，得出这个孩子不需要维生素B6的结论是稳妥的。

　　具体情况，参阅本期的“译丛：孤独症及相关障碍大剂量维生素B6和镁治疗标准回信”。    

　　营养

　　针对于孤独症患者的饮食治疗也可能是根据给孤独症儿童设计的饮食，包括除去所有的糖，事物染料，牛奶制品或者已被注意到引起某个特别的孤独症患者过敏的物质。我们所能发现的，只有少数几个科学的研究把注意力集中到饮食和他们对孤独症患者行为的影响。其他的饮食是根据被试者的问题或一个人的霉菌感染，这些人要从饮食中除去所有的酵母制品和糖。一种抗真菌药物作为这个程序的一部分已给孤独症患者服用。再一个，进步是根据有趣的遗闻逸事来的资料，而不是真实的科学研究。

　　然而，根据全部除去奶类、面类的饮食已经被制定出来，已经报告了孤独症患者的情况明显的改善。这些饮食是据在试验者24小时尿样的异常形式而制定的。这些形式暗示   蛋白质（来至于小麦，燕麦草和黑麦）和酪蛋白在牛奶制品中被发现破坏不充分。人们相信不充分破坏的一个直接结果是增加身体里某一特定肽的水平。这些肽将直接地影响大脑的化学，和通过阻碍其他肽的破坏。

　　在挪威，15个孤独症儿童已经食用没有麸质和酪蛋白的饮食大几年。所有的孩子在第一年都发生了变化，变得比较容易相处，较少反抗学习，逐渐延长注意的时间。恐惧的程度、怪异的动作例如拍手减少了。在感觉反应上也发生了变化，例如一位年轻的妇女非常高兴，因为在受伤时，她能够让人给她绑上绷带，而过去她不能忍受皮肤上有绷带的感觉。过了4年，报告说他们的进步仍旧在继续，尤其是在认知能力和语言方面，以及理解和应用获得的信息的能力方面。

　　研究者没有声称饮食能够治愈孤独症，而是允许孤独症儿童变得更加能够注意和接受新的信息的手段，这样他们有能力应用他们正在受到的教育。我相信这个领域的工作是极其重要的，因为它直接地针对在孤独症患者的脑中发现的生化组成上的差异。这些差异可能很好地解释了孤独症患者的过度敏感和产生处理过度敏感的新方法。

　　8、其他    

　　中医（中药、针灸、推拿按摩）

　　我相信自从发现有孤独症的孩子以来，就有家长求助于中国传统医学——中医。我到上海以后，已经遇到两位家长专门从美国回来，目的只有一个采用中医治疗——针灸。而最近这几年来，由于一家中医治疗机构的宣传，采用中医治疗的孩子越来越多了。

　　有许多家长询问我中医治疗的效果问题。我觉得这是一个颇难以回答的问题：

　　首先，我没有专门研究过中医治疗孤独症的文献资料，而且现在所能看到的只是某些机构自己的报道，当然不可能说没有效果，不但要说有效果，而且要说效果显著，否则还会有哪位家长去做呢？这里面就是经济利益驱使的结果，也有家长的心理在作怪。

　　从笔者个人而言，对于孤独症儿童来说，任何机构或个人都不能说“效果好”、“效果良好”，言下之意就是自己比比别人教的更好。笔者以为应该就每个孩子的个体情况来谈进步，而不能以群体概之。大家都知道孤独症儿童千差万别，个体差异非常巨大，而且会有其它类型的儿童“混”进来，因此取得的进步也不会一样。当然，笔者并不否认每个专业“教”者的水平不一样，取得的进步也会不一样。但我更相信孩子的本身素质更加能决定通过治疗能够取得什么的效果。

　　其次，笔者不止一次提到过，现在的治疗是“寻症治疗”，而中医恰讲究“辩症施治”，从这一点上，中医一定可以在某些方面有助于孤独症的治疗。但具体在哪些方面，就要中医工作者认真地努力了，并且要有良知地对待自己的研究成果。